NNW Pracownika
Transkrypt
NNW Pracownika
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA WAUG908/2014/00000___________________ Do którego stosuje się Ogólne Warunki Ubezpieczenia Biznes & Podróż z dnia 1 listopada 2008 roku Nr Underwrittera: 00676 DANE UBEZPIECZAJĄCEGO (nazwa, NIP, REGON, kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) NAU Profit Sp. z o.o. Ul. Smulikowskiego 6/8 00-389 Warszawa NIP: 525-251-79-52 Regon: 145830456 DANE UBEZPIECZONEGO : Pracownicy oraz członkowie ich rodzin (współmałżonkowie/konkubenci i dzieci) zgodnie z dołączoną listą. Pracownicy zatrudnieni w placówce oświatowej: Okres ubezpieczenia: OD OPCJA UBEZPIECZENIA*: Wysokość świadczenia Zakres ubezpieczenia obejmuje wyłącznie niżej wymienione świadczenia: 1. Śmierci Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku (NW) Suma ubezpieczenia OPCJA III* OPCJA IV* 70 000 zł 100% sumy ubezpieczenia 40 000 PLN 60 000 zł 2. Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku NW (system świadczeń proporcjonalnych) 3. Jednorazowe świadczenie w przypadku śmierci w wypadku komunikacyjnym 4 000 PLN 5 000 zł 4. Zwrot kosztów nabycia wyrobów medycznych, będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych w wyniku NW 6 000 PLN 6 000 PLN 5. Zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego inwalidów w wyniku NW 6 000 PLN 6 000 PLN 6. Zwrot kosztów leczenia poniesionych na terenie RP w wyniku nieszczęśliwego wypadku 8 000 PLN 10 000 PLN 7. Zwrot kosztów rehabilitacji poniesionych na terenie RP w wyniku nieszczęśliwego wypadku BRAK 8. Dzienne świadczenie szpitalne z tytułu pobytu w szpitalu w wyniku NW w wysokości w wysokości 60 PLN 45 PLN za za dzień pobytu w dzień pobytu szpitalu- max za 90 9. Jednorazowe świadczenie z tytułu uciążliwości leczenia w wyniku NW 2 000 PLN 800 PLN 800 PLN 10. Jednorazowe świadczeniez tytułu uszczerbku na zdrowiu w wyniku ataku padaczki 450 PLN 450 PLN 11. Jednorazowe świadczenie z tytułu pogryzienia przez zwierzęta, pokąsania przez owady 450 PLN 450 PLN 12. Świadczenia Assistance na terenie RP tak tak tak BRAK tak 13. Zakres ubezpieczenia rozszerzony o zawały serca i udary mózgu 14 Koszty leczenia za granicą do 14 dni na terenie Europy Składka roczna za osobę: 150 000 45 PLN 105 PLN ŁĄCZNA liczba osób przystepujących do ubezpieczenia wg wybranej Opcji*: W tym: liczba osób przystepujących do ubezpieczenia powyżej 70 - tego roku życia: 0 ŁĄCZNA SKŁADKA ROCZNA DO ZAPŁATY ZA UBEZPIECZONYCH Z WYBRANEJ OPCJI: SPOSÓB OPŁATY SKŁADKI: miesięcznie Składka MIESIĘCZNA za osobę: 8,75 3,75 OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO: Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA oraz potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałem się z nimi i Oświadczam, że udzieliłem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i znane są mi sankcje przewidziane w art. 815 § 3 kodeksu cywilnego za udzielenie ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. MIEJSCOWOŚĆ PODPIS UBEZPIECZAJĄCEGO DATA MIEJSCOWOŚĆ PODPIS PRZYJMUJĄCEGO WNIOSEK DATA ZAKRES ŚWIADCZEŃ ASSISTANCE ZAKRES ŚWIADCZEŃ ASSISTANCE wizyta lekarza Centrum Assistance Ubezpieczyciel zorganizuje oraz pokryje koszty dojazdu lekarza oraz honorarium za wizytę w miejscu pobytu Ubezpieczonego lub pokryje koszty wizyty lekarskiej w placówce medycznej do wysokości 500 zł łącznych kosztów w odniesieniu do jednego wypadku. wizyta pielęgniarki Ubezpieczyciel zorganizuje oraz pokryje koszty dojazdu pielęgniarki oraz honorarium za wizytę w miejscu pobytu Ubezpieczonego do wysokości 500 zł łącznych kosztów w odniesieniu do jednego wypadku. dostarczenie do miejsca pobytu leków przepisanych przez lekarza Jeżeli Ubezpieczony uległ nieszczęśliwemu wypadkowi, który jest objęty ochroną ubezpieczeniową i w następstwie którego wymaga leżenia, Ubezpieczyciel pokryje koszt transportu leków do wysokości 100 zł łącznych kosztów w odniesieniu do jednego wypadku. transport z miejsca pobytu Ubezpieczonego do placówki medycznej Ubezpieczyciel zorganizuje oraz pokryje koszt transportu Ubezpieczonego do placówki medycznej - o ile nie jest konieczna interwencja pogotowia ratunkowego oraz stan zdrowia nie pozwala na skorzystanie z publicznego lub prywatnego środka transportu do wysokości 500 zł łącznych kosztów w odniesieniu do jednego wypadku w odległości do 50 km. transport z placówki medycznej do miejsca pobytu Ubezpieczonego Ubezpieczyciel zorganizuje oraz pokryje koszt transportu Ubezpieczonego z placówki medycznej do miejsca pobytu Ubezpieczonego - o ile stan zdrowia nie pozwala na skorzystanie z publicznego lub prywatnego środka transportu do wysokości 500 zł łącznych kosztów w odniesieniu do jednego wypadku w odległości do 50 km. pomoc domowa Jeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczony przebywał dłużej niż 7 dni w szpitalu, Ubezpieczyciel pokryje koszty pomocy domowej po zakończeniu hospitalizacji w przypadku gdy Ubezpieczony nie może skorzystać z pomocy osoby bliskiej do wysokości 500 zł maksymalnie przez okres 7 dni w odniesieniu do jednego wypadku. pomoc psychologiczna Jeżeli wskutek nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczonego, który jest objęty ochroną ubezpieczeniową, będzie zalecona przez lekarza wskazanego przez Ubezpieczyciela porada psychologa, Ubezpieczyciel pokryje koszty wizyt do wysokości 300 zł. opieka nad dziećmi Jeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczony przebywał w szpitalu przez okres co najmniej 5 dni, Ubezpieczyciel pokryje koszty opieki nad dziećmi do lat 16 w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego do kwoty 100 zł za dzień, maksymalnie przez okres 3 dni w odniesieniu do jednego wypadku. Świadczenie jest realizowane na wniosek Ubezpieczonego tylko w przypadku, gdy w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego nie ma żadnej osoby bliskiej mogącej zapewnić opiekę. organizacja opieki nad psami i kotami Ubezpieczonego znajdującymi się w Jego domu oraz pokrywa koszty takiej opieki. Ubezpieczyciel zorganizuje i pokryje koszty transportu ww. zwierząt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej do osoby wskazanej przez Ubezpieczonego, albo do najbliższego schroniska dla zwierząt do wysokości 300 zł łącznych kosztów w odniesieniu do jednego wypadku. rezerwacja i udzielanie informacji o Służbie Zdrowia Na telefoniczne życzenie Ubezpieczonego, Ubezpieczyciel za pośrednictwem Centrum Alarmowego dokonuje rezerwacji i udziela informacji o Służbie Zdrowia dotyczących np. placówek medycznych, numerów telefonów do lekarzy o różnych specjalizacjach. * proszę wpisać wybraną opcje ubezpieczenia, jeśli więcej niż jedna proszę wpisać wszystkie wybrane. ** proszę wpisać łączną liczbę osób przystępujących do ubezpieczenia (bez względu na wiek) w podziale na opcje *** proszę wpisać tylko ilość osób powyżej 70 roku życia. **** proszę wpisac składkę łączną z polisy: składka za osobę w zależności od wybranej opcji x Łączna liczba osób przystępujacych do ubezpieczenia.