ankieta dla mieszkańca

ANKIETA DLA MIESZKAŃCA
dotycząca projektu unijnego, w celu oszacowania możliwości zainstalowania urządzenia fotowoltaicznego
Gmina KLWÓW
Województwo MAZOWIECKIE
Instalacje prosumenckie na obiektach:
1. Adres budynku/nieruchomości:
Miejscowość……………………………………..
Ulica……………………………………………...
Numer domu……………………………………..
Ewidencja działki…………………………………
Rodzaj gminy:
□ wiejska
□ miejsko-wiejska, z wyłączeniem miast liczących powyżej 5 000 mieszkańców
□ miejska, z wyłączeniem miast liczących powyżej 5 000 mieszkańców
Właściciel działki (imię nazwisko)…………………………………………….
Forma własności działki ……………………………………………………....
Powiat PRZYSUSKI
2. Dotychczasowe zużycie energii…………….kWh/ miesiąc,…………………kWh/rok
3. Czy dach jest w dobrym stanie technicznym ? □ TAK
□ NIE
4. Czy jest sprawna i odpowiadająca normom bezpieczeństwa instalacja elektryczna?
□ TAK
□ NIE
5. Czy ma Pan/i minimum 20m2 wolnej powierzchni dachowej (1 kW instalacji to ok 6-7m2)?
□ TAK
□ NIE
6. Czy ma Pan/i połać dachową skierowaną na południe lub dach płaski?
□ TAK
□ NIE
7. Czy są w pobliżu drzewa i maszty zasłaniające bezpośrednio dach ?
□ TAK
□ NIE
8. Czy w godz. 8.00-16.00 od marca do października dach jest zacieniony przez odległe drzewa lub
budynki?
□ TAK
□ NIE
9. Czy kominy na dachu zacieniają w ciągu dnia powierzchni połaci przeznaczonej pod fotowoltaikę?
□ TAK
□ NIE
Wyrażam zgodę na operacje trwale związane z w/w nieruchomością polegającą na zainstalowaniu paneli
fotowoltaicznych i jednocześnie wyrażam zgodę na utrzymanie przedmiotowej operacji w okresie 5 lat od
dnia przyznania pomocy.
………………………….
miejscowość, data
…………………………………….
podpis właściciela nieruchomości