Cztery cięcia cesarskie u pacjentki leczonej z powodu niepłodności

Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 4, 71-72, 2007
OPIS PRZYPADKU
Cztery cięcia cesarskie u pacjentki leczonej
z powodu niepłodności z macicą jednorożną
J
ERZY SIKORA, IGOR BAKON, STANISŁAW WŁOCH, JACEK MAGNUCKI
4 cesarean sections in patient with uterus unicornis treated because of infertility
The case of 33 years old patient with uterus unicornis treated previously because of infertility was described. Laparoscopy, tree times
hysterosalpingography, as well as, seven times intrauterine insemination was performed. 5 pregnancies were achieved. The first
gestation was ended in 10th week with spontaneous abortion and a second one in 29th week with cesarean section because of
eclampsia. Newborn with birth weight 900 g died in 9th day of life because of prematurity and RDS IVE. Next 3 pregnancies were
spontaneous. They were very carefully monitored with ultrasonography and treated with tocolytics. These three pregnancies had
successful outcome respectively in 35th, 36th and 36th weeks of gestation. Three healthy newborns with birth weight respectively 2530 g,
2720 g and 2780 g were born. All four cesarean sections were uncomplicated.
unicornis uterus, cesarean section, preterm labor
Key words:
Wstęp
Wady rozwojowe macicy obserwuje się nawet u 2%
kobiet i mogą one być przyczyną niemożności zajścia
w ciążę lub jej donoszenia. Istnieją obecnie skuteczne sposoby leczenia operacyjnego różnych wad macicy, jednak
dotąd nie opracowano takiej metody w przypadku macicy
jednorożnej. Zmniejszona objętość i nieprawidłowy kształt
jamy macicy są przyczyną porodów przedwczesnych, a
wrodzone zaburzenia unaczynienia wpływają niekorzystnie na maciczno-łożyskowy przepływ krwi. Macica jednorożna to ponadto wada uniemożliwiająca odbycie porodu
siłami natury, a cięcie cesarskie w takim przypadku może
być trudne technicznie. Należy się spodziewać przede
wszystkim trudności z wydobyciem płodu ze względu na
konieczność rozwiązania znacznie przed terminem porodu, kiedy dolny odcinek macicy jest jeszcze niewykształcony. Utrudnia to mało urazowe wydobycie płodu. Ponadto w przypadku macicy jednorożnej mięsień macicy jest
bardzo rozciągnięty, co powoduje wysokie ryzyko jego
pęknięcia penetrującego do sklepień pochwy podczas
wydobycia i nierzadko skłania do wykonania nacięcia
macicy sposobem klasycznym lub nawet w dnie, a wówczas istnieje znacznie większe ryzyko rozejścia się blizny
w kolejnej ciąży. Częstość występowania macicy jednorożnej bez drugiego rogu szczątkowego w ogólnej populacji nie jest znana, ale szacuje się ją na poniżej 0,1%.
Opis przypadku
Pacjentka A. G. lat 33 przyjęta do Kliniki Położnictwa
i Ginekologii w Katowicach-Ligocie z rozpoznaniem: ciąża
piąta, poród czwarty, 36 tygodni ciąży, macica jednorożna,
stan po trzech cięciach cesarskich. Pacjentka z zawodu
sprzedawczyni artykułów spożywczych, na stałe zamieszkała w Tychach. Mąż górnik lat 33. W latach 1993-2004
zaszła pięciokrotnie w ciążę. Pierwsza ciąża, w którą
pacjentka zaszła samoistnie, zakończyła się poronieniem
w 10. tygodniu. Wykonano zabieg wyłyżeczkowania jamy
macicy. Uzyskano wynik badania H-P:
.
Od tego czasu nie mogła zajść w ciążę. Wyniki badań
hormonalnych w normie. Spermiogram prawidłowy. Po
upływie 16 miesięcy wykonano laparoskopową chromotubację i obustronną elektrokauteryzację jajników. W 1995
roku wykonano HSG potwierdzając macicę leworożną,
drożny prawidłowy jajowód lewy i zupełny brak jajowodu
prawego. Następnie stymulowano jajeczkowanie za pomocą cytrynianu klomifemu, podawano gonadotropinę kosmówkową (Pregnyl, Organon) i w 6 cyklach wykonano 6
inseminacji domacicznych bez efektu. 3 kwietnia 1996
roku wykonano powtórnie badanie HSG, potwierdzając
drożność jedynego jajowodu lewego.
1 lipca 1996 wykonano siódmą z kolei inseminację
i pacjentka zaszła w ciążę, podczas której wielokrotnie
występowała przedwczesna czynność skurczowa macicy.
Z tego powodu była trzykrotnie hospitalizowana. Otrzymywała Kaprogest, Gravibinon, Utrogestan, No-Spę, Hydroksyzynę. Wykonano 8 badań USG. Jednak w 29. t.c. wystąpił nagły wzrost ciśnienia tętniczego krwi do 200/120
niepoddający się leczeniu i objawy rozpoczynającej się
rzucawki. W tej sytuacji ciążę rozwiązano 6 stycznia 1997
roku przez cięcie cesarskie i urodzono noworodka płci
żeńskiej 900 g, 38 cm, 4 punkty Apgar. Dziecko zmarło w 9.
dniu życia z powodu wcześniactwa i RDS IVE.
Pacjentka przez kolejne 2 lata nie mogła zajść w ciążę.
4 grudnia 1998 roku wykonano po raz trzeci HSG. Tym
razem jajowód lewy nie zakontrastował się zupełnie,
a kontrast podawany pod dość dużym ciśnieniem przedostał się jedynie do układu żylnego miednicy mniejszej.
Stwierdzono niedrożność jedynego jajowodu lewego w odcinku śródściennym i w tej sytuacji pacjentkę skierowano
do zapłodnienia pozaustrojowego. Jednak po 6 cyklach
pacjentka zaszła samoistnie w ciążę. Od początku tej
trzeciej ciąży występowały krwawienia z dróg rodnych a
Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Śląski Uniwersytet Medyczny
Residua ovi
72
J. Sikora, I. Bakon, S. Włoch, J. Magnucki
później przedwczesne skurcze macicy. Otrzymywała Kaprogest, drotawerynę (No-Spa), Fenoterol, Isoptin, siarczan
magnezu. 8 razy wykonano USG połączone z oceną przezpochwową szyjki macicy. Czterokrotnie hospitalizowana.
W 24. tygodniu podczas badania USG stwierdzono znaczne
skrócenie szyjki i założono krążek szyjkowy. 4 stycznia
2000 r. (w 35. t.c.) po przedwczesnym pęknięciu pęcherza
płodowego pacjentkę rozwiązano przez cięcie cesarskie.
Urodzono noworodka płci męskiej 2530 g, 50 cm, 6/7 punktów Apgar.
Pod koniec października 2001 roku pacjentka zaszła
samoistnie w kolejną, czwartą ciążę. 9 razy wykonano USG
połączone z przezpochwową oceną szyjki. Ze względu na
przedwczesną czynność skurczową otrzymywała takie leki,
jak w poprzedniej ciąży. W 21. tygodniu założono krążek
szyjkowy. W 29., 32. i 34. t.c. otrzymała profilaktycznie
Celeston, gdyż skurcze były znacznie silniejsze niż w poprzedniej ciąży. W 34. t.c. hospitalizowana za względu na
bolesność dolnego odcinka. Przez ostatnie 2 tygodnie
leżała w pozycji z uniesioną miednicą. 30 czerwca 2002 r.
(w 36. t.c.) ze względu na silną bolesność dolnego odcinka
rozwiązana przez cięcie cesarskie. Urodzono noworodka
płci żeńskiej 2720 g, 52 cm, 8 punktów Apgar.
W sierpniu 2004 roku zaszła w piątą ciążę, tym razem
nieplanowaną. 9 razy wykonano USG łącznie z oceną
przezpochwową szyjki. Przebieg ciąży podobny do poprzedniej, ale bez skrócenia szyjki i nie wymagała założenia
krążka. Również kilkakrotnie hospitalizowana. 21 kwietnia
2005 roku (w 36. tygodniu ciąży) rozwiązana przez cięcie
cesarskie ze względu na wadę macicy i stan po 3 cięciach
cesarskich. Urodzono noworodka płci męskiej 2780 g, 50
cm, 8 punktów Apgar. Cała trójka dzieci jest zdrowa i rozwija się prawidłowo. Po ostatnim cięciu cesarskim pacjentka zaczęła stosować antykoncepcję hormonalną.
Omówienie
Wady wrodzone wewnętrznych narządów płciowych
powstają około 8-10. tygodnia życia płodowego w wyniku
nieprawidłowego rozwoju jednego lub obu przewodów
okołośródnerczowych Mullera. Wady wrodzone macicy
występują u 0,06-10% kobiet i są przyczyną 18% poronień
nawykowych [1]. Ciąże rozwijające się w macicy z wadą
obarczone są wyższą śmiertelnością wewnątrzmaciczną
płodów, niższą masą urodzeniową płodów, częstszym nieprawidłowym położeniem płodu oraz przedwczesnym
odpływaniem płynu owodniowego. Leczenie wad macicy
jest trudne ze względu na konieczność oszczędzającego
postępowania w celu zachowania lub przywrócenia płodności. Macica jednorożna w przeciwieństwie do wielu
innych wad rozwojowych nie daje żadnych możliwości
leczenia operacyjnego. Pozostaje leczenie farmakologiczne
powikłań zmierzające do maksymalnego wydłużenia czasu
trwania ciąży w macicy jednorożnej. Postęp w zakresie
techniki operacyjnej i anestezjologii znacznie zwiększył
bezpieczeństwo cięcia cesarskiego, ale należy pamiętać, iż
podczas ciąży po kilku cięciach cesarskich może dojść do
bezobjawowego rozejścia się blizny mięśnia macicy, co
może stanowić zagrożenie dla matki [2, 3].
W literaturze nie napotkano podobnych opisanych
przypadków. Prowadzenie ciąży u pacjentki z macicą
jednorożną wymaga dużej staranności i częstego stosowania leków przeciwskurczowych, nierzadko w maksymalnych dawkach lub w sposób niestandardowy. Bardzo
przydatne do monitorowania ciąży okazało się badanie
USG, które wykonywano co 6 tygodni (łącznie 8-9 razy
w każdej z ciąż zakończonych powodzeniem), przy każdym badaniu USG wykonywano przezpochwową ocenę
szyjki macicy, co pozwoliło na odpowiednio wczesne wykrycie skrócenia szyjki, wdrożenie leczenia, reżimu łóżkowego i założenie krążka szyjkowego. W kolejnych 2
ciążach zakładano krążki szyjkowe ze względu na znaczne
skrócenie się szyjki. Pacjentka była bardzo zdeterminowana chęcią posiadania dziecka, zdyscyplinowana i skrupulatnie przestrzegała wszystkich zaleceń, w tym regularnego przyjmowania zapisanych leków przeciwskurczowych. Trzecie badanie HSG w 1998 roku wykazało niedrożny jedyny jajowód lewy, a mimo to pacjentka zaszła
w ciążę. Prawdopodobnie w trakcie HSG nastąpił odruchowy skurcz jedynego jajowodu w odcinku śródściennym i dlatego nie zakontrastował się on w czasie badania
dając wynik fałszywie pozytywny.
Pierwsze dwie ciąże zakończyły się niepowodzeniem.
Najpierw pacjentka poroniła samoistnie w 10. t.c. W drugiej ciąży wystąpiła rzucawka w 29. t.c. Pacjentka 4 razy
zaszła w ciążę w cyklach naturalnych i raz w cyklu stymulowanym po inseminacji. Pierwsze cięcie cesarskie
było wykonane w znieczuleniu ogólnym, a pozostałe trzy
w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Tak więc nawet
poważna wada narządu rodnego, jaką jest macica jednorożna, nie wyklucza urodzenia kilkorga zdrowych dzieci.
Piśmiennictwo
[1] Simon C., Martinez l., Padro F. i wsp. (1991) Mullerian defects in women with normal reproductive outcome. Fertil.
Steril. 56: 1192-1193.
[2] Kaplan B., Rabinerson D., Harel L. i wsp. (1996) Multiple
repeat cesarean sections. Int. J. Obstet. Gynecol. 55: 173-174.
[3] Mazurkewitch E.L., Hutton E.K. (2000) Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: a meta-analysis of the
literature from 1989 to 1999. Am. J. Obstet. Gynecol. 183:
1187-1197.
J
Jerzy Sikora
Katedra Położnictwa i Ginekologii,
Klinika Położnictwa i Ginekologii
Śląski Uniwersytet Medyczny
40-752 Katowice ul. Medyków 14