Ograniczanie ryzyka w przypadkach zwiększonej zachorowalności

Ograniczanie ryzyka w przypadkach zwiększonej
zachorowalności: Zastosowanie charakterystyki
narażania i technologii kontroli podczas czynności
reagowania i czynności dochodzeniowych w warunkach
polowych
Kenneth F. Martinez, MSEE, CIH
Starszy Partner w firmie
Hassett Willis
Ocena narażenia i monitoring
• Wskazówki dot.
aspektów oceny
narażenia
• Zadecydowanie czy
ocena narażenia jest
potrzebna i jeśli tak,
to kiedy i gdzie
• Opracowanie metod i
strategii ds.
pobierania próbek ze
środowiska
• Gromadzenie danych
środowiskowych
Praca z danymi
środowiskowymi
•
•
•
Wskazówki dot. obsługi
i opracowywania
próbek pobranych ze
środowiska
Analiza i interpretacja
danych
środowiskowych w celu
wykonania
charakterystyki ryzyka
Zastosowanie danych z
oceny narażenia w celu
opracowania oceny
zagrożeń dla zdrowia
dla różnych narażonych
populacji
Wsparcie w zakresie dostępnych
mechanizmów kontrolnych w miejscu pracy
• Zapewnienie
odpowiednich
mechanizmów
kontrolnych dotyczących
rozwiązań
inżynieryjnych,
środowiska i
administracji
• Np. wykonanie oceny
systemu wentylacyjnego
w podciśnieniowych
izolatkach (SARS)
Środki ochrony osobistej
• Udostępnienie wytycznych
ds. sprzętu ochronnego dla
pracowników mogących
podlegać narażeniu:
instytucje publiczne, opieka
zdrowotna, kostnica
• Np: respiratory używane w
przypadkach SARS, WTC;
pracownicy placówek
pocztowych skażonych
wąglikiem i pracownicy
przeprowadzający zabieg
dekontaminacji
Integracja
Aspekty
kliniczne
Środowiskowe
Kryminali
styczne
Cel procesu pobierania próbek ze środowiska
• Określenie źródeł czynnika, charakterystyki i dróg
narażenia
• Określenie zasięgu i stopnia skażenia
• Wkład na rzecz oceny ryzyka i zaleceń sporządzonych w
oparciu o dane
• Wsparcie na rzecz decyzji dot. zabiegów medycznych i
czynności usuwania skażenia
• Wytyczne dot. ponownego zasiedlenia terenów
skażonych
Wstępne cele instytucji zdrowia
publicznego
• Charakterystyka czynnika, który spowodował skażenie
– Właściwości fizyczne (wielkość, morfologia)
– Zdolność do aerozolizacji (wilgotność, dodatkowe
substance)
– Czystość
• Ograniczenie rozprzestrzeniania się skażenia (po jego
rozproszeniu)
– Transport zakaźnego materiału
– Transport personelu
– Przepływ powietrza (system ogrzewania, wentylacji i
klimatyzacji - HVAC)
• Określenie osób, które mogły ulec narażeniu oraz
możliwych do podjęcia działań naprawczych
Czynności reagowania podjęte przez CDC –
Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorobom
Skażenie wąglikiem 2001
• Floryda – AMI
• NJ – Hamilton PD&C
• NYC – wiele
obszarów
• Washington, DC –
Capital Hill i
Brentwood PD&C
• Odchylenia
– NYC pracownik
instytucji opieki
zdrowotnej
– CT starsza
kobieta
Floryda - AMI
• Przypadki: 2 poszkodowanych – narażenie drogą
inhalacyjną
(1 zgon)
– 1 z ponad1000 wyników posiewów z nosa był wynikiem +
• Ocena narażenia:
– Placówka firmy AMI: skażenie rozległe
– Placówki pocztowe: niski poziom skażenia lub jego brak
• Nie można ustalić źródła
NJ - Centrum obsługi i sortowania listów w
Hamilton
• Przypadki: 5 poszkodowanych – narażenie przez
skórę; 2 poszkodowanych – narażenie drogą
inhalacyjną
– Żaden z ponad 1,200 posiewów z nosa nie był +
• Ocena narażenia:
– Hamilton:
skażenie rozległe
– Placówki pocztowe: niski poziom skażenia lub jego brak
NYC – Narażenie w wielu miejscach
• Przypadki: 7 poszkodowanych – narażenie przez skórę
– NY Post, NBC, ABC,
& CBS
– Żaden z ponad 2,500 posiewów z nosa nie był +
• Ocena narażenia Centrum obsługi i sortowania listów w
Morgan
– Miejsca zamieszkania
• Wiedza nt listu otrzymanego w NY Post & NBC
Washington, D.C.
• Przypadki: 5 poszkodowanych – droga
inhalacyjna
(2 zgony)
– 28 posiewów z nosa +
• Ocena narażenia
• Centrum obsługi i sortowania listów (COSL) w
Brentwood: skażenie rozległe i placówki pocztowe
obsługujące listy przed dostarczeniem ich do COSL i
po przesłaniu ich dalej
– Capital Hill: skażenie
• Hart, Dirkson, Longworth, Budynek Sądu Najwyższego
– Budynek anneksowy w Departamencie Stanu:
skażenie
Outliers
• 2 przypadki narażenia drogą inhalacyjną
– NY pracownik instytucji opieki zdrowotnej
– CT starsza kobieta
• Ocena narażenia
• Miejsca zamieszkania
– Środowisko pracy (NY)
– Metro (NY)
Rozkład próbek wg położenia geograficznego
Badany obszar
Liczba pobranych próbek
Florida
Hartford
Kansas City
Trenton
New York City
Washington, D.C. (Capitol)
Washington, D.C. (inne)
Łącznie:
1224
891
72
1353
449
4112
1360
9461
Rozkład próbek wg rodzaju placówek
Rodzaj placówki
Liczba pobranych próbek
Budynek biurowy
4611
Punkty obsługi pocztowej i sortownie 3299
Poczta
492
Metro
215
Inne firmy
217
Badania potwierdzające
• W terenie
– Sanderson, i in., Curseen/Morris (Brentwood), Centrum obsługi i
sortowania listów
– McCleery, i in., Hamilton (Trenton) Centrum obsługi i sortowania
listów
• W laboratorium
– Poligon w Dugway
• Partnerstwo CDC – Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom
(NIOSH – Krajowy Instytut BHP i NCID - Krajowy Ośrodek Chorób
Zakaźnych, EPA – Amerykańska Agencja ds. Ochrony Środowiska
– Biblioteka Narodowa Sandia
• Partnerstwo CDC, EPA
Pomoc międzynarodowa dot.
SARS
• Pomoc techniczna dla
instytucji Health Canada i
Tajwańskiego Centrum Kontroli
i Zapobiegania Chorobom w
• Rola specjalistów ds. BHP z
Krajowego Instytutu BHP:
ocena mechanizmów
kontrolnych i wykorzystania
środków ochrony osobistej,
proces pobierania próbek ze
środowiska, opracowanie
zaleceń ds. rozwiązań
inżynieryjnych w obiektach
• Członkowie zespołu CDC ds.
SARS uczestniczyli w ocenach
epidemiologicznych
Czynności reagowania podjęte w
związku z SARS: Toronto
• Wniosek o wsparcie otrzymaliśmy po tym jak kilku
pracowników inst. opieki zdrowotnej zaraziło się chorobą
SARS podczas intubacji, pomimo, że podjęto stosowne
środki ostrożności
• Zespół CDC: Epidemiolog medyczny, specjalista ds.
BHP, specjalista ds. zdrowia środowiskowego
• Po drugiej fali zachorowań w Toronto, wysłano tam drugi
zespół CDC: specjalista ds. BHP i epidemiolog
medyczny
• Współpraca głównie z Health Canada, rządem
regionalnym, Ministerstwem Zdrowia, Ministerstwem
Pracy, pracownikami lokalnych placówek opieki
zdrowotnej i specjalistami ds. zwalczania chorób
zakaźnych i mikrobiologii
Czynnośc
i




W ciągu 10 dni wizyty w 3 placówkach
opieki zdrowotnej
Udział w spotkaniach dot. ochrony
uzyskane jdzięki stosowaniu środków
ochrony osobistej (PPE) (Respiratory typu
PAPR a kaski chirurgiczne)
Ocena kierunkowego przepływu
powietrza, przegląd planów systemów
wentylacyjnych, dodatkowe mechanizmy
kontrolne
Pobranie próbek z powierzchni i powietrza
do badań w kierunku koronawirusa SARS
Czynności reagowania Krajowego Instytutu BHP w
związku z przypadkami zachorowań na SARS w
Tajwanie
• Epidemiolodzy CDC, lekarze, personel specjalizujący się
w aspektach środowiska i logistyki
• Krajowy Instytut BHP: 3 misje, 4 osoby
(kwiecień 29 – czerwiec 13, 2003)
• Bazy zespołu CDC: w Taipei, Kaohsiung
• Wizyty w 32 szpitalach i ośrodkach zdrowia
Różne role w zakresie
reagowania
• Szczyt epidemii
Oceny natychmiastowych potrzeb:
– Aspekty izolacji chorych, odpowiednia ochrona
pracowników służby zdrowia, środki ostrożności, aby
zapobiec kontaktowi z chorobą i przenoszeniu jej w
powietrzu, kwestie związane z dezynfekcją
• Po okresie szczytowym
Ocena wprowadzania mechanizmów kontrolnych:
– Stosowanie środków ochrony osobistej, jak postępować w
razie przyszłych przypadków zachorowań na SARS, ocena
specjalnych dostosowań szpitali pod względem potrzeb
chorych na SARS, stacje monitorujące przypadki
wystąpienia gorączki
Rezultaty
• Zaangażowanie na rzecz wiedzy dot. czynników
ryzyka w związku z rozprzestrzenianiem się
choroby i zapobieganie przyszłym przypadkom
zachorowań wśród pracowników służby zdrowia
• Wszystkie placówki wprowadziły rozwiązania
inżynieryjne w celu izolacji chorych na SARS
• Zmiany dot. poziomu ochrony zapewnianej przez
PPE oraz procedur ich zakładania i
zdejmowania, wprowadzone w wyniku przeglądu
wytycznych wykonanego przez organy publicznej
służby zdrowia.
Mechanizmy kontrolne pod kątem
rozwiązań inżynieryjnych
• W miarę dostępności, korzystanie z podciśnieniowyh
izolatek; w niektórych były śluzy
• Modyfikacja systemów wentylacyjnych w celu
zapobiegania powtórnemu obiegowi powietrza w
niektórych oddziałach; regulacja bilansu powietrza w
celu uzyskania kierunkowego przepływu powietrza
• Zastosowanie filtrów HEPA w celu zwiększenia
ekwiwalentnych zmian powietrza i osiągnięcia
ujemnego przepływu powietrza
• Jeżeli zidentyfikowano sale bez podciśnienia,
natychmiast powiadamiano o tym personel, który
podejmował odpowiednie czynności – zalecenie
zwiększonego monitoringu warunków podciśnienia
Obszary niepewności
• Brak porozumienia w sprawie konieczności korzystania z
respiratorów zatwierdzonych przez Instytut BHP i wykonywania
kontroli dopasowania środków ochrony osobistej (kwestie
zarażenia drogą kropelkową lub inhalacyjną)
• Używanie systemów kasków chirurgicznych contra respiratorów
zatwierdzonych przez Instytut BHP (respiratory PAPR i
elastomerow) w postępowaniu ds. powstawania aerozoli o
wysokim stopniu ryzyka
• Nakaz zakładania i zdejmowania PPE – PPE jako źródło
zakażenia
• Potrzeba korzystania z “masek” przez cały czas/we wszystkich
miejscach w badanych szpitalach
• Rozważenie potrzeby wyznaczenia szpitali, które będą
przyjmować chorych na SARS
Dlaczego gruźlica jako choroba zawodowa jest
zagrożeniem?
• Powrót gruźlicy nastąpił pod koniec lat
osiemdziesiątych i na początku
dziewięćdziesiątych ub. wieku
• Przypadki gruźlicy wielolekoopornej (MDR-TB)
• Zwiększona zachorowalność w środowiskach
wysokiego ryzyka / epidemia HIV
• 1990: 25, 701 przypadków (10.3 na 100,00)
2003: 14, 874 przypadki(5.1 na100,000)
• Gruźlicę raportuje się jako chorobę (pacjenci),
ale nie jako infekcję (dodatni wynik próby
tuberkulinowej)
Wnioski o wykonanie oceny zagrożeń zdrowotnych związanych
z gruźlicą zgłoszone przez poszczególne jednostki
Wspólne czynności wykonywane podczas oceny
zagrożeń zdrowotnych związanych z gruźlicą
• Przegląd SOP
(standardowych procedur
operacyjnych) stosowanych w
celu identyfikacji, izolacji i
leczenia przypadków
zachorowań na gruźlicę i
przypadków podejrzeń, że
mogło dojść do takiego
zachorowania
• Przegląd pracowniczych
programów dot. skórnych
testów gruźliczych i ochrony
dróg oddechowych
• Rozmowy z pracownikami i z
kierownictwem
• Przegląd rejestrów
medycznych, zapisy dla
Agencji ds. BHP
Czynności wykonywane podczas oceny
zagrożeń zdrowotnych związanych z gruźlicą
(cd)
• Ocena ogólnych i miejscowych systemów
wentylacyjnych
• Pobranie próbek powietrza w kierunku
prątków gruźlicy M. tuberculosis
• Ocena wydajności systemów wentylacyjnych
i ścieżek rozprzestrzeniania korzystając z
gazu znakującego
• Pomiar poziomów promieniowania z lamp
UVGI (z bakteriobójczym promieniowaniem
ultrafioletowym)