karta kwalifikacyjna uczestnika wyjazdu rekolekcyjnego zima 2014
Transkrypt
karta kwalifikacyjna uczestnika wyjazdu rekolekcyjnego zima 2014
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYJAZDU REKOLEKCYJNEGO ZIMA 2014 I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Organizator: Kościół Chrześcijan Baptystów w Chojnicach, ul Gdańska 15, 89-600 Chojnice. 2. Miejsce zimowiska rekolekcyjnego: Pensjonat „Cztery Pory Roku”; 43-460 Wisła ul. Kadłubowa 12. 3. Forma wyjazdu: W programie zajęcia z Biblią, nauka i doskonalenie umiejętności narciarskich, spotkania z ciekawymi ludźmi, wspólne gry i zabawy. 4. Czas trwania wypoczynku: 25.01.2014r -01.02.2014r. 5. Koszt wypoczynku 499zł- obejmuje 7 noclegów, pełne wyżywienie, dostęp do sprzętu narciarskiego, opiekę instruktora dla początkujących, koszt ten nie obejmuje wyciągów narciarskich. 6. Sposób dojazdu i powrotu: grupowo prywatnymi samochodami w cenie; 150 zł/os. lub indywidualnie. 7. Prowadzący zimowisko rekolekcyjne: Alina Woźniak tel. 509 588 203; e- mail: [email protected] Łukasz Woźniak tel. 514 389 248; e-mail: [email protected] II. WNIOSEK RODZICÓW/ OPIEKUNÓW O PRZYJĘCIE DZIECKA NA ZIMOWY WYJAZD REKOLEKCYJNY III. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA 1. Czy dziecko choruje na chorobę lokomocyjną? 2. Czy dziecko jest uczulone? Na co dziecko jest uczulone? 3. Czy dziecko ma przeciwskazania do wysiłku fizycznego? 4. Informacja o zażywaniu przez dziecko leków? (Jakie? Jak są podawane? Z jaką częstotliwością?) 1. Imię i nazwisko uczestnika: 2. Data i miejsce urodzenia: 3. Adres zamieszkania: 4. Imiona i nazwisko/ a rodziców/ opiekunów 5. Stwierdzam, że podałem wszystkie informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie trwania wyjazdu. 5. Adres i telefon rodziców w czasie wyjazdu dziecka: Data: 6. Numer PESEL dziecka: 7. Wyrażam zgodę na wyjazd naszego dziecka na zimowisko rekolekcyjne do Wisły w terminie 25.01.2014r -01.02.2014r. Wyrażam zgodę na dojazd dziecka prywatnymi samochodami. (w wypadku braku zgody proszę skreślić powyższe zdanie) 8. Zaliczkę w wysokości 250 PLN wpłacono dnia……………… na konto 20 1240 3796 1111 0010 3969 6134 ( z dopiskiem w tytule: Wisła 2014). Data: Podpis rodzica lub opiekuna Podpis rodzica lub opiekuna W przypadku nagłej choroby mojego dziecka w czasie trwania wyjazdu, wyrażam zgodę na podanie leków, przeprowadzenie zabiegów lub operacji ratującej życie zgodnie z zaleceniem lekarza. ……………………………… Miejscowość, data ……………………………………….. Czytelny podpis rodzica lub opiekuna