Prawdziwość powyższych danych potwierdzam(my

ZAŁĄCZNIK NR 4
WYKAZ CZĘŚCI ZAMÓWIENIA - PRAC POWIERZONYCH PODWYKONAWCOM
Nazwa wykonawcy: ....................................................................................................................................
Adres wykonawcy: .....................................................................................................................................
Numer telefonu: .........................., numer fax-u...................................., e-mail ..........................................
Lp
Rodzaj prac
powierzonej części zamówienia
Wartość powierzonej części zamówienia
Zamawiający zastrzega, aby kluczową część zamówienia tj nadzór nad robotami
wykonał Wykonawca osobiście – art. 36a ust 2 pkt 1) ustawy Pzp.
drogowymi,
Jeżeli Wykonawca nie przewiduje powierzenia podwykonawcom żadnej części zamówienia w tabeli
powyżej należy wpisać „ NIE DOTYCZY”.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam(my)
odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu karnego.
własnoręcznym
podpisem
świadom(mi)
Podpisano
.................................................................
(upoważnieni przedstawiciele Wykonawcy)
………………..dnia……………….
......................................................................
(nazwa, adres)
Wybór Wykonawcy na pełnienie nadzoru inwestorskiego we wszystkich branżach nad realizacją zadania
inwestycyjnego pn. „Modernizacja Trasy 2a w Legnicy celem poprawy jakości połączeń z Siecią TEN-T
i dróg krajowych – przebudowa ul. Jaworzyńskiej”.