*niepotrzebne skreślić FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu
Transkrypt
*niepotrzebne skreślić FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu
Projekt współfinansowany ze środków Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach Rządowego Programu na rzecz Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata 2014 – 2020 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu „SENIOR W DOBRYM TOWARZYSTWIE – MIĘDZYPOKOLENIOWY ZAWRÓT GŁOWY” CZĘŚĆ I Dane teleadresowe uczestnika/uczestniczki projektu Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia Miejsce zamieszkania (w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego) Na dzień przystąpienia do projektu mam ukończone 60 lat o TAK o NIE PESEL Telefon E-mail Ja niżej podpisany/na* deklaruję wolę uczestnictwa w projekcie pn. „Senior w dobrym towarzystwie – międzypokoleniowy zawrót głowy” realizowanym przez Towarzystwo Wiedzy Powszechnej Oddział Regionalny we Wrocławiu. CZĘŚĆ II ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE (proszę wstawić znak X przy wybranej pozycji) Ogłoszenie na stronie internetowej Ulotka Plakat Zaproszenie do udziału w projekcie Informacja bezpośrednia od znajomych Ogłoszenie w prasie Inne (jakie?) ………………………………………………………………… (data i czytelny podpis kandydata) *niepotrzebne skreślić Projekt współfinansowany ze środków Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach Rządowego Programu na rzecz Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata 2014 – 2020 CZĘŚĆ III ANKIETA REKRUTACYJNA 1. Czy posiada Pani/Pan wnuki oraz angażuje się w opiekę nad dziećmi bliskiej rodziny i przyjaciół? o TAK o NIE 2. Czy deklaruje Pani/Pan chęć podjęcia opieki lub wolontariatu na rzecz dzieci lub młodzieży? o TAK o NIE 3. Co skłoniło Panią/Pana do udziału w projekcie? Proszę zaznaczyć właściwe dla siebie odpowiedzi. Przydatność przedstawionych w projekcie zagadnień w życiu codziennym Poznanie nowych ludzi Zainteresowanie tematyką projektu Możliwość skorzystania z bezpłatnej oferty szkolenia Materiały promocyjne reklamujące projekt Inne (proszę podać jakie) ..................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... 4. Proszę zaznaczyć od 1 do 5 Pani/Pana poziom zainteresowania zaplanowanymi w projekcie modułami (przy czym 1 – największe zainteresowanie, 5 - najmniejsze zainteresowanie): 5. Lp. Nazwa modułu Punktacja 1 Warsztat komunikacji międzypokoleniowej 2 Warsztat psychologiczno-pedagogiczny „Świat dziecka” Warsztat literacko-teatralny „Opowiadacze i bajarze” 3 *niepotrzebne skreślić Projekt współfinansowany ze środków Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach Rządowego Programu na rzecz Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata 2014 – 2020 4 Warsztat bezpieczeństwa „Bezpieczny senior” Warsztat technologiczny w technoświecie” 5 osobistego „Senior 6. Czy planuje Pani/Pan ubiegać się o zwrot kosztów dojazdu na warsztaty o TAK o NIE ………………………………………………………………… (data i czytelny podpis kandydata) CZĘŚĆ IV OŚWIADCZENIA Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam* się z regulaminem oraz zasadami realizacji projektu i spełniam warunki uczestnictwa w Projekcie. Wyrażam zgodę na wypełnienie ankiet ewaluacyjnych w trakcie i po realizacji projektu oraz publikację dokumentacji zdjęciowej z zajęć w mediach tradycyjnych i elektronicznych. Oświadczam, że zostałem poinformowany/ poinformowana*, iż projekt współfinansowany jest ze środków Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach Rządowego Programu na rzecz Aktywności Osób Starszych na lata 2014 - 2020. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem do projektu. ………………………………………………………………… (data i czytelny podpis kandydata) *niepotrzebne skreślić Projekt współfinansowany ze środków Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach Rządowego Programu na rzecz Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata 2014 – 2020 CZĘŚĆV(Wypełnia Organizator) DECYZJA REKRUTACYJNA: Kandydat spełnia/nie spełnia* kryteria formalne wymagane do udziału w projekcie. Kandydat został/nie został* zakwalifikowany do udziału w projekcie. Kandydat został/nie został* umieszczony na liście rezerwowej. Data: …………………………… ZATWIERDZAM ……………………………………………………………….. Koordynator Projektu Magdalena Zakrzewska-Olejnik *niepotrzebne skreślić