so.26.1

WNIOSKODAWCA: (imię i nazwisko lub nazwa firmy/przedsiębiorcy)
znak sprawy (nadaje urzędnik merytoryczny)
ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowość, kod pocztowy)
ADRES DO KORESPONDENCJI: (jeśli jest inny niż powyżej)
TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komórkowy)
pieczęć wpływu
Numer NIP
DRUK
so.26.1
WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA
DO PROCEDURY
WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU
DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU
OSÓB TAKSÓWKĄ
SO.XXVI
Wolsztyn,………………………….
na okresi
lat, na obszar miasta Wolsztyn,
pojazdem marki:
- nr rejestracyjny
- nr nadwozia VIN
imię i nazwisko,
siedziba przedsiębiorcy / adres głównego miejsca wykonywania działalności,
numer KRS (w przypadku osób prawnych),
numer identyfikacji podatkowej NIP,
___________
numer boczny taksówki
(nadawany przy złożeniu wniosku wraz z kompletem dokumentów z części A),
Strona 1 z 3
Aktualizacja 2017-01-02
W załączeniu przedkładam następujące wymagane przepisami prawa dokumenty:
CZĘŚĆ A. (dokumenty wymagane do złożenia wniosku)
aktualne badanie lekarskie i psychologiczne potwierdzające zdolność do wykonywania zawodu
kierowcy,
zaświadczenie o ukończeniu szkolenia w zakresie transportu drogowego taksówką potwierdzonego
zdanym egzaminem,
oświadczenie przedsiębiorcy, że spełnia wymóg dobrej reputacji o której mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1
ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1414 z póź. zm.)
oświadczenie przedsiębiorcy stwierdzające spełnienie wymagań określonych w przepisach w stosunku
do zatrudnionych przez niego kierowców.
CZĘŚĆ B. (dokumenty wymagane do wydania licencji)
dowód rejestracyjny pojazdu z wpisem dopuszczenia do ruchu jako taksówki (w przypadku gdy
przedsiębiorca nie jest właścicielem tego pojazdu – również dokument potwierdzający prawo
przedsiębiorcy do dysponowania pojazdemii),
legalizacja taksometru,
dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji w wysokości:_____________ zł
do wniosku należy dołączyć zdjęcie o wymiarach 3,5 x 4,5 cm,
W związku z prowadzoną działalnością w zakresie transportu drogowego taksówką wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2, 4, 5, ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997r. Nr 133,
poz. 883 ze zm.).
………………………………….
Data i podpis wnioskodawcy
CZĘŚĆ C.
Data przyjęcia
Data uzupełnienia
Data rozpoczęcia
wniosku
wniosku
działalności
(część A.)
(część B.)
gospodarczej
Data wydania
licencji
Potwierdzenie odbioru licencji nr ______________ i hologramu w dniu _________________
………………………………….
Data i podpis wnioskodawcy
Strona 2 z 3
Aktualizacja 2017-01-02
Strona 3 z 3
Aktualizacja 2017-01-02