Udzielam poparcia wnioskowi o poddanie pod referendum

Transkrypt

Udzielam poparcia wnioskowi o poddanie pod referendum
Udzielam poparcia wnioskowi o poddanie pod referendum ogólnokrajowe sprawy całkowitego zakazu sprzedaży polskiej
ziemi rolnej i polskich lasów cudzoziemcom zawierającemu następujące pytanie:
Czy jesteś za wprowadzeniem całkowitego zakazu sprzedaży polskiej ziemi rolnej i polskich lasów cudzoziemcom?
Lp.
Imię (imiona) i nazwisko
Adres zamieszkania
(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy)
Nr ewidencji PESEL
Własnoręczny podpis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Podpisanie listy jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na przechowywanie i przetwarzanie danych osobowych zgodnie z obowiązującymi przepisami o ochronie danych osobowych: DzU Nr 133 poz. 883.
Podpisy należy przekazywać listem poleconym na adres: Marcin Dybowski, Stowarzyszenie RKW, 05-806 Komorów, Klonowa 10a
Koordynacja www.stowarzyszenierkw.org tel. 509 458 438

Podobne dokumenty