Załącznik nr 5 Karta oceny formalnej biznes planu

Załącznik nr 5 do Regulaminu przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości
KARTA OCENY FORMALNEJ BIZNES PLANU
Projekt „Pierwsze kroki w biznesie”
nr WND-RPPK.07.03.00-18-0116/15
w ramach
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego
na lata 2014 – 2020
Oś priorytetowa VII Regionalny rynek pracy
Działanie 7.3 Wsparcie rozwoju przedsiębiorczości
Imię i nazwisko Uczestnika projektu
Adres Uczestnika projektu
Numer Identyfikacyjny Biznes Planu
(NIBP)
Data złożenia Biznes Planu
RARR/PKWB/7.3/NIBP/……………
Wnioskowana kwota dofinansowania (PLN)
OŚWIADCZENIE O BEZSTRONNOŚCI I POUFNOŚCI OCENIAJĄCEGO
Oświadczam, że:
 Zapoznałem/am się z:
-Zasadami udzielania wsparcia na rozwój przedsiębiorczości na rzecz uczestników projektów
w ramach Działania 7.3 w województwie podkarpackim,
- Regulaminem Rekrutacji i uczestnictwa w projekcie,
- Regulaminem przyznania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości w ramach projektu,
- Innymi, dostępnymi informacjami dotyczącymi oceny i wyboru Kandydatów.
 Nie pozostaję w związku małżeńskim, albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii
prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia i nie jestem związany/a
z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Uczestnikiem projektu. W przypadku stwierdzenia takiej
zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Przewodniczącego Komisji
Oceny Wniosków i wycofania się z oceny niniejszego Biznes Planu.
 Nie pozostaję z Uczestnikiem projektu w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić
uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności. W przypadku stwierdzenia takiej zależności
zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Przewodniczącego Komisji Oceny
Wniosków i wycofania się z oceny tego Biznes Planu.
 Zobowiązuję się, że będę wypełniać moje obowiązki w sposób bezstronny i rzetelny, zgodnie
z posiadaną wiedzą.
 Zobowiązuję się do utrzymania w tajemnicy i poufności wszelkich informacji i dokumentów, które
zostały mi ujawnione, wytworzone lub przygotowane przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i
zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie powinny być
ujawnione osobom trzecim.
……………………………………………………….….
miejscowość , dnia
KRYTERIA
1. Kompletność Biznes Planu
…………… ..................................
czytelny podpis oceniającego
Tak
Nie
Nie
dotyczy
Uwagi
Biznes Plan jest wypełniony elektronicznie
w języku polskim.
Biznes Plan wypełniony jest na obowiązującym
wzorze.
Biznes Plan został złożony w wyznaczonym terminie.
Określony w Biznes Planie rodzaj działalności jest
zgodny z przedstawionym przez Uczestnika projektu
w Formularzu rekrutacyjnym (przy rekrutacji do
projektu)
Siedziba planowanej działalności zlokalizowana jest
na terenie województwa podkarpackiego.
Biznes Plan jest przedłożony w 2 egzemplarzach
(oryginał plus kopia potwierdzona za zgodność
z oryginałem lub dwa oryginały).
Wszystkie wymagane rubryki Biznes Planu są
wypełnione.
Oryginał Biznes Planu jest podpisany przez
Uczestnika projektu i parafowany na każdej stronie.
Kwota wnioskowanego dofinansowania mieści się w
limitach określonych w Regulaminie przyznawania
środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości.
Biznes Plan jest trwale spięty
2. Kompletność załączników
Oryginał i kopia Biznes Planu zawierają wszystkie
wymagane załączniki, w tym:
Biznes plan zgodny z obowiązującym wzorem
- jest złożony w 2 egzemplarzach,
- kopia jest potwierdzona za zgodność z oryginałem,
- jest podpisany przez osobę upoważnioną przez
Uczestnika Projektu/Beneficjenta Ostatecznego oraz
parafowany na każdej stronie,
- ma ponumerowane strony,
- jest zszyty,
- ma wypełnione wszystkie wymagane pola,
- nie zawiera kardynalnych błędów (np. błędne
podstawowe obliczenia matematyczne).
Potwierdzenie udziału w podstawowych
usługach szkoleniowo – doradczych:
- dokument jest złożony w 2 egzemplarzach,
- kopia jest potwierdzona za zgodność z oryginałem.
Harmonogram
rzeczowo
–
finansowy
inwestycji, która ma być objęta wsparciem
finansowym na rozwój działalności (szczegółowy
kosztorys wraz z harmonogramem wydatków):
- jest załączony w 2 egzemplarzach,
-kopia jest potwierdzona za zgodność z oryginałem.
Oświadczenie
o
nieotrzymaniu,
w
roku
kalendarzowym,
w
którym
Uczestnik
Projektu/Beneficjent Ostateczny przystępuje do
projektu oraz w poprzedzających go dwóch latach
kalendarzowych pomocy de minimis z różnych źródeł
i w różnych formach, której wartość brutto łącznie z
pomocą,
o
którą
się
ubiega,
przekracza
równowartość w złotych kwoty 200 000,00 euro, a w
przypadku podmiotu prowadzącego działalność w
sektorze transportu drogowego- równowartość w
złotych kwoty 100 000,00 euro lub
Oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy
de minimis
w roku kalendarzowym, w którym Uczestnik
Projektu/ Beneficjent Ostateczny przystępuje do
projektu oraz w poprzedzających go dwóch latach
kalendarzowych wraz
z
zaświadczeniami
o
pomocy
de
minimis
wystawionymi przez podmioty udzielające pomocy:
- dokument jest złożony w 2 egzemplarzach,
-kopia jest potwierdzona za zgodność z oryginałem,
-zaświadczenie jest wydane na podstawie przepisów
o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy
publicznej.
Formularz informacji przedstawianych przy
ubieganiu się o pomoc de minimis (zgodnie z
załącznikiem do Rozporządzenia Rady Ministrów z
dnia 29 marca 2010r. poz .311)
- jest załączony w 2 egzemplarzach,
-kopia jest potwierdzona za zgodność z oryginałem.
Uwaga:
Każda odpowiedź NIE powoduje odrzucenie dokumentów z przyczyn formalnych!
czy spełnia
wymagania ?
TAK
NIE
WERYFIKACJA KRYTERIÓW FORMALNYCH, KTÓRE PODLEGAJĄ
UZUPEŁNIENIU/ POPRAWIE
1.
2.
3.
nie dotyczy
Biznes Plan i wszystkie wymagane załączniki zostały prawidłowo
podpisane i parafowane przez Uczestnika projektu
Wszystkie pola biznes planu zostały wypełnione komputerowo
Inne:
………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
DECYZJA W SPRAWIE POPRAWNOŚCI
FORMULARZA
Czy Biznes Plan spełnia wszystkie ogólne kryteria
formalne weryfikowane na etapie oceny formalnej i
może zostać przekazany do oceny merytorycznej?
REKOMENDUJĘ DO OCENY MERYTORYCZNEJ
……………………………………………………………………………
Data i czytelny podpis oceniającego
…………………………………………………………………………………….
Data i czytelny podpis Przewodniczącego Komisji
TAK
NIE
NIE REKOMENDUJĘ DO OCENY MERYTORYCZNEJ
……………………………………………………………………………
Data i czytelny podpis oceniającego