analiza przypadków układowych chorób tkanki
Transkrypt
analiza przypadków układowych chorób tkanki
prace oryginalne i kliniczne Anestezjologia Intensywna Terapia 2011; 43: 225-229 © PTAiIT, Medipress Publishing Analiza przypadków układowych chorób tkanki łącznej leczonych w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii The clinical spectrum of connective tissue diseases – a single intensive care experience *Danuta Gierek1, Marcin Jezienicki1, Tomasz Cyzowski1, Henryka Chmurzewska1, Eugeniusz Kucharz2, Anna Kotulska2, Józefa Dąbek3 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, SPSK Nr 7, Śląski Uniwersytet Medyczny, Górnośląskie Centrum Medyczne w Katowicach 2 Oddział Chorób Wewnętrznych i Reumatologii, SPSK Nr 7, Śląski Uniwersytet Medyczny, Górnośląskie Centrum Medyczne w Katowicach 3 Oddział Kardiologii, SPSK Nr 7, Śląski Uniwersytet Medyczny, Górnośląskie Centrum Medyczne w Katowicach 1 Abstract Background. Systemic connective tissue diseases are relatively rare disorders of unknown origin, possibly related to autoimmunity. In the retrospective study, we analysed the records of nine patients suffering from connective tissue disorders who were treated during a two-year period in an intensive therapy unit. Methods. Hospital medical records, observational charts and all other available medical documents were analysed. Results. The clinical courses of 9 patients were studied. They included 4 with scleroderma, 3 with systemic lupus erythematosus, and 2 with inflammatory myopathy. They were admitted to the ITU because of sepsis and/or pneumonia, pulmonary haemorrhage, or cardiovascular failure. Three patients (2 with systemic sclerosis, 1 with systemic lupus erythematosus) died. Conclusions. A multidisciplinary approach to treatment is a key factor in the successful management of patients with rare diseases, such as connective tissue pathologies. Frequent infections with respiratory and/or circulatory complications are the most common causes of severe morbidity in these patients. Key words: complications, pulmonary haemorrhage; connective tissue, pathology, lupus erythematosus; connective tissue, pathology, scleroderma Słowa kluczowe: powikłania, krwawienie z płuc; tkanka łączna, patologia, toczeń rumieniowaty; tkanka łączna, patologia, twardzina układowa Anestezjol Intens Ter 2011; 43: 225-229 Układowe choroby tkanki łącznej (zwane też układowymi zapalnymi chorobami tkanki łącznej) znane były do 1983 r. pod określeniem „kolagenozy” lub „choroby kolagenowe” i mimo iż jest to błędny ter- min, jeszcze czasami są tak nazywane. Stanowią liczną grupę niejednolitych chorób o nieznanej przyczynie i niejasnej patogenezie [1], tworzą I grupę chorób reumatycznych w klasyfikacji American College of 225 Danuta Gierek i wsp. Rheumatology [1, 2]. Podstawą do ich klasyfikacji jest objęcie procesem chorobowym tkanki łącznej wielu narządów oraz wykazanie patogenetycznej roli zjawisk autoimmunizacyjnych, czego wyrazem jest występowanie autoprzeciwciał. Poszczególne choroby układowe, pomimo wspólnej patogenezy, różnią się między sobą obrazem klinicznym. Szeroki wachlarz objawów zależy od rodzaju uszkodzeń narządowych towarzyszących danej jednostce chorobowej. Mogą to być objawy łagodne (zmiany skórne, bóle stawowe), jak również ciężkie, wymagające natychmiastowej pomocy, stanowiące często bezpośrednie zagrożenie życia chorego. Ich obraz kliniczny może być charakterystyczny dla większości znanych stanów naglących kardiologicznych, nefrologicznych, pulmonologicznych, gastrologicznych, neurologicznych czy hematologicznych wymagających leczenia w OIT. Niejasna i istotnie odmienna od innych patogeneza omawianych zaburzeń sprawia, że leczenie chorych jest bardzo trudne [3, 4]. Stosowane są leki immunosupresyjne, immunoglobuliny, glikokortykosteroidy oraz plazmafereza [1, 2]. Leczenie objawowe zależy od rodzaju i zaawansowania niewydolności narządowej. Ze względu na obniżoną odporność chorzy narażeni są na zakażenia, stąd zapobieganie im wpływa na poprawę wyników leczenia. Celem pracy jest analiza przypadków układowych chorób tkanki łącznej u chorych leczonych w oddziale intensywnej terapii ze szczególnym uwzględnieniem problemów i odmienności postępowania leczniczego w tej grupie chorych. METODYKA Retrospektynowej analizie poddano: historie choroby, karty obserwacyjne, wcześniejszą dokumentację lekarską chorych leczonych w okresie 2 lat, których pierwotną przyczyną hospitalizacji była układowa choroba tkanki łącznej. W badanej grupie oceniano: wiek, płeć, śmiertelność, rodzaj układowej choroby tkanki łącznej, liczbę i czas hospitalizacji w OIT, powód przyjęcia do OIT, zastosowane leczenie oraz wartość skal APACHE II i TISS 28. W związku z małą liczebnością chorych w badanej grupie przy ocenie wyników odstąpiono od analizy statystycznej. Przedstawiono je w postaci wartości bezwzględnych. WYNIKI 226 W okresie od 1 stycznia 2008 r. do 31 grudnia 2009 r. w OIT Górnośląskiego Centrum Medycznego hospitalizowano 9 osób z rozpoznaną układową chorobą tkanki łącznej. Stanowiło to 2,3% chorych leczonych w oddziale w tym okresie. U 4 rozpoznano twardzinę układową (TU), u 3 toczeń rumieniowaty układowy (TRU) i u 2 – miopatię zapalną (MZ): 1 – zapalenie wielomięśniowe, 1 – zapalenie skórno-mięśniowe. Przeciętny czas pobytu był podobny we wszystkich grupach chorych (tab. I). Główną przyczyną przyjęcia chorych do oddziału intensywnej terapii była niewydolność układu krążenia. Wśród powikłań w postaci zakażenia najczęściej występowała sepsa (5 przypadków). Była stwierdzona przy przyjęciu u 2 chorych z TRU i 1 z TU. Kolejne 2 przypadki sepsy rozwinęły się w czasie hospitalizacji w OIT. Pierwszy dotyczył chorej z TRU, u której żródłem sepsy był cewnik a patogenem Staphylococcus aureus-MSSA. Drugi przypadek wystąpił u chorego z TU – punktem wyjścia były drogi moczowe a patogenem – Klebsiella pneumoniae o poszerzonym spectrum dla ß-laktamaz. Zapalenie płuc rozpoznano u 4 chorych. Zakażenie dróg moczowych rozwinęło się w trakcie hospitalizacji u 2 chorych. Powikłania płucne występowały pod postacią hipodynamicznej niewydolności oddechowej, krwawienia do pęcherzyków płucnych, nadciśnienia płucnego i obecności płynu w jamach opłucnej. Powikłaniami tymi u chorych z TRU były 2 przypadki nadciśnienia płucnego, 1 – obecności płynu w jamach opłucnej, 2 – krwawienia do pęcherzyków płucnych. U chorych z TU w 2 przypadkach stwierdzono płyn w jamach opłucnej, w 1 – krwawienie z pęcherzyków płucnych, a w 1 – hipodynamiczną niewydolność oddechową. U 1 chorego z zapaleniem skórno-mięśniowym wystąpiła hipodynamiczna niewydolność oddechowa. Zespół płucno-nerkowy obserwowano u 2 z 3 chorych z TRU Jedna z nich była przyjęta z powodu krwawienia z dróg oddechowych; natomiast obydwie wymagały leczenia nerko-zastępczego. Przebieg leczenia był powikłany w obu przypadkach wystąpieniem sepsy. Niewydolność nerek wymagającą stosowania terapii nerkozastępczej notowano podczas 6 hospitalizacji. U chorych z TRU w 4 przypadkach zastosowano hemodializę przerywaną, a w 1 przypadku ciągłą hemofiltrację żylno-żylną (przez 14 dni). Hemodializę przerywaną stosowano również u 1 chorego z twardziną układową. Krążeniowymi powikłaniami u chorych z TRU były: obrzęk płuc w 1 przypadku, zapalenie osierdzia z obecnością płynu w worku osierdziowym w 2 i 1 przypadek aseptycznego zapalenia wsierdzia. Wszyscy chorzy z TU posiadali obniżoną frakcję wyrzutową, u 1 wystąpił świeży zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST. Chory ten wymagał wykonania angioplastyki naczyń wieńcowych. Wszyscy leczeni chorzy wymagali sztucznej wentylacji płuc. Łączny okres wentylacji wyniósł 169 dni. Również prawie wszyscy chorzy wymagali podawania leków kurczących naczynia krwionośne. Heparyna (niefrakcjonowana lub niskocząsteczkowa) była stosowana u wszystkich chorych. U wszystkich chorych z toczniem rumieniowatym układowym i miopatią zapalną stosowano hydrokortyzon. U 4 chorych zastosowano leczenie immunosupresyjne: w 2 przypadkach był to metyloprednizolon, w 1 cyklofosfamid i w 1 mykofenolan mofetylu i kwas mykofenolowy. Ciężkość stanu chorych przy przyjęciu do OIT oceniania w oparciu o skalę APACHE II wyniosła średnio 22-28 pkt, a zakres wartości średnich dobowych skali TISS-28 – 27-34 pkt. Najwyższa punktacja dotyczyła chorych z TUR. Choroby tkanki łącznej Tab. I. Charakterystyka przebiegu leczenia chorych na układowe choroby tkanki łącznej Rozpoznanie układowej choroby Liczba chorych Wiek średnia, zakres (lata) Płeć K/M Liczba zgonów Łączna liczba hospitalizacji Czas trwania pojedynczej hospitalizacji (dni) Średni czas hospitalizacji (dni) TU 4 57,5 (51-67) 0/4 2 5 5-51 18,6 TRU 3 21,0 (18-26) 3/0 1 6 3-54 18,5 MZ 2 44,5 (41-48) 1/1 0 4 8-21 16,8 Razem 9 42,4 (18-67) 4/5 3 15 3-54 18,1 TU – twardzina układowa, TRU – toczeń rumieniowaty układowy, MZ – miopatia zapalna DYSKUSJA Zachorowalność na toczeń rumieniowaty układowy szacuje się w zakresie 40-50 przypadków na 100000, przy czym 10-krotnie częściej chorują młode kobiety [1, 5], co znajduje potwierdzenie w materiale własnym. Leczenie chorych na tę jednostkę chorobową jest stale doskonalone i obecnie większość z nich przeżywa okres 10 lat. Najczęstszą przyczyną śmierci tych chorych jest zespół płucno-nerkowy, a także rozwijające się zakażenia spowodowane obniżeniem odporności w przebiegu leczenia immunosupresyjnego. Wg danych z piśmiennictwa śmiertelność w zespole płucno-nerkowym wynosi 50-90% [4, 5, 6]. Obecnie dzięki szybkiemu wdrożeniu odpowiedniej diagnostyki oraz zastosowaniu intensywnego leczenia udało się nieco zmniejszyć śmiertelność w tym zespole [7]. W materiale własnym u dwóch chorych stwierdzono zespół płucno-nerkowy; pomimo zastosowania intensywnej farmakoterapii, sztucznej wentylacji płuc i leczenia nerkozastępczego nie udało się uratować jednej chorej. Podobnie twardzina układowa częściej występuje u kobiet niż mężczyzn (7:1), ale u mężczyzn ma cięższy przebieg [8, 9]. Jest to zgodne z obserwacjami poczynionymi w prezentowanej pracy: wszyscy chorzy hospitalizowani w OIT, a więc w najcięższym stanie, byli płci męskiej, a połowa z nich zmarła. W analizowanym okresie leczono jednego chorego z powodu zapalenia skórno-mięśniowego i jednego z powodu zapalenia wielomięśniowego. Nie zanotowano zgonów wśród tej grupy chorych. Znaczącym postępem w leczeniu twardziny układowej było wprowadzenie do leczenia inhibitorów konwertazy angiotensyny, co wyraźnie zmniejszyło występowanie ostrej niewydolności nerek [7, 10], która była główną przyczyną przyjęcia chorych do OIT. Obecnie w ośrodkach leczących tę chorobę główną przyczyną hospitalizacji w OIT są zmiany zwłóknieniowe serca i płuc z/lub bez nadciśnienia płucnego prowadzące do niewydolności krążeniowo-oddechowej. Spośród 4 chorych z twardziną układową 3 miało rozpoznane zwłóknienie płuc będące najczęstszą przyczyną ich zgonu [7, 9, 10]. Przebieg choroby u tych chorych był agresywny, często w chwili przyjęcia w obrazie klinicznym dominowały zaawansowane powikłania wielonarządowe. Przewlekłą niewydolność nerek w przebiegu twardziny rozpoznano u 1 chorego. Chory ten przez cały okres pobytu w oddziale wymagał przewlekłej dializoterapii. Obserwowano również powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego. U wszystkich chorych z tej grupy obserwowano różnego stopnia upośledzenie czynności mięśnia sercowego wyrażające się zmniejszeniem frakcji wyrzutowej lewej komory, co zgodne jest z obserwacjami innych autorów [10]. Często występującymi powikłaniami wśród chorych na twardzinę układową są zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego ze wszystkimi tego konsekwencjami (dysfagia, zaleganie treści pokarmowej w żołądku, zaburzenia pasażu jelitowego, niedrożność, zaburzenia czynności zwieraczy) [8]. Mniej lub bardziej nasilone objawy ze strony układu pokarmowego obserwowano w materiale własnym u wszystkich chorych leczonych z powodu twardziny układowej. Ciężkim powikłaniem tocznia rumieniowatego układowego jest zespół płucno-nerkowy. Na obraz kliniczny zespołu składają się rozlane krwotoczne zapalenie drobnych naczyń oraz włośniczek pęcherzyków płucnych, wyrażające się mniej lub bardziej nasilonym krwawieniem z dróg oddechowych oraz gwałtownie postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych, często powikłane ostrą niewydolnością nerek [11, 12, 13]. Ostre krwotoczne zmiany w płucach skojarzone z pogarszającą się funkcją nerek z reguły rokują niepomyślnie [4, 5]. Z pośród chorych z rozpoznaną miopatią zapalną najczęstszą przyczyną przyjęcia do OIT była niewydolność krążenia z towarzyszącym zapaleniem płuc. Dodatkowo wśród powikłań choroby podstawowej dominowało osłabienie siły mięśni oddechowych, powodujące hipodynamiczną niewydolność oddechową. U chorych tych obserwowano również osłabienie odruchów kaszlu i połykania. Prowadziło to do trudności w odkrztuszaniu zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny, a w konsekwencji do zwiększonego ryzyka rozwoju zapalenia płuc [14, 15, 16]. Zaburzenia połykania występujące u chorych na miopatie zapalne zmuszały do stosowania długotrwałego karmienia przez sondę, a póź- 227 Danuta Gierek i wsp. 228 niejsze karmienie doustne wymagało stałego nadzoru i zaangażowania personelu medycznego. Współczesna medycyna nie dysponuje skuteczną przyczynową terapią w chorobach układowych tkanki łącznej. Stosowane leczenie w większości przypadków tylko hamuje lub modyfikuje ich przebieg [1, 17]. Odmiennością terapii chorych na twardzinę układową jest brak leku mogącego hamować lub spowolnić rozwój włóknienia skóry i narządów wewnętrznych. Odróżnia to twardzinę układową od innych chorób z grupy układowych chorób tkanki łącznej, w których dominuje mechanizm autoimmunologiczny. Nieznane jest leczenie przyczynowe tych zjawisk, ale właściwe stosowanie immunosupresji (najczęściej: cyklofosfamid lub mykofenolan mofetylu) pozwala na istotne zmniejszenie objawów i znaczące wydłużenie przeżycia chorych oraz poprawienie jakości ich życia [17]. Stosowanie cyklofosfamidu nie wpływa na dokonane zmiany włókniste [10, 17], ale pojedyncze prace wskazują na zwolnienie procesu włóknienia po tym leczeniu. W trakcie pobytu w OIT 1 chory z twardziną otrzymywał cyklofosfamid. Wdrożenie leczenia immunosupresyjnego związane jest ze zwiększonym ryzykiem zakażenia. Podawnie glikokortykosteroidów u chorych na twardzinę układową jest ograniczone [7, 10, 17]. Uważa się, że mogą one przyspieszyć rozwój niewydolności nerek, a nie ma udowodnionego ich wpływu na proces włóknienia, podobnie jak niesteroidowych leków przeciwzapalnych. U żadnego z chorych z twardziną układową nie stosowano glikokortykosteroidów w trakcie hospitalizacji. W ostatnich latach u chorych na twardzinę układową stosowany jest autologiczny przeszczep komórek macierzystych szpiku [17, 18]. U prawie wszystkich chorych powoduje on poprawę stanu skóry i narządów wewnętrznych, która często trwa nawet kilka lat. Nie wszyscy chorzy jednak kwalifikują się do takiego leczenia z powodu zakażeń i zaawansowanej niewydolności narządów wewnętrznych. Leczenie tocznia rumieniowatego zależy od aktywności choroby. W ciężkich postaciach tocznia zaleca się terapię glikokortykosteroidami oraz lekami immunosupresyjnymi, niekiedy konieczna jest plazmafereza [1, 2, 19]. U 1 chorej z agresywną postacią tocznia rumieniowatego układowego obok wentylacji mechanicznej, leczenia nerkozastępczego, zastosowania aktywowanego białka C – czterokrotnie wykonano zabieg plazmaferezy. Stosowano również leki immunosupresyjne i immunomodulujące uzyskując trwałą poprawę stanu klinicznego. Dlatego też podstawową zasadą wpływającą na poprawę przeżycia tych chorych jest wczesne rozpoznanie oraz jak najszybsze rozpoczęcie agresywnego leczenia immunosupresyjnego, niekiedy wspomaganego zabiegami plazmaferezy. Równie ważne jest intensywne leczenie powikłań, w tym stanów septycznych, celem ograniczenia ryzyka rozwoju niewydolności wielonarządowej [5, 19]. Chorobom układowym tkanki łącznej często towarzyszą niedobory immunologiczne zwłaszcza IgA [1]. Powikłania w postaci zakażeń wystąpiły u 11 z 15 hospi- talizowanych chorych. Tak duży odsetek powikłań można tłumaczyć znacznie obniżoną odpornością wskutek długotrwałego i intensywnego leczenia choroby podstawowej dużymi dawkami glikokortykosteroidów i leków immunosupresyjnych. Potwierdzają to dane z piśmiennictwa, które uznają zakażenia za główne powikłanie jak również główną przyczynę zgonów w tej grupie chorych [5, 13, 19]. Ciężki stan leczonych chorych odzwierciedla punktacja APACHE II oceniana w dniu przyjęcia do OIT. Pomimo ciężkiego stanu chorzy z układowymi chorobami tkanki łącznej nie osiągali adekwatnej do poniesionych kosztów leczenia punktacji w skali TISS. WNIOSKI 1. U chorych hospitalizowanych w oddziałach intensywnej terapii z powodu układowych chorób tkanki łącznej wśród licznych zmian wielonarządowych dominują zaburzenia w układzie oddechowym i krążenia. 2. Powikłania w postaci zakażeń u leczonych chorych wynikają z zaburzeń odporności i przewlekłego stosowania leczenia immunosupresyjnego. Zminimalizowanie ryzyka zakażeń u tych chorych jest priorytetem postępowania terapeutycznego. 3. Leczenie wielonarządowych zmian u chorych na układowe choroby tkanki łącznej wymaga poznania odmienności przebiegu tych chorób i powinno być prowadzone przez interdyscyplinarny zespół specjalistów. Piśmiennictwo 1. Zimmermann-Górska I: Reumatologia kliniczna. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa, 2008. 2. Januszewicz W, Kokot F: Interna. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa, 2004. 3. Kumar A, Marwaha V, Grover R: Emergencies in rheumatology. J Indian Med Assos 2003; 101: 520-524. 4. Majdan M, Dudek P: Zespół płucno-nerkowy w układowych chorobach tkanki łącznej. Reumatologia 2006; 44: 45-51. 5. Raj R, Murin S, Matthay R, Wiedemann H: Systemic lupus erythematosus in the intensive care unit. Crit Care Clin 2002; 18: 781-803. 6. Camargo J, Tobon G, Fonseca N, Diaz J, Uribe M, Molina F, Anaya J: Autoimmune rheumatic diseases in the intensive care unit: experience from tertiary referral hospital and review of the literature. Lupus 2005; 14: 315-320. 7. Sapadin A, Fleischmajer R: Treatment of scleroderma. Arch Dermatol 2002; 138, 1: 99-105. 8. Lock G, Holstege A, Lang B, Scholmerich J: Gastrointestinal manifestation of progressive systemic sclerosis. Am J Gastroenterol 1997; 92: 763-771. 9. Widuchowska M, Głowacka M, Kopeć-Mędrek M, Kotulska A, Trzaska-Sobczak M, Kucharz E: Postępująca twardzina układowa o niepomyślnym przebiegu u mężczyzn. Reumatologia 2010; 48: 45-48. 10.Yazawa N, Fujimoto M, Tamaki K: Recent advances on pathogenesis and therapies in systemic sclerosis. Clin Rev Allergy Immunol 2007; 33: 107-112. Choroby tkanki łącznej 11.Korzeniowska-Koseła M: Zajęcie układu oddechowego w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej. Postępy Nauk Medycznych 2001; 9: 22-28. 12. Williams F, Chinn S, Hughes G, Leach R: Critical illness in systemic lupus erythematosus and the antiphospholid syndrome. Ann Rheum Dis 2002; 61: 414-421. 13. Ansell S, Bedhesi S, Ruff B, Mahomed A, Richards G, Mer M, Feldman C: Study of critically ill patients with systemic lupus erythematosus. Crit Care Med 1996; 24: 981-986. 14. Tymms K, Webb J: Dermatopolymyositis and other connective tissue diseases: a review of 105 cases. J Rheumatol 1985; 12: 1140-1148. 15. Kaufmann J, Hunzelmann N, Genth E, Krieg T: The clinical spectrum of dermatomyositis. J Dtsch Dermatol Ges 2005; 3: 181-194. 16. Chwalińska-Sadowska H, Mielnik P: Zapalenie skórnomięśniowe i wielomięśniowe. Medycyna po Dyplomie 2004; 2: 39-43. 17. Kowal-Bielecka O, Landewe R, Avouac J, Chwiesko S, Miniati I, Czirjak L, Clements P, Denton C: EUSTAR Co-Authors: EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from EULAR Sclerodermia Trials and Research Group (EUSTAR). Ann Rheum Dis 2009; 68: 620-628. 18. Farge D, Passweg J, van Laar J Marjanovic Z, Besenthal C, Finke J: EBMT/EULAR Registry. Autologous stem cell transplantation in the treatment of systemic sclerosis: Report from the EBMT/EULAR Registry. Ann Rheum Dis 2004; 63: 974-981. 19. Ansell S, Bedhesi S, Ruff B: Study of critically ill patients with systemic lupus erythematosus. Crit Care Med 1996; 24: 981-986. otrzymano/received: 08.03.2011 r. zaakceptowano/accepted: 25.05.2011 r. adres/address: *Danuta Gierek Oddział Anestezjologii I Intensywnej Terapii Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego Górnośląskie Centrum Medyczne ul. Ziołowa 45/47, 40-635 Katowice-Ochojec tel.: +48 32 359 81 00 e-mail: [email protected] 229