Oświadczenie sprawcy zalania - Likwidacja szkód
Transkrypt
Oświadczenie sprawcy zalania - Likwidacja szkód
Oświadczenie sprawcy zalania Ja,..............................................................................., zam. ......................................................... imię i nazwisko kod pocztowy, miejscowość, ulica ............................, legitymujący się dowodem toŜsamości ......................................................... nazwa dokumentu nr ....................... oświadczam, iŜ szkoda z dnia ......................................, powstała w wyniku ..................................................................................................................................................... . Informuję iŜ posiadam/nie posiadam* ubezpieczenie z tyt. odpowiedzialności cywilnej osób fizycznych w Ŝyciu prywatnym w ...................................................................................................... .......................................................................................................................................................... nazwa zakładu ubezpieczeń, seria i nr polisy ...................................... Miejscowość, data * niepotrzebne skreślić CP-TUW/SZ/ 95 /05 .......................................... podpis sprawcy CP-TUW/SZ/ 95 /05