Kliniczna ocena tomografii komputerowej nosa i zatok przynosowych

Kliniczna ocena tomografii komputerowej nosa i zatok przynosowych

PRACE ORYGINALNE
Ocena TK
Kliniczna ocena tomografii komputerowej nosa
i zatok przynosowych
Clinical evaluation of CT scans of nasal cavity
and paranasal sinuses
Wojciech Skóra1, Zbigniew Kozłowski2, Katarzyna Dąbrowska2, Marcin Mazerant1
1
Oddział Kliniczny Otiatrii, Laryngologii i Onkologii Laryngologicznej SP ZOZ
USK nr 1 im. N. Barlickiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. med. T. Durko
2
I Katedra Otolaryngologii UM w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. med. T. Durko
Summary
Introduction. Computed tomography is a basic imaging technique in nose and paranasal sinuses disease’s nowadays. Aim. The
aim of the study was to outline current methodology of CT scanning of nose and paranasal sinuses. Material and methods. This
study is based on the experience of Department of Otorhinolaryngology of Medical University of Łódź in evaluation by CT scanning
patients with nose/paranasal sinuses problems and on the literature concerning this problem. Results. Pictures in three planes (axial,
coronal , sagittal) are obtained from multi-row CT scanner. However in some cases 3D reconstructions are useful. The thickness of
the single layer is 0,625 or 1mm. In case of tumor suspicion contrast CT scanning is a routine procedure. The analysis of pictures
is preceded by anamnesis and careful rhinologic examination. Coronal scans are evaluated as first and they are divided into four
zones (frontal sinus, anterior ethmoid cells, posterior ethmoid cells and sphenoid sinus zones) for more systematic analysis. Then
axial and sagittal scans are examined. Every single structure and its anatomical variations are named by using current terminology
outlined during International Conference of Sinus Disease in Princeton in 1993 by The Anatomic Terminology Group. Conclusions. Quality and quantity of the information from CT of nose and paranasal sinuses depends on keeping some rules concerning
the stage of performing the examination and the stage of its evaluation and applying current anatomic terminology.
H a s ł a i n d e k s o w e : tomografia komputerowa, zatoki przynosowe, terminologia anatomiczna
K e y w o r d s : computed tomography, paranasal sinuses, anatomic terminology
Otolaryngol Pol 2008; LXII (5): 553–557 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP
Tomografia komputerowa (TK) jest obecnie złotym
standardem w diagnostyce chorób j. nosa i zatok przynosowych, a dynamiczny rozwój techniki tomograficznej w ciągu ostatniego ćwierćwiecza przyczyniał
się niewątpliwie do ciągłego rozkwitu endoskopowej
chirurgii tego rejonu [9, 22]. Celem pracy jest opisanie
współczesnej metodologii badania TK j. nosa i zatok.
MATERIAŁ I METODY
Praca powstała na podstawie doświadczeń Oddziału
Klinicznego Otiatrii, Laryngologii i Onkologii Laryngo-
logicznej SP ZOZ USK nr 1 im. N. Barlickiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi i I Katedry Otolaryngologii
UM w Łodzi w zakresie diagnozowania z użyciem TK
pacjentów z chorobami nosa i zatok oraz dostępnego
na ten temat piśmiennictwa. Wszystkie tomografie
wykonywano w Zakładzie Radiologii USK nr 1 im. N.
Barlickiego w Łodzi z zastosowaniem skanerów Picker
5000 lub GE LightSpeed VCT. Celowo odstąpiono od
podawania szczegółowych danych opisowych, takich
jak liczba ocenionych tomogramów, wiek, płeć chorych
poddawanych TK, liczba chorych badanych z powodu
określonego wskazania, itp., ponieważ nie jesteśmy
w stanie określić w ciągu jakiego okresu oraz po wykonaniu i przeanalizowaniu ilu badań wypracowano
poniżej zaprezentowany schemat postępowania.
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
553
W. Skóra i inni
WYNIKI
Wskazania i skierowanie
Do najczęstszych wskazań do przeprowadzenia TK
nosa/zatok należą przewlekłe zapalenie zatok, urazy
części twarzowej czaszki, zaburzenia drożności nosa
oraz nowotwory nosa/zatok [9]. Na skierowaniu na
badanie należy dokładnie określić wskazania (np.
skrzywienie przegrody nosa, podejrzenie powikłań
przewlekłego zapalenia zatok) oraz umieścić istotne dane kliniczne uzyskane na podstawie wywiadu i rynologicznego badania przedmiotowego (np.
wcześniej przebyte operacje, urazy w zakresie zatok,
oczodołu, podstawy czaszki, zaburzenia drożności
nosa, wycieki – ropne, wodniste, krwiste, dolegliwości
jedno-/obustronne, itp.). Podanie tych danych ułatwia
radiologowi dobranie odpowiednich parametrów badania (odpowiedni obszar objęty badaniem, program
ze standardową/obniżoną dawką promieniowania,
z/bez kontrastu, rekonstrukcje 3D, itp.), aby jego wynik dawał jak największą ilość informacji istotnych
z klinicznego punktu widzenia.
Tomografy
Pracownie radiologiczne obecnie nadal korzystają z dwóch typów aparatów TK: starszych sekwencyjnych oraz nowocześniejszych spiralnych, wśród
których wyróżnia się skanery 1., 4., 6., 8., 16., 40.
i najwyższej obecnie klasy 64-rzędowe. Wykonanie
badania z użyciem urządzenia sekwencyjnego wiąże
się z określonymi wadami. Są to przede wszystkim
gorsza jakość obrazów pierwotnych oraz uzyskiwanych
na ich podstawie wtórnych rekonstrukcji, dłuższy czas
badania (kilka – kilkanaście minut), niewygodna dla
pacjenta pozycja (na brzuchu z głową odgiętą ku tyłowi) oraz wyższa niż w przypadku aparatów spiralnych
dawka promieniowania jonizującego. Skanery spiralne,
a zwłaszcza 64-rzędowe (np. GE LightSpeed VCT, który
jest używany w USK nr 1 im. N. Barlickiego w Łodzi
od września 2006 r.) dają obrazy charakteryzujące się
doskonałą rozdzielczością tkankową, pozwalają na
uzyskiwanie bardzo cienkich warstw (< 1,0 mm) oraz
na tworzenie rekonstrukcji w dowolnej płaszczyźnie
(MPR – multiplanar reconstruction) i dobrej jakości
rekonstrukcji trójwymiarowych (3D) czy wizualizację
wirtualnej endoskopii [5, 15, 20, 22]. Dodatkową zaletą
aparatów spiralnych jest krótki czas badania (kilka
– kilkanaście sekund) i wygodna pozycja pacjenta
podczas badania (na plecach) [4, 15]. Nowoczesne
aparaty wielorzędowe pozwalają również na badania
z zastosowaniem obniżonej dawki promieniowania,
która porównywalna jest z dawką w klasycznym RTG
[9, 19]. Obrazy uzyskane w ten sposób mają tylko
nieco niższą jakość i chociaż takie badanie nie jest
554
wskazane przy podejrzeniu nowotworów czy powikłań
zapalenia zatok, to z powodzeniem może być wykorzystywane w diagnostyce przewlekłego zapalenia
zatok [19, 20].
Projekcje
Obecnie w Zakładzie Radiologii USK nr 1 im. N.
Barlickiego w Łodzi TK nosa/zatok wykonywane jest
zawsze w trzech projekcjach: czołowej, poziomej
i strzałkowej. Wnikliwa ocena takiej trójpłaszczyznowej tomografii pozwala na stworzenie dla celów
chirurgii endoskopowej swoistej przestrzennej „mapy
terenu”, który tworzą j. nosa, zatoki z kompleksem
ujściowo-przewodowym, oczodół i podstawa czaszki.
Jest więc ona niezbędna nie tylko do poprawnej kwalifikacji pacjenta do leczenia (tylko zachowawcze/zachowawcze+ operacyjne/tylko operacyjne), ale przede
wszystkim do prawidłowego zaplanowania zakresu
zabiegu rynochirurgicznego i przeprowadzenia go
w sposób bezpieczny. Stanowi ona również punkt
odniesienia do dalszej obserwacji chorego.
Grubość warstwy
W rutynowych TK nosa/zatok wykonywanych obecnie w Zakładzie Radiologii USK nr 1 im. N. Barlickiego
w Łodzi grubość pojedynczej warstwy wynosi 0,625
lub 1,0 mm, co praktycznie uniemożliwia pominięcie
nawet najdrobniejszych szczegółów (np. cienkich
blaszek kostnych w sitowiu i jego stropie).
TK w przypadku podejrzenia guza j. nosa/zatok
Zawsze wykonywana jest w 3 projekcjach, z dożylnym podaniem kontrastu oraz jest uzupełniana
o rezonans magnetyczny (MRi), gdy istnieją cechy
penetracji/naciekania otaczających struktur (oczodół,
opony, przedni dół czaszki, dół skrzydłowo-podniebienny, tkanki miękkie twarzy).
Schemat oceny tomogramów j. nosa i zatok
Podczas oglądania wyniku badania dążymy do
identyfikacji i nazwania każdej struktury zgodnie
z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi terminologii
anatomicznej nosa zatok opracowanymi przez Grupę
ds. Opracowania Terminologii Anatomicznej Międzynarodowej Konferencji poświęconej Chorobom Zatok
Przynosowych w Princeton w 1993 r. Pozwala to na
lepszą kontrolę nad zabiegiem, co oczywiście zmniejsza ryzyko powikłań oraz ułatwia porozumiewanie się
w obrębie zespołu rynochirurgicznego („mówimy tym
samym językiem”) [18].
I. Sprawdzenie, czy na skanach znajdują się poprawne dane personalne pacjenta, kiedy badanie zostało
wykonane i czy jest ono reprezentatywne dla obecnego
stanu j. nosa/zatok oraz czy nie pomylono oznaczeń
stron (punktami orientacyjnymi mogą być skrzywienia przegrody, ewentualne ślady po wcześniejszych
operacjach, wypełnienia zębów, itp.).
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
Ocena TK
II. Ocena obrazów w projekcji czołowej z wyróżnieniem IV stref: zatoki czołowej, sitowia przedniego,
sitowia tylnego i strefy zatoki klinowej [13].
1. Strefa zatoki czołowej (początek – przednia ściana zatoki czołowej, koniec – ostatnia warstwa, na
której nie widać jeszcze przedniego brzegu małżowiny
środkowej). Analiza obejmuje:
– Ocenę stopnia wykształcenia zatoki czołowej oraz ocenę jej zawartości (światła zatoki), symetrii zatok [8].
– Ocenę struktur mogących wpływać na drożność
zachyłka czołowego:
– grobli nosa (ewentualna pneumatyzacja) [8, 17],
– obecność komórek czołowych [3, 10],
– obecność komórki nosowej.
2. Strefa sitowia przedniego (początek – przedni
brzeg małżowiny nosowej środkowej, koniec – warstwy, na których blaszka postawna małżowiny środkowej zmienia swój przebieg ze strzałkowego na poziomy). W tej okolicy należy dążyć do identyfikacji
następujących struktur:
– zachyłka czołowego,
– lejka sitowego oraz struktur mogących wpływać na
jego drożność,
– wyrostka haczykowatego z oceną jego wielkości i typu
(III typy zależnie od miejsca przyczepu jego części
pionowej) oraz ewentualnej pneumatyzacji [2, 6],
– puszki sitowej z oceną jej wielkości i stopnia pneumatyzacji,
– ewentualnych komórek Hallera (podoczodołowych
komórek sitowych) [2, 6, 8],
– tętnicy sitowej przedniej z określeniem jej odległości
od stropu sitowia/podstawy czaszki [1],
3. Strefa sitowia tylnego (początek – warstwa, na
której blaszka podstawna małżowiny środkowej ma
już przebieg poziomy, koniec – ostatnia warstwa, na
której jeszcze nie widać zatoki klinowej). Ocena tej
okolicy obejmuje określenie ilości, wielkości i stanu
komórek sitowia tylnego.
4. Strefa zatoki klinowej (początek – pierwsza warstwa, na której widać światło zatoki, koniec – skany, na
których już go nie widać). Analiza tej strefy obejmuje:
– Ocenę wielkości zatok, ich symetrii, przebiegu przegrody między lewą a prawą zatoką, ewentualnej
obecności dodatkowych przegród [17].
– Ocenę ukształtowania stropu zatoki i ewentualnego
upowietrznienia dziobu klinowego.
– Określenie lokalizacji ważnych struktur związanych
z zatoką:
– kanału wzrokowego (n. opticus) [11],
– bruzdy tętnicy szyjnej (a. carotis int.) [2],
– otworu okrągłego (n. V2 ),
– zachyłka skrzydłowy i kanału skrzydłowego (n.
Vidiana).
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
Poza elementami przypisanymi do danej strefy
na skanach w projekcji czołowej dokonujemy oceny
małżowin środkowych i dolnych, przegrody nosa,
stropu sitowia oraz zatok szczękowych i oczodołu.
Istnieje kilka wariantów anatomicznych małżowin
środkowych, które mogą powodować upośledzenie
transportu śluzowo-rzęskowego i przez to stanowić
istotny element w patologii zatok. Są to najczęściej
małżowina środkowa upowietrzniona (concha bullosa), paradoksalnie skręcona, bocznie przemieszczona,
w kształcie kotwicy, itp. [2, 6, 8, 15, 17, 21]. Natomiast
oceniając przebieg przegrody nosa oraz małżowin dolnych należy przede wszystkim rozważyć, czy mogą być
przyczyną zaburzeń drożności nosa [2, 8, 17]. Ocena
stropu sitowia dotyczy głównie głębokości rowka
węchowego oraz jego symetrii po stronie lewej i prawej [1]. Im głębokość większa, tym w trakcie zabiegu
ryzyko niezamierzonej penetracji do przedniego dołu
czaszki jest większe (klasyfikacja Kerosa wyróżnia
trzy typy: I – 1–3 mm, II – 4–7 mm, III – 8–16 mm )
[2, 12]. Analiza obrazu zatok szczękowych obejmuje
określenie ich wielkości i zawartości, położenia ujść
naturalnych, obecności lub braku ujść dodatkowych
oraz ocenę położenia korzeni zębowych w stosunku
do dna zatok. Należy również dokładnie prześledzić
kostne obramowanie oczodołów.
III. Ocena obrazów w płaszczyźnie poziomej.
1. Na dolnych i środkowych warstwach widoczne
są przede wszystkim przegroda nosa, małżowiny dolne
i środkowe oraz zatoki szczękowe i część oczodołów
z ich zawartością. Należy zwrócić więc uwagę na
następujące zagadnienia:
– Czy występują deformacje przegrody nosa i czy są
one istotne z klinicznego punktu widzenia lub czy
mogą stanowić przeszkodę uniemożliwiającą podczas zabiegu wprowadzenie do nosa endoskopu lub
narzędzi, czy mamy do czynienia z pneumatyzacją
tylnej części przegrody [2, 7, 8, 17].
– Jaki jest stan małżowin nosowych (zachowane/zniszczone w trakcie wcześniejszych zabiegów/concha
bullosa).
– Jaka jest wielkość/zawartość zatok szczękowych,
jak położone są ich ujścia naturalne, czy występują
ujścia dodatkowe.
– Jak woreczki łzowe położone są względem małżowin
środkowych.
2. Na górnych warstwach zobrazowane są komórki sitowe, zachyłek klinowo-sitowy, zatoki klinowe
oraz zatoki czołowe i część oczodołu. Należy więc
rozważyć:
– Czy występują komórki klinowo-sitowe (Onodiego) i jaki jest ich stosunek do n. wzrokowego [2,
8, 17]?
555
W. Skóra i inni
– Gdzie znajdują się ujścia naturalne zatok klinowych?
– Czy istnieją dehiscencje w obrębie blaszki papierowatej [7]?
– Jaka jest wielkość/zawartość zatok czołowych, jak
wygląda ich przednia i tylna ściana?
IV. Ocena obrazów w projekcji strzałkowej.
1. Stan podstawy czaszki w obrębie przedniego
dołu (rhinobasis).
2. Jak wyglądają zatoki czołowe i zachyłki czołowe
(ewentualna obecność komórek czołowych, nosowej,
wielkość nasal beak)?
3. Ocena zatoki klinowej i stosunku przysadki do
jej stropu, zachyłka klinowo-sitowego i położenia
ujścia zatoki klinowej [13],
4. Jak wyglądają zatoki szczękowe, jaki jest stosunek korzeni zębów do dna zatok, ocena dołu skrzydłowo-podniebiennego?
lub wirtualnej endoskopii). Zależy ona również od
doświadczenia zakładu radiologii w obrazowaniu
tej okolicy (wybór odpowiedniego obszaru badania,
podanie środka cieniującego, dobranie odpowiedniej
grubości warstwy badania, decyzja o odstąpieniu od
zastosowania programu ze zmniejszoną dawką promieniowania w zależności od sytuacji klinicznej) [16].
Wartość diagnostyczna TK nosa/zatok jest jednak
zależna nie tylko od prawidłowego wykonania badania z technicznego punktu widzenia, ale przede
wszystkim od umiejętności oceny wyniku. Wydaje
się, że kluczem do sukcesu są tutaj dwa czynniki:
dokładna znajomość anatomii nosa i zatok wsparta
stosowaniem ujednoliconego mianownictwa anatomicznego oraz dokonywanie analizy badania w sposób
usystematyzowany. Obecnie właściwie każdy ośrodek
rynologiczny opracowuje w miarę gromadzenia doświadczenia swój własny schemat (checklist) oceny
tomografii nosa/zatok pozwalający na optymalizację
efektów leczenia [8].
DYSKUSJA
TK jest obecnie najdokładniejszym badaniem stosowanym w obrazowaniu patologii zatok przynosowych o różnym pochodzeniu. Używane przez wiele
lat klasyczne zdjęcia RTG mają ograniczoną wartość
diagnostyczną, gdyż uzyskujemy na nich obraz sumacyjny, co uniemożliwia uwidocznienie np. drobnych
struktur bocznej ściany nosa [6, 22]. Obecnie jest więc
dopuszczalne wykonywanie klasycznego zdjęcia RTG
zatok tylko w ostrym zapaleniu zatok dla potwierdzenia obecności poziomu płynu w dużych zatokach
(szczękowe, czołowe) [14]. Również MR nie ma bardzo
szerokiego zastosowania w diagnostyce chorób nosa
i zatok. Charakteryzuje się on wprawdzie lepszą rozdzielczością tkankową niż TK, ale jednak znacznie
gorszą rozdzielczością liniową [22]. Nie jest on więc
przydatny do obrazowania drobnych struktur kostnych, co stanowi istotę oceny dla celów endoskopowej
chirurgii nosa i zatok. Natomiast jest niezastąpiony
w dwóch rzadziej spotykanych sytuacjach klinicznych: nowotworów tej okolicy, zwłaszcza gdy istnieje
podejrzenie szerzenia się procesu nowotworowego do
przedniego dołu czaszki, oczodołu, dołu skrzydłowo-podniebiennego oraz w przypadku powikłań zapalenia zatok dotyczących oczodołu lub jamy czaszki [9,
14]. Wówczas w pełni można wykorzystać przewagę
MR nad TK w obrazowaniu struktur tkankowych.
Ilość informacji uzyskanej z badania TK nosa/zatok
może być znacznie zróżnicowana w zależności od
typu aparatu, na którym zostało ono wykonane (różna rozdzielczość obrazu, grubość warstw, możliwość
wykonania rekonstrukcji wielopłaszczyznowych, 3D
556
WNIOSKI
Ilość i jakość informacji uzyskanej na podstawie badania TK jam nosa i zatok może być bardzo
wysoka pod warunkiem przestrzegania opisanych
w pracy wskazówek dotyczących samego etapu
wykonywania badania, schematu oceny wyniku
badania i posługiwania się aktualną terminologią
anatomiczną.
PIŚMIENNICTWO
1. Ali A, Kurien M, Shyamkumar NK, Selvaraj. Anterior skull
base: High risk areas in endoscopic sinus surgery in chronic
rhinosinusitis: A computed tomographic analysis. IJOHNS Ind
J Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 57(1): 5–8.
2. Arslan H, Aydinlioğlu A, Bozkurt M, Egeli E. Anatomic variations
of the paranasal sinuses: CT examination for endoscopic sinus
surgery. Auris Nasus Laryn 1999; 26(1): 39–48.
3. Bent JP, Cuilty-Siller C, Kuhn FA. The Frontal Cell As a Cause
of Frontal Sinus Obstruction. Am Journal Rhinol 1994; 8(4):
185–191.
4. Beus J, Kauczor HU, Schwikkert HC, Mohr W, Mildenberger P.
Coronal paranasal sinus CT: using the spiral technique. Aktuelle
Radiol 1995; 5(3): 189–191.
5. Bisdas S, Verink M, Burmeister HP, Stieve M, Becker H. Threedimensional visualization of the nasal cavity and paranasal
sinuses. Clinical results of a standardized approach using
multislice helical computed tomography. J Comput Assist
Tomogr 2004; 28(5): 661–9.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
Ocena TK
6. Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranasal sinus bony
anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis
for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1991; 101: 56–64.
7. Chao TK. Uncommon anatomic variations in patients with
chronic paranasal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;
132(2): 221–225.
8. Daghighi MH, Daryani A. Evaluation of Anatomic Variations of
Paranasal Sinuses. The Internet Journal of Otorhinolaryngology
2007; 7(1).
9. Dammann F. Imaging of paranasal sinuses today. Radiologe
2007; 47(7): 576: 578–83.
10. DelGaudio JM, Hudgins PA, Venkatraman G, Beningfield A.
Multiplanar Computed Tomographic Analysis of Frontal Recess
Cells. Effect on Frontal Isthmus Size and Frontal Sinusitis. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 131: 230–235.
11. DeLano MC, Fun FY, Zinreich SJ. Relationship of the optic nerve
to the posterior paranasal sinuses: a CT anatomic study. AJNR
Am J Neuroradiol 1996; 17(4): 669–675.
12. Keros P. On the practical value of differences in the level of the
lamina cribrosa of the ethmoid. Z Laryngol Rhinol Otol 1962;
41: 809–813.
13. Krzeski A, Tomaszewska E. Boczna ściana jamy nosowej. Gdańsk:
Via Medica, 2000.
14. Mafee MF, Tran BH, Chapa AR. Imaging of rhinosinusitis and
its complications: plain film, CT, and MRI. Clin Rev Allergy
Immunol 2006; 30(3): 165–186.
15. Mazza D, Bontempi E, Guerrisi A, Del Monte S, Cipolla G,
Perrone A, i wsp. Paranasal sinuses anatomic variants: 64-slice
CT evaluation. Minerva Stomatol 2007; 56(6): 311–318.
16. Melhem ER, Oliverio PJ, Benson ML, Leopold DA, Zinreich SJ.
Optimal CT evaluation for functional endoscopic sinus surgery.
AJNR Am J Neuroradiol 1996; 17(1): 181–188.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
17. Perez-Pinas I, Sabate J, Carmona A, Catalina-Herrera CJ. JimenezCastellanos J. Anatomical variations in the human paranasal
sinus region studied by CT. J Anat 2000; 197: 221–227.
18. Stammberger HR, Kennedy DW. Paranasal sinuses:anatomic
terminology and nomenclature. The Anatomic Terminology
Group. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 1995; 167: 7–16.
19. Tack D, Widelec J, De Maertelaer V, Bailly JM, Delcour C,
Gevenois PA. Comparison Between Low-Dose and StandardDose Multidetector CT in Patients with Suspected Chronic
Sinusitis. AJR 2003; 181: 939–944.
20. Wallner CP, Roehrer-Ertl O, Schneider K. State-of-the-Art
computed tomography of primate skulls-comparison of different
scan-protocols. Ann Anat 2004; 186(5–6): 521–524.
21. Zinreich SJ, Mattox DE, Kennedy DW, Chisholm HL, Diffley
DM, Rosenbaum AE. Concha bullosa: CT evaluation. J Comput
Assist Tomogr 1988; 12(5): 778–784.
22. Zinreich SJ. Progress in sinonasal imaging. Ann Otol Rhinol
Laryngol Suppl 2006; 196: 61–65.
Adres autora
Wojciech Skóra
ul. Długa 5
95-041 Gałków Mały
Pracę nadesłano: 10.04.2008 r.
Zaakceptowano do druku: 20.07.2008 r.
557