pobierz

CZY CZAS ROZSZERZYĆ WSKAZANIA DO BADANIA PLACENTOLOGICZNEGO?
SUBKLINICZNA PREEKLAMPSJA ŁOŻYSKOWA W MANIFESTACJI MORFOLOGICZNEJ.
IS IT TIME TO EXPAND INDICATIONS FOR SUBMITTING PLACENTA TO PATHOLOGY? SUBCLINICAL PLACENTAL
PREECLAMPSIA IN MORPHOLOGICAL MANIFESTATION.
Trzeszcz M1,2, Mazurec M2, Jeleń M3
Zakład Patomorfologii i Cytologii Klinicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu
2
Centrum Zdrowia Kobiety CORFAMED Sp. z o.o. we Wrocławiu
3
Katedra i Zakład Patomorfologii i Cytologii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
1
WYNIKI
CEL PRACY
Identyfikacja grup podwyższonego ryzyka preeklampsji (PE) i
zahamowania wewnątrzmacicznego wzrastania płodu (FGR) na
podstawie algorytmów klinicznych, z następowym włączeniem
profilaktyki kwasem acetylosalicylowym (ASA) ma na celu
ograniczenie liczby ciężkich powikłań ciąży, także poprzez
optymalizację terminu porodu. Rozwój diagnostyki prenatalnej
z oceną biomarkerów biochemicznych (m. in. PlGF i sFlt-1) pozwala
identyfikować przypadki, w których kluczową dla patogenezy
powikłań jest dysfunkcja łożyska. Aktualne wskazania
Amerykańskiego Towarzystwa Patologów do badania popłodu
mogą być niewystarczające w pełnej identyfikacji zaburzeń
placentologicznych.
W badaniu placentologicznym pierwszego popłodu stwierdzono
łożysko zbyt małe do wieku ciążowego (<10 centyla), podwyższony
wskaźnik płodowo-łożyskowy (8,8) oraz cechy malperfuzji łożyskowej.
Mikroskopowe badanie placentologiczne drugiego popłodu
wykazało waskulopatię doczesnową z hialinizacją i zakrzepami
tętnic doczesnowych. Makroskopowo stwierdzono rozsiane zawały
parenchymy (o łącznej powierzchni < 30%). Nie stwierdzono odchyleń
od normy we wskaźniku płodowo-łożyskowym i masie łożyska
w odniesieniu do wieku ciążowego.
MATERIAŁ I METODY
W okresie od grudnia 2014 do marca 2016 roku w grupie 103
ciężarnych z podwyższonym ryzykiem PE i/lub FGR oraz
zakwalifikowanych do profilaktyki ASA, u których oznaczono
PlGF i sFlt-1, zidentyfikowano 4 przypadki z nieprawidłowymi
wartościami (powyżej 95 lub poniżej 5 centyla). W trzech
przypadkach ciąża została zakończona w trybie pilnym
z powodu nieprawidłowych przepływów naczyniowych u płodu.
W jednym przypadku ciężarna jest nadal w obserwacji. U wszystkich
pacjentek zalecono badanie placentologiczne, które ostatecznie
zostało wykonane w 2 przypadkach.
Wynik testu
Klasyfikacja wyniku
Interpretacja kliniczna
PlGF < 12 pg/ml
dodatni – wysoce nieprawidłowy
Sugeruje ciężką dysfunkcję łożyska
i podwyższone ryzyko porodu przedwczesnego
PlGF ≥ 12 pg/ml and < 100 pg/ml
dodatni – nieprawidłowy
Sugeruje dysfunkcję łożyska
i podwyższone ryzyko porodu przedwczesnego
ujemny – prawidłowy
Sugeruje prawidłową funkcję łożyska
i niskie ryzyko porodu
w ciągu 14 dni od wykonania testu.
PlGF ≥ 100 pg/ml
Tab. 1. Rekomendowane punkty odcięcia dla PlGF i sugerowana interpretacja kliniczna.
A – WSKAZANIA BEZWZGLĘDNE
1. Matczyne:
Obciążony wywiad położniczy: 1 ≤ poronień, martwe urodzenie płodu, zgon okołoporodowy, poród przedwczesny;
Choroby ciężarnej: koagulopatie, nadciśnienie tętnicze (przewlekłe, ciążowe, PE), cukrzyca, małowodzie/wielowodzie, gorączka lub inne cechy
infekcji, nawracające krwawienia, przedwczesne odklejenie łożyska, poród przedwczesny przed 37 tygodniem ciąży, poród po terminie po 42 tygodniem ciąży.
Identyfikacja podwyższonego ryzyka PE i/lub FGR w różnych algorytmach klinicznych
2. Płodowe/noworodkowe:
zgon wewnątrzmaciczny lub okołoporodowy
wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania (FGR/IUGR)
obrzęk uogólniony
ciężkie zaburzenia OUN (np. przebiegające z drgawkami)
Apgar ≤ 3 w 5 minucie
podejrzenie infekcji
wady wrodzone
3. Łożyskowe:
nieprawidłowości budowy dotyczące dysku łożyska, pępowiny lub błon płodowych (np. zbyt krótka/długa lub nadmiernie skręcona pępowina, zwężenie pępowiny)
B – WSKAZANIA WZGLĘDNE
ciąża mnoga
niski wynik skali Apgar w 1 min
Tab. 2. Podstawowe wskazania do badania placentologicznego rozszerzone o podwyższone ryzyko wystąpienia
PE i/lub FGR.
A
B
C
D
Ryc. 1. Obraz morfologiczny łożyska w przypadkach klinicznie stwierdzonego
podwyższonego ryzyka wystąpienia PE i/lub FGR.
A – łożysko SGA. Masa łożyska < 10 centyla w stosunku do wieku ciążowego. B – zwiększona
ilość guzków syncytialnych, niektóre z nich o bulwiastym kształcie; Zmiany odpowiadające
malperfuzji łożyskowej zajmujące >30% badanej powierzchni łożyska. C – waskulopatia
doczesnowa. Widoczna hialinizacja ściany tętnicy doczesnowej. D – rekanalizowany świeży
zakrzep w tętnicy doczesnowej.
WNIOSKI
Profilaktyka ASA w ciążach z ryzykiem PE i/lub FGR może zmieniać
lub maskować manifestację kliniczną tych powikłań. Dlatego wydaje
się uzasadniona kwalifikacja do badania placentologicznego już na
podstawie wykładników subklinicznej preeklampsji łożyskowej –
nieprawidłowych biomarkerów łożyskowych. Rozszerzenie wskazań
do badania placentologicznego może być pomocne w identyfikacji
patologii łożyskowych przy stwierdzonym klinicznie podwyższonym
ryzyku wystąpienia PE i/lub FGR.
PIŚMIENNICTWO
1. Hirashima C, Ohkuchi A, Takahashi K, Suzuki H, Yoshida M, Ohmaru T, Eguchi K, Ariga H, Matsubara S, Suzuki M. Gestational hypertension as a subclinical preeclampsia
in view of serum levels of angiogenesis-related factors. Hypertens Res. 2011 Feb;34(2):212-7. doi: 10.1038/hr.2010.212. Epub 2010 Nov 4.
2. Implementation of the sFlt-1/PlGF ratio for prediction and diagnosis of preeclampsia: implication for clinical practice. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45:241-246.
3. National Institute for Health and Care Excellence; NICE diagnostic guidance. Evidence-based recommendations on PlGF-based testing to help diagnose suspected
pre-eclampsia (Triage PlGF test, Elecsys immunoassay sFlt-1/PlGF ratio, DELFIA Xpress PlGF 1-2-3 test, and BRAHMS sFlt-1 Kryptor/BRAHMS PlGF plus Kryptor PE
ratio). Web 2016. Dostępne na: https://www.nice.org.uk/.
4. Stergiotou I, Bijnens B, Cruz-Lemini M, Figueras F, Gratacos E, Crispi F. Maternal subclinical vascular changes in fetal growth restriction with and without preeclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Dec;46(6):706-12. doi: 10.1002/uog.14815.
5. Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013;
122:1122-1131.
6. Zeisler H, Llurba E, Chantraine F, Vatish M, Staff AC, Sennström M, Olovsson M, Brennecke SP, Stepan H, Allegranza D, Dilba P, Schoedl M, Hund M, Verlohren S.
Predictive Value of the sFlt-1:PlGF Ratio in Women with Suspected Preeclampsia. N Engl J Med 2016; 374:13-22January 7, 2016DOI: 10.1056/NEJMoa1414838