Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis

CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
………………………………
Miejscowość, data
………………….………….
Pieczęć firmowa
OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS
Oświadczam, iż w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy (obrotowy) oraz dwa
poprzedzające go lata podatkowe (obrotowe)
………………............................................................................................................................................
(pełna nazwa przedsiębiorstwa)
z siedzibą w ………………………………………………………………………………………………
NIP: ………..…………………………………………………….
* nie otrzymałem/am środków pomocy o charakterze de minimis
* otrzymałem/am środki pomocy o charakterze de minimis w następującej wielkości
(proszę wypełnić poniższą tabelę** oraz dołączyć kserokopie stosownych zaświadczeń o
otrzymanej pomocy de minimis):
Lp.
Podmiot udzielający
pomocy
Podstawa prawna
otrzymanej pomocy
Numer programu
pomocowego,
decyzji lub umowy
Dzień
udzielenia
pomocy
(dzień-miesiącrok)
Wartość pomocy
brutto
w PLN
w EUR
.
.
.
.
Razem pomoc
de minimis
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę
pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że: informacje podane w ankiecie
rekrutacyjno-rozpoznawczej są prawdziwe.
…………...............…………………………
(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu)
* – należy zakreślić właściwą odpowiedź.
** – wszelkie informacje zawarte w tabeli powinny być zgodnie z Zaświadczeniami o udzielonej pomocy de minimis, jakie Beneficjent
Ostateczny otrzymał od podmiotów udzielających mu pomocy de minimis w okresie bieżącego roku podatkowego oraz dwóch
poprzedzających go lat podatkowych.
1