docRUSZ MIASTO Formularz zgłoszeniowy
download 
Reklamacja Transkrypt
RUSZ MIASTO Formularz zgłoszeniowy
RUSZ MIASTO Formularz zgłoszeniowy propozycji zadania kulturalno - rozrywkowego na 2016 rok Numer identyfikacyjny zadania, tzw. ID. (wpisuje KUTNOWSKI DOM KULTURY) Uwaga: wypełnienie punktów formularza oznaczonych „*” jest obowiązkowe! 1.* Tytuł zadania (do 15 wyrazów). ………………………………………………………...…………………………………………………………………………………… ……………………………..……………………………………………………………………………………………………..………. 2.* Lokalizacja, miejsce realizacji zadania (np. adres, nazwa instytucji, budynku). ……………………………………………………………………………………..…………… ……………………………………………………………………………………..…………… …………………………………………………………………………………..……………… 3. * Opis zadania ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………….………………………………………...………………………… ………………………………………………………………………........................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………..…………………………………………………………… ……………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………..………………………………………………… ………………………………………………..………………...………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………...................... Kutnowski Dom Kultury, Ul. Żółkiewskiego 4, 99-302 Kutno, NIP: 775-13-59-739, tel./fax: 24 254 21 37 adres internetowy: www.kdk.net.pl email: [email protected] Numer konta: BGŻ BNP Paribas S.A. o/Kutno 42 2030 0045 1110 0000 0164 4760 4.*Uzasadnienie potrzeby realizacji zadania oraz jego odbiorcy (cel realizacji zadania, wyjaśnienie dlaczego zadanie powinno być zrealizowane i w jaki sposób jego realizacja wpłynie na życie mieszkańców, a także jakie grupy mieszkańców skorzystają z realizacji zadania). ……………………………………………………………………………………..………………………………………………………… ………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………..………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….................................................................... 5.* Szacunkowy koszty brutto zadania ……………………………………………………………………………. 6. Dodatkowe informacje ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Kutnowski Dom Kultury, Ul. Żółkiewskiego 4, 99-302 Kutno, NIP: 775-13-59-739, tel./fax: 24 254 21 37 adres internetowy: www.kdk.net.pl email: [email protected] Numer konta: BGŻ BNP Paribas S.A. o/Kutno 42 2030 0045 1110 0000 0164 4760 DANE AUTORÓW PROPOZYCJI ZADANIA Autorzy propozycji zadania i kontakt do nich (proszę o czytelne wpisanie danych) Podane informacje są tylko do wiadomości Kutnowskiego Domu Kultury Imię i nazwisko** 1. Dane do kontaktu Podpis e-mail: nr tel.: 2. e-mail: nr tel.: 3. e-mail: nr tel.: ** Proszę podkreślić osobę/osoby upoważnioną/upoważnione do kontaktu z Kutnowskim Domem Kultury. ZGODA NA NIEODPŁATNE PRZEKAZANIE POMYSŁU Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego pomysłu przez Kutnowski Dom Kultury w ramach PROJEKTU RUSZ MIASTO 2016. …………………………………..…… Miejscowość, data ……………………………………………………… Imię i nazwisko Kutnowski Dom Kultury, Ul. Żółkiewskiego 4, 99-302 Kutno, NIP: 775-13-59-739, tel./fax: 24 254 21 37 adres internetowy: www.kdk.net.pl email: [email protected] Numer konta: BGŻ BNP Paribas S.A. o/Kutno 42 2030 0045 1110 0000 0164 4760
