Nadwrażliwość pokarmowa - Diagnostyka Laboratoryjna

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
Diagn Lab 2015; 51(2): 169-174
Diagnostyka laboratoryjna w internecie • Diagnostics on the Internet
Nadwrażliwość pokarmowa
Food hypersensitivity
Znaczny odsetek ludzi zgłasza dolegliwości dyspeptyczne z górnego odcinka przewodu pokarmowego (odbijania, zgaga, nudności,
uczucie przepełnienia w nadbrzuszu po posiłku) lub też ze strony
dolnego odcinka przewodu pokarmowego (wzdęcia brzucha,
zmiana rytmu wypróżnień). Wykazano, że w wielu przypadkach
przyczyną mogą być zaburzenia czynnościowe uwarunkowane
nieprawidłowym wydzielaniem hormonów przekaźnikowych
przewodu pokarmowego, takich jak serotonina, dopamina, melatonina. Częstą przyczyną wymienionych objawów może być też
alergia lub nietolerancja pokarmowa.
Objawy ze strony przewodu pokarmowego spowodowane nadwrażliwością pokarmową dotyczą około 20% populacji w krajach
rozwiniętych, a ich różnorodność często zmusza pacjentów do
szukania pomocy u lekarzy wielu specjalności (alergologów, internistów, pediatrów, gastroenterolologów czy dermatologów).
Dolegliwości związane ze stopniem jej nasilenia obniżają jakość
życia chorych a nawet mogą prowadzić do ograniczenia funkcjonowania społecznego.
Zapraszamy do odwiedzenia strony internetowej czasopisma
„Gastroenterologia Praktyczna” (http://www.gastroenterologia-praktyczna.pl/a1760/Alergia-czy-nietolerancja-pokarmowa----roznice-i-podobienstwa.html), gdzie znaleźć można wyczerpujące
informacje m.in. na temat nadwrażliwości pokarmowej.
Poniżej cytujemy fragmenty tej publikacji.
Nadwrażliwość pokarmowa może być spowodowana udziałem
mechanizmów immunologicznych, wówczas mówimy o alergii
pokarmowej, natomiast wszystkie pozostałe reakcje określane są
wspólnym mianem niealergicznej nadwrażliwości pokarmowej
lub też nazywane nietolerancją pokarmową.
Alergia pokarmowa to patologiczna reakcja organizmu na codziennie spożywane pokarmy, uwarunkowana mechanizmami
immunologicznymi. W 2001 r. Europejska Akademia Alergologii
i Immunologii (European Academy of Allergy and Clinical Immunology – EAACI) ujednoliciła nazewnictwo alergologiczne, wprowadzając termin nadwrażliwości pokarmowej. Jeżeli biorą w niej udział
mechanizmy immunologiczne wówczas mówimy o IgE zależnej
lub IgE niezależnej alergii na pokarm. Pozostałe reakcje nazwano
niealergiczną nadwrażliwością na pokarm.
W 2003 r. World Allergy Organization (WAO) zaproponowała używanie terminu alergii pokarmowej tylko w odniesieniu do typu
IgE zależnego. Pozostałe reakcje zostały zaliczone do grupy niealergicznych reakcji pokarmowych. Z kolei National Institute of
Allergy and Infectious Diseases (NIAID) w 2010 r. wprowadził po-
dział niepożądanych reakcji pokarmowych według następujących
kryteriow. Wyróżniono mechanizmy IgE zależne, IgE niezależne,
mieszane – gdy oba współistnieją, oraz komórkowe.
W patogenezie alergii pokarmowej i zarazem w kryterium jej podziału główną rolę odgrywają przeciwciała klasy IgE, które odpowiadają za udział w procesie chorobowym innych komórek immunologicznie kompetentnych, przede wszystkim limfocytów T.
Limfocyty T związane z alergią pokarmową dzielą się na cytotoksyczne i pomocnicze – Th (Th1, Th2). W przypadku aktywowania
przez antygen komórek Th2 dochodzi do uwalniania cytokin prozapalnych pobudzających limfocyty B, które wyzwalają produkcję
przeciwciał typu IgE. W przypadku gdy kilka przeciwciał IgE połączy się z antygenem, dochodzi do wydzielania przez komórki tuczne mediatorów zapalnych oraz amin biogennych, takich jak histamina, tyramina, serotonina, które głównie występują w rybach
morskich, konserwach mięsnych i rybnych, serach półtwardych
i twardych, pomidorach, kapuście kiszonej, orzechach, malinach,
truskawkach oraz w winie i piwie.
Głównym mediatorem odpowiedzialnym za objawy alergiczne
jest histamina. Ze strony przewodu pokarmowego mogą to być
wzdęcia, biegunka lub zaparcia, nudności, a nawet wymioty.
Niektórzy badacze są przekonani, że jest to spowodowane niedoborem diaminooksydazy (DAO) odpowiedzialnej za rozkład
histaminy zawartej w produktach spożywczych.
Ten typ odpowiedzi immunologicznej wg Gella i Coombsa nazywany jest typem I alergii, zależnym od przeciwciał klasy IgE.
Istnieją 4 typy nadwrażliwości alergicznej przebiegające według
różnych mechanizmów immunologicznych. Typ I – anafilaktyczny,
natychmiastowy, gdy to reakcja alergiczna pojawia się do 2 godzin
od zadziałania alergenu, typ II – cytotoksyczny, typ III – wywołany
przez kompleksy immunologiczne, typ IV – komórkowy, który jest
reakcją alergiczną opóźnioną.
W II, III i IV typie alergii pokarmowej biorą udział również przeciwciała klasy IgG, IgM i IgA – reakcja alergiczna pojawia się od kilku
do kilkunastu godzin od zadziałania alergenu.
Alergeny pokarmowe zalicza się do dwóch klas. Alergeny klasy
1 to rozpuszczalne w wodzie glikoproteiny, odporne na ciepło,
działanie kwasów i proteaz, mają zdolność do uczulania już w czasie ich spożywania. Alergeny klasy 2 są ciepłolabilne, podatne
na degradację enzymatyczną, ich działanie ujawnia się później.
Alergia pokarmowa wzrasta wraz z urozmaiceniem jadłospisu
i wzbogacaniem żywności w różne dodatki. W 90% przypadków
wiadomo, że zależy ona od przeciwciał klasy IgE i dotyczy takich
produktów spożywczych, jak: mleko krowie, jaja, ryby, skorupiaki,
169
www.diagnostykalaboratoryjna.eu
soja, pszenica, orzeszki ziemne, orzechy, nasiona.
Alergie pokarmowe wydają się odgrywać znaczącą rolę także
w takich schorzeniach jak eozynofilowe zapalenia żołądka i choroba trzewna. Eozynofilowe zapalenie żołądka jest bardzo rzadką
chorobą, charakteryzującą się naciekami zapalnymi z komórek
kwasochłonnych w ścianie żołądka i jelit. Tego typu zapalenie
w 50-70% przypadków współistnieje z chorobami atopowymi
lub obecnością alergii w wywiadzie rodzinnym. Bóle brzucha,
wymioty i biegunki występują u prawie 50% pacjentów z tym
schorzeniem.
Choroba trzewna powstaje na skutek przewlekłej stymulacji
limfocytów T przez białko pokarmowe (gluten), co prowadzi do
przewlekłego uszkodzenia jelit u osób genetycznie predysponowanych. W swojej klasycznej postaci z biegunką, wzdęciami,
ubytkiem masy ciała i objawami zespołu złego wchłaniania jest
łatwa do rozpoznania. Wyeliminowanie glutenu z diety powoduje szybką kliniczną i serologiczną poprawę oraz odpowiednio
wolniejszą, stopniową poprawę w badaniu histopatologicznym
jelita cienkiego. Obraz kliniczny choroby trzewnej jest różnorodny,
może objawiać się niedokrwistością, przewlekłym zmęczeniem,
osteopenią, nawracającymi poronienami oraz szerokim wachlarzem objawów ze strony przewodu pokarmowego, obrazem zespołu jelita nadwrażliwego, w tym z zaparciami. Choroba trzewna
może wikłać inne schorzenia, szczególnie autoimmunologiczne
choroby tkanki łącznej i układu endokrynnego.
Nietolerancja pokarmowa. Według Bartuzi obecnie nietolerancja pokarmowa powinna być określana mianem nieimmunologicznej nadwrażliwości pokarmowej, w której biorą udział różne
czynniki: enzymatyczne, toksyczne, farmakologiczne, metaboliczne, a także mechanizmy idiosynkrazji. Niektóre składniki pokarmowe i dodatki do żywności mogą być przyczyną niepożądanych
objawów ze strony przewodu pokarmowego. Przykładem tego
jest skrobia zawarta w roślinach strączkowych, kapusta, otręby,
ziarna zbóż i inne pokarmy wpływające na powstawanie „gazów”.
Powodują one m.in. osłabienie działania dolnego zwieracza przełyku. Natomiast produkty spożywcze wysokotłuszczowe opóźniają
opróżnianie żołądkowe, co może być przyczyną zgagi i dyspepsji.
Objawy związane z nietolerancją pokarmową występują stosunkowo późno po spożyciu danego pokarmu – od kilku godzin do kilku
dni, więc najczęściej nie są one kojarzone z jedzonym pokarmem.
Objawy nietolerancji mogą wiązać się nie tylko z zaburzeniami
gastroenterologicznymi, ale także z innymi długotrwałymi dolegliwościami. Ocenia się, że u około 45% populacji można rozpoznać
nietolerancję pokarmową.
Mechanizmy leżące u podstaw nietolerancji pokarmowej są złożone i nie do końca poznane. U pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego po spożyciu pewnych pokarmów w surowicy krwi
występuje zwiększone stężenie przeciwciał klasy IgG.
Zespół jelita nadwrażliwego (irritable bowel syndrome – IBS), którego rozpoznanie opiera się aktualnie na Kryteriach Rzymskich III,
występuje we wszystkich szerokościach geograficznych. Często
nie zwraca się uwagi na związek objawów IBS z nietolerancją pokarmową. Objawy zespołu jelita nadwrażliwego związane są głównie ze spożyciem produktów ulegających fermentacji zawartych
170
w słabo wchłaniających się węglowodanach: laktoza, fruktoza,
fruktany, sorbitol i inne alkohole cukrowe. Określa się je mianem
fermentujących oligodisacharydów, monosacharydów i polioli
(fermentable oligosaccharides, disacharides, monosacharides and
polyols – FODMAPs).
• Fruktoza jest monosacharydem i naturalnie występuje w miodzie, owocach oraz sokach owocowych. Dodawana jest do
wielu produktów żywnościowych, takich jak płatki śniadaniowe, słodycze, dżemy, słodziki. Spożywanie większej ilości fruktozy może być odpowiedzialne za występowanie objawów
żołądkowo-jelitowych zarówno u osób zdrowych, jak i u osób
z zespołem jelita nadwrażliwego. Fruktoza spożywana w niewielkich ilościach wchłania się całkowicie w jelicie cienkim.
Stymulująco na jej wchłanianie wpływa glukoza i galaktoza.
Najskuteczniej wchłania się, gdy jest spożywana w produktach
z zawartością równoważnej ilości glukozy, do których należą
np. syrop kukurydziany, banany, truskawki. Do produktów
spożywczych zawierających fruktozę w nadmiarze w stosunku
do glukozy zalicza się miód, pomarańcze, daktyle i niektóre
produkty przetworzone. Nietolerancja fruktozy jest nieco
większa u pacjentów z IBS niż u osób zdrowych.
• Sorbitol zawarty jest głównie w owocach, takich jak jabłka,
gruszki, wiśnie, morele, suszone śliwki, i w sokach z nich
sporządzonych. Spożycie powyżej 10 g sorbitolu (2 średniej
wielkości gruszki lub 45 bezcukrowych cukierków miętowych)
powoduje średnio i ciężko nasilone dolegliwości brzuszne
u 17% zdrowych osób. Natomiast u pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego złe wchłanianie sorbitolu i związane z tym
objawy występują już po spożyciu 5 g. Niektóre owoce, np.
wiśnie, jabłka i gruszki, zawierają zarówno nadmiar fruktozy,
jak i sorbitolu. Powoduje to częste występowanie objawów ze
strony przewodu pokarmowego zarówno u osób zdrowych,
jak i pacjentów z IBS.
• Fruktanami nazywamy długie polimery fruktozy zakończone
cząsteczką glukozy. Bogatym źródłem fruktanów są rośliny,
takie jak pszenica, jęczmień, owies, cebula, czosnek, por, cykoria, szparagi, sałata, słonecznik, karczochy.
• Alkohole cukrowe, zwane również poliolami, w skład których
wchodzą: sorbitol, mannitol, xylotol, erytriol, laktitol, maltitol,
isomalt i uwodornione hydrolizaty skrobi, są słabo trawione
i wchłaniane w górnym odcinku przewodu pokarmowego.
Dostarczają one mniej energii niż inne węglowodany, dlatego dodawane są do wielu gotowych produktów żywnościowych, określanych jako „bezcukrowe”, w celu zmniejszenia
zawartości energetycznej lub stosuje się je jako słodziki albo
substancje zwiększające objętość produktów.
Wykluczenie z diety pokarmów z wysoką zawartością FODMAPs
wiąże się ze stosowaniem diety o niskiej zawartości słabo i źle
wchłanianych wodorowęglanów w biegunkowej postaci zespołu
jelita nadwrażliwego, gdyż zmniejsza to objawy takie jak wzdęcia,
biegunka i ból.
Przykładem nieimmunologicznej reakcji na pokarm jest nietolerancja laktozy powodująca objawy ze strony przewodu pokarmowego (takie jak wzdęcia, kurczowe bóle brzucha, biegunka)
Diagn Lab 2015; 51(2): 169-174
po spożyciu produktów zawierających laktozę, głównie mleka
i jego przetworów, a także lodów i masła. Objawy te są wynikiem
uszkodzenia ściany jelita przez florę bakteryjną u osób z niską
aktywnością laktozy.
Do niekorzystnych objawów żołądkowo-jelitowych spowodowanych nietolerancją laktozy nie dochodzi przy spożywaniu większość jogurtów i twardych serów, gdyż do produkcji tych wyrobów
używane są bakterie rozkładające laktozę.
U większości osób z nietolerancją laktozy następuje uwarunkowany genetycznie stopniowy spadek aktywności laktazy w błonie śluzowej jelita, zwany pierwotnym niedoborem laktazy typu
dorosłych. Nierozłożona laktoza po przejściu do jelita grubego
ulega fermentacji bakteryjnej, w wyniku czego powstają krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, woda i gazy – dwutlenek węgla
i wodór. Dalsza przemiana bakteryjna wodoru może prowadzić
do uwalniania metanu, siarkowodoru i octanów, co sprzyja występowaniu wspomnianych powyżej objawów.
Poza aktywnością enzymatyczną laktazy, głównym czynnikiem
determinującym występowanie i stopień nasilenia objawów
nietolerancji laktozy jest jej spożyta dawka. Im jest ona większa,
tym objawy są bardziej nasilone. Większość badań wykazuje, że
pojawiają się one wówczas, gdy dawka laktozy przekracza 12 g.
Na temat nietolerancji laktozy pisaliśmy w Diagn Lab 2013; 49:
71-73.
Na stronie http://www.instytut-mikroekologii.pl/wp-content/
uploads/2013/06/Alergia-pokarmowa-IgG.pdf znajdziemy szerokie opracowanie tematu „Alergia pokarmowa IgG-zależna i jej
znaczenie w wybranych jednostkach chorobowych” autorstwa M.
Frank i wsp. Według ustaleń Światowej Organizacji Alergii (WAO)
oraz Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), uprzednio stosowane
pojęcie alergia pokarmowa (IgE-zależna i IgE-niezależna) zastąpić
należy terminem nadwrażliwości alergicznej, z zaznaczeniem,
że reakcje o podłożu IgE-niezależnym należy określać terminem
,,nadwrażliwości pokarmowej niealergicznej’’
Mechanizm leżący u podłoża nadwrażliwości pokarmowej IgG-zależnej pozostaje niejasny, a opisy zjawiska mają charakter spekulacyjny. Rola swoistych przeciwciał IgG jest dobrze udowodniona
u chorych na celiakię, gdzie występuje opóźniona reakcja IgG-zależna na gluten. Sugeruje się, że mechanizm nadwrażliwości
pokarmowej IgG-zależnej jest następujący: alergeny pokarmowe
transportowane są przez komórki M w blaszce właściwej błony
śluzowej, ich obecność we krwi aktywuje limfocyty T pomocnicze (T-helper) oraz komórki B. W konsekwencji następuje wzrost
produkcji cytokin i swoistych przeciwciał IgG, prowadzący do
rozwoju reakcji zapalnej w przewodzie pokarmowym. Drugim
sugerowanym mechanizmem rozwoju nadwrażliwości pokarmowej IgG-zależnej, wynikającym ze wzrostu stężenia swoistych
przeciwciał IgG, jest zwiększenie przepuszczalności bariery jelitowej. Hipoteza ta ma jednak swoje ograniczenia. Mianowicie, nie
obserwuje się wzrostu miana swoistych IgG względem wszystkich spożytych składników pokarmowych, a jedynie reakcję na
niektóre z nich. Prawdopodobnie wynika to z faktu wybiórczej
selektywności bariery jelitowej względem antygenów pokarmowych. Wzrost stężenia wybranych przeciwciał IgG ma więc
prawdopodobnie charakter reakcji specyficznej, nie zaś niespecyficznej odpowiedzi na wzrost przepuszczalności bariery jelitowej. Niekiedy wzrost miana swoistych IgE i IgG w surowicy może
następować równolegle.
Niemniej, rola swoistych IgG w patogenezie chorób pozostaje
kwestią kontrowersyjną. Część badaczy uważa bowiem, że wzrost
miana przeciwciał IgG względem składników pokarmowych jest
fizjologiczną reakcją organizmu, wynikającą z ekspozycji na ten
antygen. Poparciem tej tezy mogą być wyniki badań, w których
wskazano podwyższone miano swoistych przeciwciał IgG w grupie
osób zdrowych, bez objawów, podobnie jak w grupie osób chorych.
W części analiz nie wykazano również skuteczności diety eliminacyjno-rotacyjnej, opartej na wyniku badania swoistych przeciwciał IgG
względem wybranych składników pokarmowych. Badaniom tym
przeciwstawić można wyniki innych analiz, w których poziom przeciwciał IgG względem określonych pokarmów był istotnie wyższy
u pacjentów objawowych aniżeli u zdrowych. Co więcej, wdrożona
na podstawie badania stężenia swoistych IgG dieta wpływała korzystnie nie tylko na redukcję miana przeciwciał IgG w surowicy,
lecz także na istotne zmniejszenie objawów chorobowych.
W zespole jelita nadpobudliwego (ZJN) oraz chorobie Crohna
uzyskano rozbieżne wyniki analiz odnośnie skuteczności diety
eliminacyjnej, opartej na wynikach badań miana IgG u pacjentów.
W chwili obecnej dwuznaczność doniesień uniemożliwia wypracowanie jednolitego sposobu postępowania i wymaga zarówno
od lekarzy, jak i pacjentów, indywidualnego, często opartego na
praktycznej obserwacji, podejścia terapeutycznego. Niemniej,
zauważalna poprawa zdrowia i samopoczucia u pacjentów po
wdrożeniu diety oraz pozytywne doniesienia płynące z części
przeprowadzonych analiz sugerują potencjalną rolę nadwrażliwości pokarmowej IgG-zależnej w patogenezie/podtrzymaniu ZJD.
Podejrzewa się, że jednym z czynników zaangażowanych w patogenezę stanów depresyjnych jest przewlekły proces zapalny,
w przebiegu którego obserwuje się podwyższone stężenie cytokin prozapalnych, przy jednoczesnym obniżaniu stężenia tryptofanu będącego głównym substratem w produkcji serotoniny.
Coraz częściej mówi się o zapalnej hipotezie depresji, będącej
wynikiem przerwania ciągłości bariery jelitowej i następczej aktywacji układu immunologicznego. Aktywacja 2,3-dioksygenazy
indolaminy, będąca wynikiem produkcji cytokin, prowadzi z kolei do zmniejszenia dostępności serotoniny, przy jednoczesnym
wzroście metabolitów tryptofanu o aktywności neurotoksycznej.
Zaznaczyć należy, że powiązania pomiędzy utratą selektywnej
przepuszczalności bariery jelitowej, rozwojem IgG-zależnej nadwrażliwości pokarmowej oraz rozwojem depresji pozostają jedynie przypuszczeniem.
IgG-zależna nadwrażliwość pokarmowa może być także jednym
z czynników wywołujących przewlekłe bóle migrenowe. W badaniach Millichap i wsp. wykazano, że u podłoża migrenowych bólów
głowy może leżeć spożywanie niektórych pokarmów, zawierających histaminę (np. wino, sery żółte, tuńczyk, makrela, sardela,
łosoś, śledź, kiszona kapusta, pomidory, truskawki, banany i in.).
Dieta eliminacyjna, oparta na wynikach badania opóźnionej alergii
pokarmowej IgG-zależnej, znacząco wpłynęła na zmniejszenie
częstotliwości ataków i nasilenie bólów migrenowych.
171
www.diagnostykalaboratoryjna.eu
Należy jednak zaznaczyć, że opóźnienie wystąpienia reakcji alergicznej uniemożliwia łączenie faktu spożycia danego produktu
z objawami. Mechanizm immunologiczny IgG-zależny jako przyczyna rozwijającego się procesu chorobowego ma tylu samo
zwolenników, co przeciwników. Wykorzystanie próby eliminacji
i prowokacji pokarmowej w odniesieniu do nadwrażliwości pokarmowej nieimmunologicznej wydaje się być trudne do przeprowadzenia i nieuzasadnione z kilku powodów: 1. opóźnienie wystąpienia objawów (8–120 godzin) po spożyciu pokarmu podejrzanego
o ich wywołanie, 2. nadwrażliwość IgG-zależna charakteryzuje się
z reguły dużą ilością składników wywołujących reakcję, 3. reakcja
w mechanizmie IgG-zależnym jest uzależniona od ilości spożytego
pokarmu. Podstawowy warunek próby prowokacyjnej – wycofanie
określonych grup pokarmów do chwili ustąpienia objawów jest
często niewykonalny w przypadku alergii IgG-zależnej z uwagi na
bardzo szerokie spektrum objawów (m. in. ze strony przewodu
pokarmowego, chorób o podłożu zapalnym, migreny, problemów
skórnych i wielu innych).
W lekturze tego artykułu warto zwrócić uwagę na opis dostępnych
na rynku metod badawczych. Czytamy, że dla dokładnego pomiaru stężenia wszystkich podklas IgG (IgG1–4) zalecana jest metoda
immunoenzymatyczna typu Elisa. Badaniem opartym na tej metodzie są testy: ImuPro, US Bio Tek oraz York, przy czym w testach
konsumenckich najwyższą powtarzalność uzyskały dwa pierwsze
z wymienionych. Kolejna grupa testów dostępnych na polskim
rynku oparta jest na metodzie mikromacierzy (microassay). Są
to tzw. testy Cambridge – Food Detective (do samodzielnego
wykonania w domu – sic!) oraz Food Print (wersja laboratoryjna). Jednak powtarzalność i pozostałe parametry diagnostyczne
wykorzystywanej w tych testach metody mikromacierzy są całkowitą niewiadomą. Parametry te nie zostały bowiem ocenione
w żadnym prawidłowo zaprojektowanym badaniu klinicznym.
Samodzielne wykonanie testu w domu przez pacjenta również
budzi uzasadnione wątpliwości co do prawidłowości prezentowanej metody. Inne z kolei testy bazują na pomiarze aktywacji neutrofili (np. test NRT, ALCAT). Ograniczeniami testu bazującego na
takiej metodzie są: analiza jedynie wybranych podklas przeciwciał
IgG, krótki czas przydatności krwi do oznaczeń (kilka godzin), jak
również stricte jakościowy każdorazowy wynik analizy, bazujący
na subiektywnej ocenie badacza. Odczyt może być dodatkowo
zaburzony obecnością czynników interferujących, wpływających
na aktywację neutrofili (infekcja, przyjmowanie niesteroidowych
leków przeciwzapalnych).
Podobne obserwacje przedstawiły M. Gałęcka i P. Szachta w artykule „Rola alergii pokarmowej IgG-zależnej w patogenezie zmian
skórnych”, http://www.instytut-mikroekologii.pl/wp-content/
uploads/2015/02/DePrak_6-2013_06_alergia_pokarmowa2.pdf.
W artykule, w formie tabeli, przedstawiono wybrane różnice pomiędzy alergią pokarmową IgE-zależną i IgG-zależną. Odnośnie
poprawności nazewnictwa autorzy powołuja sie na artykuł Johannson SGO i wsp. “Revised nomenclature for allergy for global
use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World
Allergy Organization”. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 832-836
172
(tekst dostępny na stronie http://www.jacionline.org/article/
S0091-6749(04)00930-3/pdf.
Odmienności w reakcji zależnej od IgE (alergii) i zależnej od IgG
przedstawiono również w artykule „Testing for food reactions:
the good, the bad and the ugly” autorstwa Mullin GE i wsp.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20413700). Wśród tych
elementów istotny jest niewątpliwie czas utrzymywania się reakcji. W przypadku IgE może u części osób utrzymywać się do
końca życia, u innych zaś zanikać. W przypadku IgG zanika po
kilku miesiącach od wyeliminowania czynnika wywołującego.
Wymienione różnice mogą wpływać na utrudnienie postawienia
rozpoznania w przypadkach reakcji zależnej od IgG (okresu półtrwania IgG wynosi 22-96 dni). Autorzy podkreślają potencjalną
rolę przeciwciał klasy IgG nie tylko jako „mechanizmu spustowego” uruchamiającego reakcję „alergiczną” ale również w zakresie
zwiększania przepuszczalności ściany jelita, przywołując dane
z piśmiennictwa. Równie istotnym elementem utrudniającym
powiązanie opisywanej niealergicznej nietolerancji IgG-zależnej
mogą być objawy kliniczne. Są one często odległe i nie pozwalają
wprost powiązać mechanizmu z różnorodnymi objawami klinicznymi. W podsumowaniu autorzy twierdzą, że o ile badanie reakcji
alergicznej na alergeny pokarmowe (IgE-zależne) jest zasadne,
to badanie przeciwciał klasy IgG nadal pozostaje kontrowersyjne.
Ponownie zawarto w artykule sugestię konieczności przeprowadzenia szeroko zakrojonych analiz w typowym aspekcie badań
klinicznych.
Interesujące podejście do tematu niealergicznej nadwrażliwości
pokarmowej przedstawili Karakuła-Juchnowicz H. I wsp. w artykule „The role of IgG hypersensitivity in the pathogenesis and
therapy of depressive disorders” (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/25268936). Autorzy zaznaczają, że coraz więcej danych
sugeruje, iż w patogenezie depresji mogą odgrywać rolę nie tylko zmiany w zakresie neurotransmisji w OUN, ale także zaburzenia neuroendokrynne, zapalne czy immunologiczne. Artykuł
poświęcono nowej hipotezie na temat związku teorii zapalnej
depresji z niealergiczną nietolerancją pokarmową. W sposób
dobrze udokumentowany autorzy opisują związek podwyższonego stężenia cytokin prozapalnych, CRP i innych białek ostrej
fazy z występowaniem depresji. Klarownie opisują rolę zonuliny
w patomechanizmie zwiększenia przepuszczalności ściany jelita.
Tworzenie kompleksów może aktywować układ immunologiczny
i zwiększać produkcję cytokin prozapalnych, zamykając koło patomechanizmu depresji. Skuteczne wydaje się być wprowadzenie
diety eliminacyjnej przerywającej stymulację układu immunologicznego. Konkludując autorzy sugerują, że niezbędne są dalsze
obserwacje. Powinny one być przeprowadzone w warunkach
typowych dla badań klinicznych.
Nieco inny podział nietolerancji pokarmowych zawarli M. Michalczuk i AJ. Sybilski w artykule „Nietolerancje pokarmowe” (http://
www.pimr.pl/index.php/wydawnictwa/2010-vol-6-no-3/nietolerancje-pokarmowe?aid=439). Autorzy dzielą niepożądane reakcje
na pokarm na reakcje nietoksyczne i toksyczne. Reakcje toksyczne
Diagn Lab 2015; 51(2): 169-174
dzielą z kolei na alergie pokarmowe (IgE-zależne i IgE niezależne) i nietolerancję pokarmową. Tą ostatnią tworzą nietolerancje
farmakologiczne, enzymatyczne i idiopatyczne. Oprócz szczegółowego opisu wymienionych grup nietolerancji pokarmowych,
autorzy poświęcili sporo uwagi na ich diagnostykę.
Interesujące uzupełnienie powyższych informacje w zakresie
wpływu wysiłku fizycznego na wyzwolenie reakcji anafilaktycznych znajdziemy w artykule Z. Bartuziego „Alergia na pokarmy
u dorosłych w praktyce klinicznej” (Post Dermatol Alergol 2009;
XXVI, 5: 385–387). Reakcje te pojawiają się tylko wtedy, gdy pacjent
wykonuje ćwiczenia fizyczne w 2–4 godz. po spożyciu uczulającego pokarmu. Jeżeli chory nie wykonuje wysiłku, może bezpiecznie
spożywać pokarm. Zjawisko to prawdopodobnie odpowiada nawet za połowę przypadków anafilaksji wywołanej wysiłkiem i jest
najczęstsze u kobiet w wieku 15–35 lat. Rozpoznanie ustala się na
podstawie wywiadu i po wykazaniu IgE swoistych dla uczulającego pokarmu. Autor również szczegółowo opisuje manifestacje
nadwrażliwości alergicznej na pokarm ze strony przewodu pokarmowego oraz przypisane im badania diagnostyczne.
Na zakończenie chcielibyśmy Państwa odesłać do strony internetowej czasopisma „Medycyna Praktyczna”, gdzie jest możliwe
zadawanie pytań z różnych dziedzin medycyny, a lekarze specjaliści udzielają na nie odpowiedzi. W dziale „Lekarze odpowiadają
na Wasze pytania” znaleźć można również pytania z tematu niepożądanych reakcji na pokarmy (http://alergie.mp.pl/lista/show.
html?id=94908), (http://alergie.mp.pl/lista/show.html?id=117467)
Oprócz fachowych odpowiedzi na nurtujące pytania pacjentów,
lekarz odpowiadający wprowadza dodatkowe informacje z danego tematu, celem poszerzenia wiedzy pytającego pacjenta.
Między innymi możemy na tej stronie znaleźć opis objawów
występujących z powodu nadwrażliwości pokarmowej na różne
produkty:
• w przypadku niedoboru laktazy, enzymu rozkładającego
laktozę (cukier mleczny) na 2 cukry proste glukozę i galaktozę, obserwuje się objawy kliniczne w postaci wzdęć, bólów
brzucha, gwałtownych wypróżnień stolca o zmienionej konsystencji występują w krótkim czasie po spożyciu pokarmów
mlecznych.
• U osób z zaburzonymi procesami rozkładu histaminy (amina
zawarta w dużych ilościach w niektórych warzywach i owocach, np. w kiszonej kapuście) mogą wystąpić objawy sugerujące choroby alergiczne (kichanie, swędzenie nosa, oczu,
pokrzywka, napadowy kaszel itp.).
• Nadwrażliwość na glutaminian sodu stosowany między innymi w kuchni chińskiej może wywoływać silne bóle głowy
i brzucha, biegunki, prowadzić do spadku ciśnienia tętniczego
krwi.
• Nadwrażliwość na kwas acetylosalicylowy występujący między innymi w malinach, wiśniach, suszonych owocach może
być przyczyną przewlekłej pokrzywki.
Odpowiadający na pytania lekarze mocno podkreślają, że obecnie
nie ma idealnych metod badawczych stosowanych w diagnostyce
nadwrażliwości pokarmowej. Przy podejrzeniu nadwrażliwości
IgE-zależnej wykonuje się oznaczenia przeciwciał IgE w surowicy
krwi lub w skórze (testy punktowe), ale ich swoistość i czułość
jest niedostateczna (częste występowanie wyników fałszywie
dodatnich i fałszywie ujemnych). Wiarygodność tego badania jest
znacząco wyższa w odniesieniu do pokarmów, które u badanej
osoby w przeszłości wywoływały reakcje anafilaktyczne.
Nie należy również stosować długotrwałych diet eliminujących
poszczególne produkty jedynie na podstawie stwierdzenia obecności przeciwciał IgE. Jak dalej podkreślają, diagnostyka nadwrażliwości opóźnionej jest
jeszcze trudniejsza. Podejmowane są próby wykonywania testów
płatkowych z alergenami (APT), badania te nie są jednak w pełni
zweryfikowane, dlatego, podobnie jak w przypadku dodatnich
wyników testów wykrywających przeciwciała IgE, wynik musi być
skonfrontowany z występującymi objawami klinicznymi.
W uczuleniach pokarmowych IgE-zależnych, istotnych klinicznie
swoiste przeciwciała IgE wykrywa się (w surowicy krwi lub w testach skórnych) do końca życia. Na wyniki testów nie wpływa
czas jaki minął od ostatniego spożycia pokarmu (pamięć immunologiczna).
Podobnych artykułów można w internecie znaleźć więcej. Ważnym zadaniem jest, aby te przyczyny rozpoznać, odróżnić i podjąć
odpowiednie postępowanie terapeutyczne.
Przyjmując jednak skuteczność eliminacji pokarmów w układzie
ustąpienia dolegliwości ten obszar diagnostyki wydaje się być
użyteczny w zakresie poprawy stanu zdrowia pacjentów, szczególnie pacjentów z alergia pokarmową IgE-zależną. Wykorzystywanie różnych metod analitycznych, brak typowej standaryzacji
analitycznej stanowi jednak obecnie problem, który nakazuje
zachowanie dystansu do badania. Diagnostyka i leczenie nadwrażliwości pokarmowej często wymagają zaangażowania ze strony
nie tylko prowadzącego lekarza, ale przede wszystkim pacjenta.
W procesie diagnostycznym uczestniczą nierzadko lekarze różnych specjalizacji, począwszy od lekarza pierwszego kontaktu
poprzez alergologa i gastrologa. Wskazany jest udział dietetyka,
a w niektórych przypadkach również psychologa i psychiatry.
Urszula Rychlik
Zakład Analityki i Biochemii Klinicznej
Centrum Onkologii Oddział w Krakowie
[email protected]
Andrzej Marszałek
Synevo Polska sp. z o.o., Warszawa
[email protected]
Przemysław Rojewski
Synevo Polska sp. z o.o., Warszawa
[email protected]
Monika Rychlik
5 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SP ZOZ, Kraków
[email protected]
173
www.diagnostykalaboratoryjna.eu
174