(wzór wniosku)

WNIOSEK do DYREKTORA ZESPOŁU SZKÓŁ/SZKOŁY PODSTAWOWEJ
w …………………………………………………………..
O PRZYZNANIE WYPRAWKI SZKOLNEJ
Dotyczy: Rządowego programu pomocy uczniom w roku 2013 r. „ Wyprawka szkolna”
w myśl którego, pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników do
kształcenia ogólnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego
do spraw oświaty i wychowania otrzymają uczniowie rozpoczynający naukę w roku
szkolnym 2013/2014 w klasach: I – III i klasie V szkoły podstawowej oraz uczniowie
posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego.
składam wniosek o przyznanie wyprawki
dla …………………………………………………………………………..…………………...
zamieszkałego w ………………………………………………………………………………..
w roku szkolnym 2013/2014 ucznia ………. klasy Szkoły Podstawowej/Gimnazjum
(niepotrzebne skreślić) w ……………………………………………………………………………
1. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym, osiągającym następujące dochody netto w miesiącu
…………………….(miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku) 2013 roku i ich źródła:
L Imię i nazwisko
Rok
Stopień
Źródło dochodu
Wysokość
p.
urodzenia pokrewieństwa
dochodu
Razem:
x
x
x
2. Uzasadnienie: (Należy krótko opisać sytuację rodziny w odniesieniu do występowania bezrobocia,
niepełnosprawności, ciężkiej lub długotrwałej choroby, wielodzietności, nieumiejętności wypełniania funkcji
opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizmu, narkomani, zdarzenia losowego, rodziny niepełnej)
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
3. Oświadczam, że:
a/ przedłożone zaświadczenia/oświadczenia obejmują wszystkie dochody mojej rodziny,
b/ świadomy odpowiedzialności karnej (art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks
Karny – Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm) o składaniu fałszywych zeznań oświadczam, że
powyższe dane są zgodne z prawdą,
c) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów
związanych z przyznaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
………………………………………
data sporządzenia wniosku
………………………………….
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1. ……………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
Informacja uzupełniająca do sporządzenia wniosku o przyznanie wyprawki
do pkt 1: Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku
bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania pomniejszoną o:
a) miesięczne obciążenia podatkiem dochodowym od osób fizycznych;
b) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w
Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;
c) kwotę alimentów na rzecz innych osób.
Dokumenty potwierdzające dochód członków rodziny (na podstawie, których należy obliczyć dochód netto):
- decyzja organu rentowego przyznająca rentę lub emeryturę z ubezpieczenia społecznego albo orzeczenie
komisji do spraw inwalidztwa i zatrudnienia wydane przed 1 września 1997r. lub orzeczenie o stopniu
niepełnosprawności wydane przez zespół do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności,
- zaświadczenia pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierającego informacje o
wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie
zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowej przez ubezpieczonego oraz
składki na ubezpieczenie chorobowe,
- zaświadczenia o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowyzlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni
kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierającego informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek
dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i
rentowe w części finansowej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe,
-dowód otrzymania renty lub emerytury,
-decyzja starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o
przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub
pozbawieniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium, zasiłku
przedemerytalnego albo zaświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych i innych osób
poszukujących pracy,
- oświadczenia o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej, zawierającego
informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na
ubezpieczenie zdrowotne oraz składek na ubezpieczenia: emerytalne, rentowe i chorobowe,
- oświadczenia o innych źródłach dochodu (np. praca zarobkowa za granicą),
- w przypadku posiadania pola – kserokopia nakazu płatniczego za 2013 rok
W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy
społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego, można przedłożyć – zamiast zaświadczenia o wysokości
dochodów – zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego.
W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia klasy I szkoły podstawowej, którego rodzina korzysta ze
świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego, można przedłożyć –
zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów – zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie
zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego.
W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia szkoły podstawowej i gimnazjum:
a/ słabo widzącego,
b/ niesłyszącego,
c/ z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim,
d/ z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym,
e/ z niepełnosprawnościami sprężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność
wymieniona w ppkt. a-d
- posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia
7 września 1991 r. o systemie oświaty do wniosku – zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów – należy
dołączyć kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię
psychologiczno – pedagogiczną, w tym poradnię specjalistyczną.
W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego w rodzinie występuje jeden z przypadków określonych
w art.7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej do wniosku –zamiast zaświadczenia o wysokości
dochodów – należy dołączyć uzasadnienie.