Warsztaty taneczne – TANIEC MOJE ŻYCIE

Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich:
Europa inwestująca w obszary wiejskie.
Załącznik nr 2A do SIWZ
Nr sprawy OA – ZP.2710.1.14
………………………...............
Pieczęć nagłówkowa
Data………………………
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY SPEŁNIAJĄCEGO WARUNKI O UDZIELENIE
ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO NA PODSTAWIE
ART. 22 UST.1 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH¹
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia składam oświadczenie,
że spełniam warunki dotyczące:
pkt 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli
przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;
pkt 2) posiadania wiedzy i doświadczenia;
pkt 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi
do wykonania zamówienia;
pkt 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej.
…………….…………………………………
Podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych
do występowania w imieniu Wykonawcy
_____________________________________________________________________
¹ Ustawa z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych ( Dz.U.13.907 z późn. zm.).
Realizacja zadania w ramach projektu „Budowa Domu Ludowego w Mścicach”, projekt dofinansowany ze środków Programu Rozwoju
Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013 w ramach działania 413 „Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju” w zakresie operacji odpowiadających
warunkom przyznania pomocy w ramach działania „Odnowa i rozwój wsi”
1
Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich:
Europa inwestująca w obszary wiejskie.
Załącznik nr 2B do SIWZ
Nr sprawy OA – ZP.2710.1.14
.………………………………
Pieczęć nagłówkowa
Data…………………..……
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA
Z POSTĘPOWANIA NA PODSTAWIE ART. 24 UST.1 USTAWY
PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH1
Przystępując do udziału w postępowaniu
o udzielenie zamówienia składam
oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w okolicznościach, o
których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku (Dz.U.13.907 z
późn. zm.).
..............…………………………………………
Podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych
do występowania w imieniu Wykonawcy
_____________________________________________________________________
¹ Ustawa z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych ( Dz.U.13.907 z późn. zm.).
Realizacja zadania w ramach projektu „Budowa Domu Ludowego w Mścicach”, projekt dofinansowany ze środków Programu Rozwoju
Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013 w ramach działania 413 „Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju” w zakresie operacji odpowiadających
warunkom przyznania pomocy w ramach działania „Odnowa i rozwój wsi”
2
Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich:
Europa inwestująca w obszary wiejskie.
Załącznik nr 2C do SIWZ
Nr sprawy OA – ZP.2710.1.14
………………………...............
Pieczęć nagłówkowa
Data……………………….
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY NALEŻĄCEGO DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego
składam oświadczenie, że należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16
lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn.
zm).
Tym samym zgodnie z postanowieniami art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia
2004 roku (Dz.U.13.907 z późn. zm.) w załączeniu przedkładam listę podmiotów
należących do tej samej grupy kapitałowej.
……………………………………………
Podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych
do występowania w imieniu Wykonawcy
_____________________________________________________________________
¹ Ustawa z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych ( Dz.U.13.907 z późn. zm.).
Realizacja zadania w ramach projektu „Budowa Domu Ludowego w Mścicach”, projekt dofinansowany ze środków Programu Rozwoju
Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013 w ramach działania 413 „Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju” w zakresie operacji odpowiadających
warunkom przyznania pomocy w ramach działania „Odnowa i rozwój wsi”
3
Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich:
Europa inwestująca w obszary wiejskie.
Załącznik nr 6 do SIWZ
Nr sprawy OA – ZP.2710.1.14
………………………...............
Pieczęć nagłówkowa
Data ………………………..
WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
Wykaz robót budowlanych wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia
działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania oraz z załączeniem dowodów
dotyczących najważniejszych robót, określających, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały
wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.
Zgodnie z § 1 ust. 4 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2013r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać
Zamawiający od Wykonawców, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz.U.13.0.231) Zamawiający określa roboty budowlane,
których dotyczy obowiązek wskazania przez Wykonawcę w wykazie lub złożenia poświadczeń, tj. roboty budowlane polegające na budowie
od podstaw budynku o kubaturze min. 2000 m3 o wartości min. 700.000,00 PLN brutto każda.
Zamawiający nie wymaga wskazania w wykazie informacji o robotach budowlanych niewykonanych lub wykonanych nienależycie, w celu
zweryfikowania rzetelności, kwalifikacji, efektywności i doświadczenia Wykonawcy.
Zamawiający pod pojęciem najważniejszej roboty rozumie wykonanie robót budowlanych polegających na budowie od podstaw
budynku o kubaturze min. 2000 m3.
Realizacja zadania w ramach projektu „Budowa Domu Ludowego w Mścicach”, projekt dofinansowany ze środków Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013 w ramach działania 413 „Wdrażanie
lokalnych strategii rozwoju” w zakresie operacji odpowiadających warunkom przyznania pomocy w ramach działania „Odnowa i rozwój wsi”
4
Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich:
Europa inwestująca w obszary wiejskie.
Wykonawca jest zobowiązany udokumentować:
wykonanie minimum dwóch robót budowlanych polegających na budowie od podstaw budynku o kubaturze min. 2000 m3 o wartości min.
700.000,00 PLN brutto każda z robót.
Lp.
Rodzaj robót budowlanych wykonanych
samodzielnie lub przez podmioty udostępniające
doświadczenie
Informacje
dotyczące wykonanych
najważniejszych robót
1
2
3
Rodzaj roboty:
Zakres robót:
………….………….……………………………..….…..……
………………………………………………
Wartość brutto
wykonanej roboty
[PLN]
Data wykonania
roboty
„od dnia – do
dnia”
Miejsce wykonania
roboty
4
5
6
………………….
……………………
………………….
……………….…
………………………………………….………….…………
………………………………………………
Kubatura budynku:
………………………………………………
Realizacja zadania w ramach projektu „Budowa Domu Ludowego w Mścicach”, projekt dofinansowany ze środków Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013 w ramach działania 413 „Wdrażanie
lokalnych strategii rozwoju” w zakresie operacji odpowiadających warunkom przyznania pomocy w ramach działania „Odnowa i rozwój wsi”
5
Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich:
Europa inwestująca w obszary wiejskie.
Rodzaj roboty:
Zakres robót:
………….………….……………………………..….…..……
………………………………………………
………………….
……………………
………………….
……………….…
………………………………………….………….…………
………………………………………………
Kubatura budynku:
………………………………………………
Do wykazu robót należy dołączyć dowody dotyczące wykonania najważniejszych robót wskazanych przez Zamawiającego, określających,
czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i
prawidłowo ukończone .
W przypadku, gdy wykonane przez Wykonawcę roboty budowlane stanowią część robót o szerszym zakresie, Wykonawca zobowiązany jest
wyodrębnić rodzajowo i kwotowo roboty, które są wymagane w celu spełnienia warunku stawianego przez Zamawiającego.
………………………………………………………
Podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych
do występowania w imieniu Wykonawcy
Realizacja zadania w ramach projektu „Budowa Domu Ludowego w Mścicach”, projekt dofinansowany ze środków Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013 w ramach działania 413 „Wdrażanie
lokalnych strategii rozwoju” w zakresie operacji odpowiadających warunkom przyznania pomocy w ramach działania „Odnowa i rozwój wsi”
6
Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich:
Europa inwestująca w obszary wiejskie.
Załącznik nr 7 do SIWZ
Nr sprawy OA – ZP.2710.1.14
……………………………….
Pieczęć nagłówkowa
Data ………………………..
WYKAZ OSÓB
Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia wraz z informacjami na temat zakresu wykonywanych przez nie
czynności, oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami.
Imię i nazwisko
Kwalifikacje/ uprawnienia
zawodowe
wraz z podaniem specjalności
wynikającej z uprawnienia
budowlanego (w tym nr
uprawnienia) lub innego dokumentu
określającego zakres podanych
kwalifikacji/uprawnień zawodowych
Nazwa i zakres specjalności:
……………..……..
.……………………………………..
Nr uprawnień:
……………..……...
…………….……….…………………
Data wydania:
……………………………………….
Zakres wykonywanych czynności, doświadczenie i wykształcenie

KIEROWNIK BUDOWY
posiada
uprawnienia
budowlane
do
kierowania
robotami
w specjalności konstrukcyjno-budowlanej bez ograniczeń lub
odpowiadające im uprawnienia budowlane, które zostały wydane
na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów do pełnienia
samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie
…………………………………………………………………………………….
Informacja
o podstawie do
dysponowania
wskazaną osobą*
dysponuję*
podstawa dysponowania
osobą:
- umowa o pracę*
- umowa zlecenie*
- inne (podać jakie):
…….……
będę dysponował*
- zobowiązanie innego
podmiotu
Realizacja zadania w ramach projektu „Budowa Domu Ludowego w Mścicach”, projekt dofinansowany ze środków Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013 w ramach działania 413 „Wdrażanie
lokalnych strategii rozwoju” w zakresie operacji odpowiadających warunkom przyznania pomocy w ramach działania „Odnowa i rozwój wsi”
7
Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich:
Europa inwestująca w obszary wiejskie.
Imię i nazwisko
Kwalifikacje/ uprawnienia
zawodowe
wraz z podaniem specjalności
wynikającej z uprawnienia
budowlanego (w tym nr
uprawnienia) lub innego dokumentu
określającego zakres podanych
kwalifikacji/uprawnień zawodowych
Zakres wykonywanych czynności, doświadczenie i wykształcenie
KIEROWNIK ROBÓT SANITARNYCH
Nazwa i zakres specjalności:
……………..……..
……………..……...
.……………………………………..
Nr uprawnień:

…………….……….…………………
Data wydania:
……………………………………….
posiada uprawnienia budowlane do kierowania robotami w specjalności
instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych,
gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych bez ograniczeń lub
odpowiadające im uprawnienia budowlane, które zostały wydane na
podstawie wcześniej obowiązujących przepisów do pełnienia samodzielnych
funkcji technicznych w budownictwie
Informacja
o podstawie do
dysponowania
wskazaną osobą*
dysponuję*
podstawa dysponowania
osobą:
- umowa o pracę*
- umowa zlecenie*
- inne (podać jakie):
…….……
będę dysponował*
- zobowiązanie innego
podmiotu
……………………………………………………………………………………….
KIEROWNIK ROBÓT ELEKTRYCZNYCH
Nazwa i zakres specjalności:
……………..……..
……………..……...
.……………………………………..
Nr uprawnień:
…………….……….…………………
Data wydania:
……………………………………….

posiada uprawnienia budowlane do kierowania robotami w specjalności
instalacyjnej
w zakresie
sieci,
instalacji
i
urządzeń
elektrycznych
i elektroenergetycznych bez ograniczeń lub odpowiadające im uprawnienia
budowlane, które zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących
przepisów do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie
…………………………………………………………………………………………..
dysponuję*
podstawa dysponowania
osobą:
- umowa o pracę*
- umowa zlecenie*
- inne (podać jakie):
…….……
będę dysponował*
- zobowiązanie innego
podmiotu
*niepotrzebne skreślić
Realizacja zadania w ramach projektu „Budowa Domu Ludowego w Mścicach”, projekt dofinansowany ze środków Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013 w ramach działania 413 „Wdrażanie
lokalnych strategii rozwoju” w zakresie operacji odpowiadających warunkom przyznania pomocy w ramach działania „Odnowa i rozwój wsi”
8
Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich:
Europa inwestująca w obszary wiejskie.
Zamawiający nie dopuszcza łączenia wyżej wymienionych funkcji przez jedną osobę.
Uwaga:
Przez stwierdzenie „dysponuję” należy rozumieć stosunek prawny wiążący Wykonawcę z osobą (umowa z zakresu prawa pracy np. umowa o pracę,
mianowanie, wybór, umowa cywilnoprawna, np. umowa zlecenie, o dzieło, zobowiązanie do współpracy np. osoby prowadzącej własna działalność gospodarczą).
Przez stwierdzenie „będę dysponował” należy rozumieć sytuację, kiedy podmiot trzeci zamierza udostępnić swój potencjał kadrowy. W przypadku
pozostawienia zwrotu „będę dysponował” Wykonawca zobowiązany jest udowodnić, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji za mówienia, w
szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie podmiotu udostępniającego o oddaniu mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres
korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.
………………………………………………………
Podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych
do występowania w imieniu Wykonawcy
Realizacja zadania w ramach projektu „Budowa Domu Ludowego w Mścicach”, projekt dofinansowany ze środków Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013 w ramach działania 413 „Wdrażanie
lokalnych strategii rozwoju” w zakresie operacji odpowiadających warunkom przyznania pomocy w ramach działania „Odnowa i rozwój wsi”
9
Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich:
Europa inwestująca w obszary wiejskie.
Załącznik nr 8 do SIWZ
Nr sprawy OA – ZP.2710.1.14
..………………………………
Pieczęć nagłówkowa
Data …………………..……
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O POSIADANIU WYMAGANYCH UPRAWNIEŃ
PRZEZ OSOBY BIORĄCE UDZIAŁ W POSTĘPOWANIU
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia składam oświadczenie, że osoby, które będą
uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają:
1)
uprawnienia budowlane do kierowania robotami w specjalności konstrukcyjno-budowlanej bez
ograniczeń lub odpowiadające im uprawnienia wydane na podstawie wcześniej obowiązujących
przepisów do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie, stosownie do przepisów
Rozporządzenia Ministra Transportu i Budownictwa z dnia 28 kwietnia 2006 r. w sprawie samodzielnych
funkcji technicznych w budownictwie (Dz.U.06.83.578 z późn. zm.) i ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo
budowlane (Dz.U.13.1409)- min. 1 osoba,
2)
uprawnienia budowlane do kierowania robotami w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci,
instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych bez
ograniczeń lub odpowiadające im uprawnienia wydane na podstawie wcześniej obowiązujących
przepisów do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie, stosownie do przepisów
Rozporządzenia Ministra Transportu i Budownictwa z dnia 28 kwietnia 2006 r. w sprawie samodzielnych
funkcji technicznych w budownictwie (Dz.U.06.83.578 z późn. zm.) i ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo
budowlane (Dz.U.13.1409) - min. 1 osoba,
3)
uprawnienia budowlane do kierowania robotami w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji
i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych bez ograniczeń lub odpowiadające im uprawnienia
wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów do pełnienia samodzielnych funkcji
technicznych w budownictwie, stosownie do przepisów Rozporządzenia Ministra Transportu
i Budownictwa z dnia 28 kwietnia 2006 r. w sprawie samodzielnych funkcji technicznych
w (Dz.U.06.83.578 z późn. zm.) i ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz.U.13.1409) - min.
1 osoba.
………………………………………………
Podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych
do występowania w imieniu Wykonawcy
Realizacja zadania w ramach projektu „Budowa Domu Ludowego w Mścicach”, projekt dofinansowany ze środków Programu Rozwoju
Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013 w ramach działania 413 „Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju” w zakresie operacji odpowiadających
warunkom przyznania pomocy w ramach działania „Odnowa i rozwój wsi”
10