Proszę o sporządzenie wyciągu/odpisu/kopii* dokumentacji
Transkrypt
Proszę o sporządzenie wyciągu/odpisu/kopii* dokumentacji
FORMULARZ F-IN-4.2.4-02/01 Wniosek o sporządzenie wyciągu / odpisu / kopii dokumentacji medycznej Wydanie II z dnia 31.10.2011 r. Strona: 1 z 1 Proszę o sporządzenie wyciągu / odpisu / kopii* dokumentacji medycznej w zakresie: ............................................................................................., z pobytu w Specjalistycznym Szpitalu nazwa dokumentu im. dra Alfreda Sokołowskiego w Wałbrzychu w okresie: od ………....…… do ……….…………… w ……………………………………………………………………………………………………………… nazwa oddziału Dane wnioskodawcy: **Dane osoby, której dokumentacja dotyczy: ………………………………………….............. …………………………………………………………….. imię i nazwisko / instytucja imię i nazwisko …………………………………………………… …………………………………………………………….. adres (zamieszkania/zameldowania) adres (zamieszkania/zameldowania) …………………………………………………… …………………………………………………………….. …………………………………………………… …………………………………………………………….. Nr i seria dowodu osobistego / Regon Pesel …………………………………………………………. data ………………………………………………..………….. ……………………….…………………………. ……………………………………………..…………… podpis podpis data Powyższe dane osobowe potwierdzam: ................................................... podpis pracownika archiwum ................ data Osoba odbierająca wyciąg/odpis/kopię* (właściwe zakreślić): 1. pacjent, 2. osoba upoważniona, 3. przedstawiciel ustawowy (rodzic), 4. opiekun prawny, 5. instytucja/podmiot leczniczy Potwierdzam odbiór wyciągu/odpisu/kopii* dokumentacji medycznej: ............................................................... Podpis pacjenta lub innej osoby uprawnionej Potwierdzam wypożyczenie zdjęć RTG ..................................................................................... Podpis pacjenta lub innej osoby uprawnionej * niepotrzebne skreślić ** wypełnia się w przypadku, gdy dokumentacja medyczna dotyczy innej osoby niż wnioskodawca Wszelkie prawa do niniejszego dokumentu i zawartej w nim treści są zastrzeżone. Powielanie oraz udostępnianie osobom nieupoważnionym bez pisemnego zezwolenia Dyrektora lub Pełnomocnika Dyrektora ds. Zarządzania Jakością jest zabronione.