Formularz autoryzacji karty kredytowej

PRZEDSIĘBIORSTWO PRODUKCYJNO – USŁUGOWO - HANDLOWE SPÓŁKA Z O.O.
80-365 GDAŃSK, ul. CZARNY DWÓR 4
BUDYNEK BIUROWO – USŁUGOWO- HOTELOWY
W KIELCACH
25-210 KIELCE, ul. Piotrkowska 12.
REGON: 191550287; NIP: 5832526413; KRS: 0000075386
AUTORYZACJA KARTY KREDYTOWEJ
Upoważniam Hotel Dal w Kielcach do obciążenia mojej karty kredytowej za pobyt:
Imię i nazwisko Gościa: …………………………………………………………………………………
Numer rezerwacji: ………………………………………………………………………………………
Data przyjazdu: ………………………………………………………………………………………….
Data wyjazdu: …………………………………………………………………………………………...
Za poniższą usługę (Proszę zaznaczyć wybraną usługę):
Pokój(+VAT)
Wszystkie usługi
Tylko gwarancja
Inne(proszę sprecyzować)
……………………………
Upoważniam Hotel Dal w Kielcach do obciążenia mojej karty kredytowej:
Numer karty kredytowej: ………………………… Data ważności: ……. /…… Kod CVV/CVC……..
Imię i nazwisko właściciela karty kredytowej …………………………………………………………..
(jak podano na karcie kredytowej)
Adres właściciela karty kredytowej: …………………………………………………………………….
Dane kontaktowe właściciela karty kredytowej: ………………………………………………………..
( telefon, fax lub adres e-mail )
……………………………………………………………………………………….…………………..
Podpis właściciela karty kredytowej
Podpisano w dniu
Dane do faktury (w przypadku braku informacji faktura zostanie wystawiona na nazwisko Gościa):
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Zgodnie z obowiązującymi zasadami dotyczącymi bezpieczeństwa danych kart kredytowych uprzejmie prosimy o czytelne
wypełnienie formularza i odesłanie go tylko na bezpieczny numer fax-u: +48 41 336 10 20. Informujemy, że numery kart
kredytowych wysyłane drogą elektroniczną będą automatycznie usuwane przez nasz system. Prosimy o nie wysyłanie
numerów kart kredytowych drogą elektroniczną, jedynie na podany wyżej numer fax-u.
Wszelkie pytania prosimy kierować do działu rezerwacji : +48 41 336 10 50
PPUH Dekom Sp. Z o.o. z siedzibą w 80-365 GDAŃSK UL. CZARNY DWÓR 4 oddz.:
Budynek Administracyjno – Biurowy w Kielcach 25-510 KIELCE, ul. PIOTRKOWSKA 12, www.dekom.com.pl
Hotel Dal*** ul. PIOTRKOWSKA 12, 25-510 KIELCE, tel. 041 336 10 00 , Fax 041 336 10 20, www.hoteldal.pl
REGON: 191550287; NIP: 583-25-26-413; KRS: 0000075386