docMigdałki – stały dylemat laryngologów i pediatrów Rekomendacje
download 
Reklamacja Transkrypt
Migdałki – stały dylemat laryngologów i pediatrów Rekomendacje
Międzynarodowe czasopismo dotyczące zagadnień terapii i badań biomedycznych przygotowywane we współpracy z Polskim Towarzystwem Homeopatii i Homotoksykologii październik-grudzień 2009 Zeszyt 4 (97-121) ISSN 1232-5295 4 Migdałki – stały dylemat laryngologów i pediatrów Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2009 – Ostre zapalenie jamy nosowej i zatok przynosowych Częstość antybiotykoterapii a sukces terapeutyczny Antybiotykooporność – Czy błędne ordynacje lekarskie mogą doprowadzić do katastrofy populacyjnej? Złożony preparat do iniekcji Engystol N w profilaktyce infekcji grypowych MIĘDZYNARODOWA AKADEMIA HOMOTOKSYKOLOGII KURS SKRÓCONY Kurs internetowy, 40 godzinny, wprowadzający w zagadnienia homotoksykologii i pozwalający uzyskać certyfikat Międzynarodowej Akademii Homotoksykologii. 1. Wejdź na stronę internetową www.iah-online.com. Wybierz język. 2. Kliknij Login i zarejestruj się. 3. Przejdź do Programu Edukacyjnego. 4. Przejdź do IAH Kurs Skrócony. 5. Kiedy zakończysz kurs przejdź do Egzamin. Po zdanym pozytywnie egzaminie otrzymasz certyfikat pocztą. Kurs przeznaczony dla lekarzy medycyny. www.iah-online.com Kurs jest bezpłatny. Spis treści Doniesienia naukowe Migdałki – stały dylemat laryngologów i pediatrów 97 Danuta Gryczyńska Z Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2009 – Ostre zapalenie jamy nosowej i zatok przynosowych 107 Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków powstałego pod przewodnictwem prof. dr hab. n. med. Walerii Hryniewicz Ciekawostki naukowe Antybiotykooporność – Czy błędne ordynacje lekarskie mogą doprowadzić do katastrofy populacyjnej? 105 Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: David M. Patrick i James Hutchinson. Antibiotic use and population ecology: How you can reduce your „resistance footprint” CMAJ 2009; 180:416 Częstość antybiotykoterapii a sukces terapeutyczny 109 Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: C.C. Butler et al. Variation in antibiotic prescribing and its impact on recovery in patients with acute cough in primary care: prospective study in 13 countries; BMJ 2009; 338:b2242 Infekcje górnych dróg oddechowych u niemowląt i dzieci 110 Halina Woś, Klinika Pediatrii SUM Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach Badania kliniczne Złożony preparat do iniekcji Engystol N w profilaktyce infekcji grypowych 114 Anton Heilmann, przedruk z Biologische Medizin 1992, nr 3 Aktywność osi przysadkowo-nadnerczowej, depresja i uzależnienia w okresie dojrzewania 120 Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: U. Rao, C.L. Hammen i R.E. Poland. Mechanisms underlying the comorbidity between depressive and addictive disorders in adolescents; Am J Psychiatry 2009; 166:361 Przyszłość medycyny Nagroda Hansa-Heinricha Reckewega w roku 2010 120 Czyżby czekał nas schyłek ery NLPZ? 121 Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: C.R. Scanzello et al. The Post-NSAID ERA: What to Use Now for the Pharmacologic Treatment of Pain and Inflammation in Osteoarthritis; Current Rheumatology Reports 2008; 10:49-56 Rada Naukowa: Redaktor Naczelna: Rada Redakcyjna: Adres redakcji i wydawcy: prof. dr Hartmut Heine, Baden-Baden; dr farm. Wilfried Stock, Sinzheim Anita Bania dr Izabela Fołta, dr Witold Wandel, dr Mieczysław Bąkowski, Jolanta Zajdel, Aneta Żebrowska, Anna Legun, Katarzyna Miler – Matuszewska, Eliza Milewicz, Katarzyna Mitrowska. Heel Polska Sp. z o.o., 02-822 Warszawa, ul. Poleczki 21, tel.: (22) 545 07 15; fax: (22) 545 07 18. „Medycyna Biologiczna” jest kwartalnikiem ukazującym się od 1994 r. MB zamieszcza prace autorów polskich i zagranicznych, prowadzi wymianę artykułów z „Journal of Biomedical Therapy”. Prace są recenzowane. ISSN 1232-5295 Drodzy Czytelnicy, Wakacje, lato, wypoczynek za nami, przed nami jesień, praca, nauka i rozpoczęcie sezonu przeziębieniowego. Nie taki on nam jednak obcy, gdyż praktycznie przez wszystkie miesiące letnie byliśmy zarzucani informacjami o zbliżającej się do nas epidemii świńskiej grypy. Wirus AH1N1 z racji swojej niskiej zakaźności oraz będąc sprawcą infekcji o stosunkowo łagodnym przebiegu nie wzbudził ogólnonarodowej paniki i nie powstrzymał nas przed wakacyjnymi podróżami i odpoczynkiem. Na szczęście! Nie powinniśmy jednak bagatelizować informacji o świńskiej grypie. I chociaż niektórzy specjaliści w tym temacie wypowiadali się i pisali, iż to nie epidemia świńskiej grypy lecz epidemia przeziębienia, to faktem jest, iż wirus grypy należy do wirusów o największej zmienności genetycznej. Czwarty tegoroczny numer Medycyny Biologicznej poświęcamy infekcjom i ich powikłaniom. I tak zaczynamy od stałego dylematu laryngologów i pediatrów, czyli od migdałków, a właściwie roli, jaką pełnią w organizmie, prof. Danuta Gryczyńska, autorka tego artykułu szczegółowo przedstawia obecny stan wiedzy na temat zapalenia migdałków, przerostu migdałka gardłowego, powikłań, sposobów i możliwości leczenia małego pacjenta. Jest to bardzo dobra lektura systematyzująca i przybliżająca powyższe zagadnienia. Wiele miejsca w bieżącym numerze poświęcamy świadomemu stosowaniu antybiotyków, antybiotykooporności, Narodowemu Programowi Ochrony Antybiotyków, który został opracowany przez zespół specjalistów pod przewodnictwem prof. Walerii Hryniewicz, przybliżamy rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2009 – koncentrujemy się na ostrym zapaleniu jamy nosowej i zatok obocznych nosa. Prof. Halina Woś, w swojej pracy „Infekcje górnych dróg oddechowych u niemowląt i dzieci” omawia najczęstsze schorzenia, ich etiopatogenezę, zwraca uwagę na postawę zarówno lekarza, jak i rodzica podczas leczenia tych infekcji, będących w głównej mierze infekcjami wirusowymi. Zachęcam Państwa także do lektury badania oceniającego skuteczność Engystolu N w profilaktyce infekcji grypowych. Ciekawostki naukowe prezentowane w Medycynie Biologicznej dotyczą różnych tematów i pochodzą z bieżącej literatury medycznej o wysokim Impact Factor. „Czyżby czekał nas schyłek ery NLPZ?”, „Aktywność osi przysadkowo-nadnerczowej, depresja i uzależnienia w okresie adolescencji” – to tylko niektóre z nich. Wszystkich Czytelników, z pasją do eksperymentów medycznych, badań podstawowych czy badań klinicznych, zachęcamy, aby stanęli w szranki o Nagrodę Reckewega 2010. Otóż firma Heel, co roku od początku swojego istnienia, wyróżnia Nagrodą Hansa-Heinricha Re ckewega badaczy/lekarzy za wybitne badania naukowe z dziedziny homotoksykologii, z użyciem leków antyhomotoksycznych. Nagroda główna zawsze przyznawana jest za projekt badawczy o fundamentalnym znaczeniu teoretycznym lub praktycznym dla homotoksykologii. Nagroda motywacyjna przyznawana jest za obiecujące wyniki wspierające homotoksykologię. Obie nagrody przyznawane są za projekty badawcze prowadzone w laboratorium lub w ramach zarejestrowanej praktyki lekarskiej. Wyniki tych badań powinny być nowe, przekonujące i uprzednio niepublikowane, a projekty badawcze nie mogą zawierać etapu badań na zwierzętach. Ostateczny termin składania wniosków upływa 31 maja 2010 r. Zachęcam Państwa do zapoznania się z bieżącym numerem Medycyny Biologicznej. Życzę owocnej lektury. Z wyrazami szacunku, Redaktor Naczelna Anita Bania Doniesienia naukowe Migdałki – stały dylemat laryngologów i pediatrów Danuta Gryczyńska Streszczenie Przedstawiono problem fizjologii i patologii pierścienia Waldeyera. Omówiono rolę tkanki limfoidalnej w procesach immunologicznych. Przedstawiono współczesne metody diagnostyki oraz wskazania do leczenia operacyjnego migdałka gardłowego lub/i podniebiennych. Słowa kluczowe: rola migdałków, dzieci, leczenie Abstract The lymphoid tissue within the Waldeyer's ring provides an important immunological function. Hypertrophy of Waldeyer's ring is common in children as obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). The majority of children with OSAS improve following tonsillectomy and adenoidectomy. Diagnosis of OSAS in children and adults has difference in criteria of disease and clinical picture. The second indication for tonsillectomy are chronic and recurrent tonsillar infections. lizacja oraz właściwa drożność krypt migdałkowych warunkuje łatwy kontakt z antygenem. Tak więc układ ten zabezpiecza drogi oddechowe i pokarmowe przed czynnikami chorobotwórczymi, stanowiąc barierę obronną organizmu. Wydaje się, że jest to najważniejsza rola tkanki limfoidalnej w organizmie. Układ ten funkcjonuje szczególnie intensywnie w wieku dziecięcym, jak pokazują krzywe Scammona1 opracowane w roku 1930 (ryc. 1) i ulega regresji po 10 roku życia, dając miejsce rozwojowi układu płciowego i dojrzewaniu. Patologia związana z przerostem migdałka gardłowego występuje najczęściej w wieku przedszkolnym. Przerost migdałka gardłowego (hyperthrophia tonsillae pharyngeae, vegetationes adenoidales) jest prawdopodobnie najczęściej spotykaną chorobą w otolaryngologii dziecięcej. Trudno obecnie znaleźć podręcznik tej Ryc. 1 200 Lymphoid Key words: Waldeyer's ring, children, treatment Migdałki podniebienne, gardłowy, językowy, pasma boczne i grudki na tylnej ścianie gardła oraz migdałki trąbkowe, które są obwodowymi narządami limfatycznymi wchodzą w skład pierścienia Waldeyera. Stanowią one część układu MALT (mucosae associated lymphoid tissue), pełniącego funkcję immunologiczną. Układ ten rozsiany jest wzdłuż dróg oddechowych i pokarmowych, i poprzez wytwarzane limfocyty B i T oraz komórki NK reaguje na antygeny. Wśród limfocytów T istnieje szereg subpopulacji, które wykazują różnice funkcjonalne (pomocnicze, supresorowe, regulatorowe, cytotoksyczne). Najważniejszymi cząsteczkami układu limfatycznego są wytwarzane przez limfocyty B przeciwciała (immunoglobuliny) oraz receptory limfocytów T, które łączą się swoiście z antygenami. Nagromadzenie komórek odpornościowych i ich loka- Neural 100 General Genital 0 urodz. 10 lat 20 lat Rozwój układu limfatycznego u dziecka Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2009, zeszyt 4 97 Doniesienia naukowe specjalności, który nie zawierałby mniej lub bardziej obszernego rozdziału na temat przerostu migdałka gardłowego. O tym, iż problem jest wciąż aktualny, świadczy ogromna liczba publikowanych na ten temat prac. Adenotomia – procedura, która mimo iż znana od ponad 130 lat, kiedy to kopenhaski laryngolog Wilhelm Meyer wykonał ją po raz pierwszy, nie doczekała się ścisłych i obiektywnych wskazań po dzień dzisiejszy. Podstawowymi funkcjami migdałka gardłowego w organizmie są: zapewnienie kontrolowanego kontaktu z antygenami otoczenia, wytwarzanie swoistych limfocytów oraz „komórek pamięci”, a także uruchomienie produkcji odpowiednich przeciwciał poprzez pobudzenie specyficznych limfocytów B. Migdałek gardłowy jest już obecny w okresie płodowym, ale swoje typowe struktury funkcjonalne wykształca po porodzie na skutek kontaktu z antygenami. Wzrasta on systematycznie do 3 roku życia, największe rozmiary osiągając między 3 a 7 rokiem życia. W tym właśnie okresie, proces powiększania objętości migdałka jest procesem fizjologicznym, spowodowanym wymogami immunobiologicznymi i świadczy o czynnym mechanizmie obrony wobec antygenów środowiska. Następnie migdałek gardłowy ulega stopniowemu zanikowi i u 17-20-latków obserwuje się już tylko jego resztki. W wieku późniejszym, makroskopowo przeważnie już się go nie stwierdza. Patologiczny przerost migdałka gardłowego spowodowany jest wieloma czynnikami. Za najistotniejsze i najczęstsze zarazem, uważane są predyspozycje konstytucjonalne połączone z nawrotowymi infekcjami górnych dróg oddechowych. Przerośnięty migdałek gardłowy może być przyczyną wyjściową wielu złożonych i nieraz groźnych patologii w obrębie narządu słuchu oraz układów: oddechowego i krążenia. Powoduje on także, poprzez zmianę toru oddechowego i stany przejściowego niedotlenienia, zaburzenia w ogólnym rozwoju somatycznym, intelektualnym i emocjonalnym. U podstaw patologii związanej z przerostem migdałka gardłowego leży jego stan zapalny. Podłożem zaś tego ostatniego jest zaleganie treści w kryptach. Należałoby spodziewać się, łatwej i szybkiej ewakuacji powstającej w tym miejscu fizjologicznej, czy też patologicznej wydzieliny, migdałek bowiem pokrywa nabłonek wielorzędowy, migawkowy, z niewielkimi skupiskami nabłonka przejściowego i płaskiego lub wyłącznie płaskiego. Zaskakująca jest w tych okolicznościach obserwacja, jak często występuje tu retencja sporej ilości treści i to nie- 98 Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2009, zeszyt 4 zależnie od rozmiaru migdałka. Zastój w kryptach sprzyja namnażaniu się bakterii i grzybów, pojawia się przewlekłe ropienie, a w konsekwencji rozwija się przewlekłe zapalenie. Stan ten z okresami zaostrzeń i remisji powoduje systematyczne powiększanie objętości narządu z powodu zastępowania prawidłowych struktur migdałka tkanką łączną. Bardzo duże powiększenie migdałka, powoduje znaczne upośledzenie drożności dróg oddechowych. Stan taki, współistniejący często ze znacznym przerostem migdałków podniebiennych, prowadzi do wykształcenia się zespołu bezdechów sennych. Przypadki nawracających ostrych zapaleń uszu występują często wraz z przewlekłym zapaleniem migdałka gardłowego i nieżytem trąbek słuchowych. Jednym z istotnych problemów zdrowotnych wieku dziecięcego, związanym z patologią migdałka gardłowego jest wysiękowe zapalenie ucha – choroba o niejednoznacznej etiologii i dużych trudnościach leczniczych. Obecność przewlekłego stanu zapalnego wpływa również depresyjnie na przebieg takich chorób jak zakażenia dróg moczowych, endogenna astma oskrzelowa itp. Sprzyja także powstawaniu zapalenia zatok przynosowych oraz nawracających infekcji dróg oddechowych. Wystąpienie powyższych stanów chorobowych skłania do wzięcia pod uwagę decyzji o zakwalifikowaniu do zabiegu. Trzeba jednak pamiętać o niebagatelnej roli immunologicznej migdałka gardłowego, który jest zaangażowany w miejscową produkcję przeciwciał przeciw patogenom wirusowym w obrębie nosogardła i błony śluzowej dróg oddechowych2. Fakt ten, w aspekcie możliwości aktywowania poprzez infekcje wirusowe zakażeń bakteryjnych, podkreśla rolę migdałka gardłowego w ochronie przed kolonizacją nosogardła przez patogeny bakteryjne. Jednocześnie migdałek gardłowy odgrywa dominującą rolę w miejscowej produkcji wydzielniczej IgA pełniącej funkcję ochronną na powierzchni błon śluzowych dróg oddechowych. Wydaje się więc słuszne potwierdzenie patologii w obrębie nosowej części gardła badaniem specjalistycznym. Wartość diagnostyczna wszystkich niemal składowych badania lekarskiego u dziecka z przerostem migdałka gardłowego jest nie do przecenienia, co znajduje swoje odzwierciedlenie we współczesnym piśmiennictwie. Kluczowa rola wywiadu, czy też analiza wstępnych oględzin dziecka (twarz adenoidalna, nosowanie zamknięte, oddychanie przez otwarte usta w ciągu dnia, chrapanie w nocy w czasie snu, czasem współistnienie wady zgryzu) uznawane są w praktyce za podstawowe. Na temat wartości rynoskopii tylnej i badania palpacyjnego, opinie są Doniesienia naukowe podzielone. Rynoskopię tylną uważano niegdyś za badanie podstawowe, uzupełniane jedynie w koniecznych wypadkach badaniem palpacyjnym. Niemniej rynoskopia tylna jest badaniem w istocie trudnym do wykonania i nie u wszystkich pacjentów możliwym, natomiast o badaniu palpacyjnym da się z pewnością powiedzieć, iż jest badaniem brutalnym i wszystkie niemal poddane mu dzieci znoszą je źle. Badanie radiologiczne, dzięki posługiwaniu się nowoczesnym sprzętem, specjalnymi kasetami rtg, które w sposób bardzo znaczny zmniejszają dawkę promieniowania (do wartości bliskich kilkumiesięcznemu promieniowaniu naturalnemu), zdaje się obalać argument o „napromieniowywaniu pacjentów”. Jednak nie wszędzie jeszcze sprzęt rtg jest doskonały i nowoczesny, i to przeważnie z tego właśnie powodu część klinicystów nie odczuwa potrzeby posługiwania się zdjęciem radiologicznym. Wielu specjalistów dostrzega jego wartość w diagnozowaniu przypadków wątpliwych, jako badania rozstrzygającego. Faktem jest również to, iż w licznych ośrodkach na świecie, jak i w kraju zdjęcia boczne nosogardła u pacjentów z podejrzeniem przerostu migdałka gardłowego wykonywane są rutynowo. Rozpatrując sprawę diagnostyki radiologicznej, należy zauważyć, że istnieje mnóstwo rozbieżności co do samej interpretacji obrazu. Wielu autorów opracowało własne metody oceny radiogramów, niemniej najbardziej popularna jest metoda wg Fujoka, dzięki której uzyskuje się współczynnik odnoszący się do względnych wymiarów w obrębie nosowej części gardła, a więc w sposób obiektywny interpretujący zaistniałe warunki anatomiczne. Diagnozowanie na podstawie stanu sąsiednich narządów w odniesieniu do patologii adenoidu nie jest metodą swoistą. Co się jednak tyczy zmian w obrębie ucha środkowego, to w przypadku tych schorzeń, postępowanie to ma rację bytu. Większość badaczy jest zgodna co do wybitnie częstych zaburzeń audiologicznych u dzieci z przerostem migdałka gardłowego. Przeważnie są to zaburzenia o charakterze nieżytowym, przewlekłym, którym towarzyszy niedosłuch o charakterze przewodzeniowym. W chwili obecnej w laryngologii dziecięcej coraz szerzej stosowana jest diagnostyka endoskopowa i fiberoendoskopowa. Wartość badań endoskopowych w oczach klinicystów rośnie systematycznie od momentu skonstruowania i upowszechnienia instrumentarium. Wysoko oceniane w światowym piśmiennictwie są przede wszystkim precyzja badania, jego obiektywizm, niewielka inwazyjność i dobra tolerancja. W obecnej dobie badanie to wydaje się być najwłaściwszą metodą diagno- styczną, rozstrzygającą w przypadkach wątpliwych kwestię wskazań do adenotomii. Reasumując należy powiedzieć, iż za jednoznaczne wskazanie do adenotomii powinno się obecnie uznawać wystąpienie diagnostycznie potwierdzonej patologii spowodowanej przerostem migdałka gardłowego nie poddającej się leczeniu zachowawczemu, nie zaś sam przerost migdałka. Do problemu wskazań powinno się podchodzić niezwykle ostrożnie, szczególnie u dzieci poniżej 3 roku życia, u których dowiedziono niezwykle istotnej immunologicznie roli adenoidu oraz u dzieci z rozszczepem podniebienia, u których adenotomia jest właściwie przeciwwskazana. Przerost migdałków podniebiennych i gardłowego, powoduje upośledzenie drożności dróg oddechowych i jest przyczyną różnorodnych zaburzeń oddechowych dzieci. Dla właściwej oceny i wielkości migdałków podniebiennych u dzieci wymagane są pewne warunki, które muszą być spełnione podczas badania otolaryngologicznego: •język pozostaje w jamie ustnej i jest uciśnięty szpatułką w 2/3 przedniej, bez dotykania brodawek smakowych (co powoduje odruch wymiotny i przemieszczenie migdałków do linii pośrodkowej); •badanie odbywać się musi w momencie spokojnego oddychania dziecka. (ryc. 2) Ryc. 2 Prawidłowe badanie gardła u dziecka Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2009, zeszyt 4 99 Doniesienia naukowe Wielkość migdałków zwykle ocenia się w skali 5-stopniowej: – migdałki ukryte w niszach; –migdałki wystają spoza łuków, zajmują mniej niż 25% przestrzeni między łukami podniebiennymi; – zajmują 25-50% przestrzeni; – zajmują 50-75% przestrzeni; – zajmują powyżej 75% przestrzeni. Trzy ostatnie stopnie przerostu mogą dawać objawy obturacji oddechowej. Migdałki podniebienne mogą rozrastać się równomiernie lub w zakresie biegunów górnych albo dolnych. Ryc. 3 A – prawidłowy stan gardła u dziecka B – patologiczny przerost dolnych biegunów migdałków W tej ostatniej postaci dominują objawy dysfagii i obturacji oddechowej podczas snu. W przypadku przerostu w zakresie biegunów górnych występują zaburzenia wymowy (mowa niewyraźna, bełkotliwa), a także częściej obserwowane są ropnie okołomigdałkowe. Obturacyjny bezdech podczas snu jest poważną zagrażającą życiu chorobą. Jest to zaburzenie oddychania, które polega na powtarzającym się zapadaniu dróg oddechowych i przerwaniu przepływu powietrza, czyli obecności bezdechów. Typowym objawem choroby jest głośne, nieregularne chrapanie. Chrapanie podczas snu należy do częstych objawów występujących u dzieci. Związane jest z relaksacją mięśniówki w czasie snu, zapadaniem się ścian gardła, brakiem podparcia konstrukcji szkieletowej i elementami przeszkody mechanicznej, u dzieci głównie w postaci przerostu pierścienia Waldeyera. W populacji dziecięcej wyróżnić możemy 3 typy chrapania: –łagodne, napadowe, występujące sporadycznie, 100 Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2009, zeszyt 4 w chwilach głębokiego snu po przemęczeniu fizycznym lub psychicznym; –przewlekłe chrapanie, bez towarzyszących bezdechów, ale związane z przewlekłą hypoksją i jej następstwami; –przewlekłe chrapanie z występowaniem bezdechów. U dorosłych za bezdech uważa się 10 sek. przerwę w oddychaniu, u dzieci przerwy te są 3-4 sek.3 Wśród przyczyn chrapania u dzieci należy brać pod uwagę: –niedrożność na poziomie nosa, spowodowaną przerostem migdałka gardłowego, skrzywioną przegrodą, obrzękiem małżowin, polipami, itd.; –niedrożność na poziomie gardła związaną przede wszystkim z przerostem migdałków podniebiennych, rzadziej migdałka językowego, obfitością tkanki tłuszczowej w obrębie gardła, wydłużonym podniebieniem miękkim, patologicznie długim języczkiem, znaczną masą języka (np. w chorobie Downa), naddatkami błony śluzowej gardła. Wśród czynników predysponujących do chrapania należy wymienić: –wady rozwojowe układu kostnego, głównie w obrębie szyi i żuchwy (mała cofnięta żuchwa), a także kości gnykowej, które w populacji dziecięcej występują u ok. 50% chrapiących4; –otyłość – szczególnie z nagromadzeniem tkanki tłuszczowej w regionie szyi, obserwowaną częściej u dzieci starszych. Obraz kliniczny dziecka chrapiącego różni się zdecydowanie od postaci występujących u osób dorosłych (tab. 1) i jest zależny od wieku. Wyróżnia się 3 grupy wiekowe, w których zaburzenia oddychania w czasie snu mają całkiem odmienny obraz kliniczny i przebieg: – noworodki i niemowlęta do 1 roku życia, – dzieci przedszkolne (I szczyt wiekowy), –młodzież w okresie dojrzewania (13-16 lat – II szczyt wiekowy). Noworodki i niemowlęta do 1 roku życia W tej grupie wiekowej występować mogą w czasie snu incydenty zagrażające życiu określane zespołem ALTE (apparent life threatening events) w postaci napadowych bezdechów, drgawek, zmian napięcia mięśni, odruchów wymiotnych, sinicy, objawów „dławienia się”, itd. Znany jest w piśmiennictwie i coraz częściej rozpoznawany zespół nagłego zgonu niemowlęcia SIDS (sudden infant death syndrome), określany też jako „śmierć łóżeczkowa”. Doniesienia naukowe Tab. 1 Objawy kliniczne Chrapanie Senność w ciągu dnia Otyłość Oddychanie przez otwarte usta Przerost migdałków podniebiennych lub/i gardłowego Postać kliniczna upośledzonej drożności górnych dróg oddechowych Przebudzenie na szczycie bezdechu Powikłania Leczenie chirurgiczne Leczenie zachowawcze Śmiertelność Dorośli Dzieci Tak Tak Zdecydowanie Raczej nadpobudliwość Większość Rzadko Nie Tak Rzadko Najczęściej Bezdechy Płytkie oddychanie (hypowentylacja) Często Rzadko Najczęściej sercowo-płucne Zaburzenia wzrostu, zachowania, rozwoju umysłowego Wyłącznie w wybranych przypadkach W większości przypadków adenotonsilektomia daje efekt natychmiastowy CPAP – poprawa u większości pacjentów Jedynie w wybranych przypadkach Nagłe zgony w czasie snu Rzadko (SIDS) Różnice między dorosłymi i dziećmi w zaburzeniach oddychania podczas snu Zespół ten jest traktowany jako następstwo ALTE i stanowi rozpoznanie pośmiertne u dzieci do 1 roku życia. Występowanie zespołu ALTE ocenia się na 0,7/1000 urodzeń, a szczyt występowania tego zespołu na 3-5 m. życia5. W patogenezie zwraca się uwagę na niedojrzałość ośrodkowego układu nerwowego – szczególnie regionu pnia mózgu. Niedojrzałość ta powoduje upośledzenie systemu neurotransmisji w obszarach regulujących czynność oddechową. W tej grupie wiekowej nie obserwuje się jeszcze rozrostu tkanki limfoidalnej. Dzieci przedszkolne O ile u niemowląt i noworodków zaburzenia oddychania w czasie snu w postaci bezdechów często kończą się śmiercią, o tyle w grupie wieku dzieci przedszkolnych obraz kliniczny przebiega zupełnie inaczej i określany jest jako „obturacyjne zaburzenia oddychania w czasie snu” (American Society of Pediatric Otolaryngology ASPO – 2003). Charakterystyczny obraz dzieci w tej grupie to: facies adenoidea – dziecko chrapiące nocą, oddychające przez otwarte usta w ciągu dnia, z często współistniejącym niedosłuchem, co nadaje mu pozorne wrażenie opóźnienia w rozwoju intelektualnym. Dzieci te często bywają nadpobudliwe, agresywne, mają moczenie nocne, zabu- rzenia wzrostu, niedowagę, a ich typ chrapania wiąże się ze spłyceniem oddechu, co powoduje przewlekłe niedotlenienie całego organizmu, z jego następstwami. Już Hipokrates zwrócił uwagę na fakt, że oddychanie przez uchylone usta niekorzystnie wpływa na rozwój twarzoczaszki u dziecka. Twarzoczaszka u małego dziecka jest szeroka i krótka, a mózgowa część stosunkowo duża. W miarę wieku środkowa część twarzy zaczyna rozrastać się względnie szybko. Różne części twarzy rozwijają się w różnym tempie. Pod wpływem czynników genetycznych i środowiskowych, rozwój twarzowej części czaszki w pierwszej kolejności ukierunkowuje się na głębokość, następnie na szerokość, w końcu na długość. Zależność prawidłowego rozwoju łuku zębowego od fizjologicznego oddychania przez nos wykazano na wielu modelach doświadczalnych. Długotrwałe oddychanie przez otwarte usta powoduje większy rozwój żuchwy w stosunku do kompleksu czaszkowo-szczękowego i sprzyja dolnemu położeniu języka. Doprowadza to do powstawania zespołu long face syndrom z nisko położoną wąską żuchwą i wysokim ułożeniem podniebienia typu „gotyckiego”. Potwierdziły to także badania-teleradiograficzne i rhinomanometryczne oraz cefalometryczne. Niekorzystny wpływ oddychania przez otwarte usta Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2009, zeszyt 4 101 Doniesienia naukowe daje się zaobserwować u dzieci z przerostem migdałka gardłowego, u których dochodzi do tylnej rotacji żuchwy i zmniejszenia jej rozmiarów. U dzieci, które oddychają przez usta przez długi czas, rozwijają się charakterystyczne cechy: podłużna twarz, żuchwa bardziej cofnięta (mała), podniebienie wyższe i węższe (typ „gotycki”), częściej zgryz krzyżowy i tyłozgryz, kłopoty z niedosłuchem, nawracające zapalenie uszu związane z niewydolnością trąbki słuchowej. Dokładna diagnostyka pasażu w obrębie górnych dróg oddechowych u dzieci nie jest prosta. Zastosowanie badań endoskopowych, a szczególnie fiberoskopowych, pozwala na czynnościową i anatomiczną ocenę tego odcinka i jest pomocne w lokalizacji przyczyny obturacji oddechowej, a tym samym pozwala na ustalenie właściwych wskazań do leczenia operacyjnego lub zachowawczego. Równoczesna analiza cefalometryczna stosunków anatomicznych w oparciu o boczne zdjęcie twarzoczaszki, a także rhinomanometria przednia i tylna pozwalają na wyjaśnienie wzajemnych związków czynników patologicznych, które mogą ze sobą współdziałać. Usunięcie właściwych przyczyn obturacji w obrębie górnych dróg oddechowych na drodze korekt operacyjnych (migdałków, przegrody nosa) lub leczenia zachowawczego np. alergii błony śluzowej nosa wywiera korzystny wpływ na rozwój dalszy łuku zębowego dziecka, co można ocenić w sposób obiektywny i subiektywny za pomocą ww. metod badań po zastosowaniu leczenia4. Związki zachodzące pomiędzy obturacją nosową a rozwojem masywu twarzowo-szczękowego wymagają podejścia wielospecjalistycznego. Nieodzowna jest tu współpraca ortodontów i laryngologów dla ustalenia planu postępowania we wczesnym korygowaniu ewentualnych nieprawidłowości rozwojowych w obrębie twarzoczaszki. Tak podjęte działania stanowią właściwą profilaktykę przed utrwalaniem się patologii oddechowej i zgryzowej, tak częstej w aktualnych warunkach u dzieci. Przerost migdałka gardłowego i podniebiennych, będący przyczyną przewlekłego chrapania w nocy, często o znacznym nasileniu z objawami przewlekłej hypoksji i hyperkapni jest najczęstszą przyczyną nieprawidłowości oddechowych u dzieci przedszkolnych i wczesnoszkolnych ocenianą przez laryngologa. Bezdechy pojawiają się zazwyczaj przy współistniejącym obok adenoidu przeroście migdałków podniebiennych i wówczas rozpoznawane są jako zespół OSAS. Według statystyk amerykańskich zespół ten występuje z częstością 2%5. 102 Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2009, zeszyt 4 Dzieci w okresie dojrzewania Jest to II szczyt wiekowy (13-16 lat) występowania zaburzeń oddychania podczas snu. Mają one już charakter zbliżony do chrapania u osobników dorosłych, z bezdechami i towarzyszącą zwykle otyłością. Obraz chorego zwykle chłopca, gdyż płeć ta zdecydowanie dominuje wśród chrapiących, przypomina ospałego Joe opisanego przez Ch. Dickensa w „Klubie Pickwicka”. Aby ocenić głębokość zmian patologicznych występujących w zespole OSAS ocenia się kilka wskaźników: –apnea index (AI) – wskaźnik bezdechów, określany liczbą bezdechów w ciągu godziny snu; –hypopnea index (HI) – liczba spłyconych oddechów w ciągu godziny snu; –apnea + hypopnea index (AHI) – liczba spłyconych oddechów i bezdechów w ciągu godziny snu, –wskaźnik saturacji – średnia wartość wysycenia tlenem krwi krążącej. Dla populacji dziecięcej kryteria diagnostyczne tych zaburzeń ustalone zostały w 1992 r.3 i są one następujące: – wskaźnik AI £ 1 w ciągu godziny snu; – obniżenie poziomu saturacji poniżej 92%; – poziom CO2 ³ 50 mmHg lub przekraczający 9% snu. Diagnostyka OSAS obejmuje: – szczegółowe wywiady dotyczące snu dziecka; – badanie otolaryngologiczne i pediatryczne; –badanie endoskopowe (z oceną ruchomości podniebienia i czynności krtani – z uwagi na znaczny komponent krtaniowy występujący w OSAS u małych dzieci); –badanie pulsoksymetryczne (z rejestracją nocną saturacji i tętna, np. w Systemie Dozoru Pulsoksymetrycznego); – badanie EKG, EEG, rhinomanometria; –konsultacje kardiologa, neurologa, psychologa, foniatry, ortodonty (cefalometria, modele zgryzu); – polisomnografia we wskazanych przypadkach. Badanie polisomnograficzne (PSG) ocenia wiele parametrów podczas snu, jak: – badanie bioelektryczne czynności mózgu (EEG); – badanie ruchów gałek ocznych (EOG); – badanie czynności serca (EKG); – badanie czynności mięśni oddechowych (EMG); – rejestracja szmeru oddechowego nad tchawicą; –pulsoksymetria (SaO2), poziom wydychanego CO2 (Pet CO2), pH krwi. Doniesienia naukowe U 90% dzieci z przerostem pierścienia Waldeyera podejrzanych o zespół OSAS nie jest konieczna pełna diagnostyka polisomnograficzna, która jest kosztowna i czasochłonna. Jednak 10% dzieci chrapiących, u których stwierdza się wady rozwojowe twarzoczaszki, zespoły wad rozwojowych, otyłość, choroby układowe, wymaga tej diagnostyki i jest ona wówczas rozstrzygająca o rozpoznaniu zespołu. Metody leczenia obturacyjnych zaburzeń oddychania podczas snu u dzieci są zachowawcze i operacyjne. Wśród metod zachowawczych stosowane są: –leki farmakologiczne: p-obrzękowe, p-zapalne, poprawiające czynność oddechową w okresie zaostrzeń zaburzeń oddechowych; –aparaty CPAP (continuous positive airway pressure) mające u dzieci mniejsze zastosowanie niż u dorosłych; – protezy ortodontyczne. Wśród metod chirurgicznych leczeniem z wyboru obturacyjnych zaburzeń oddychania podczas snu u dzieci jest tonsillo-adenotomia, jeżeli przyczyną jest przerost pierścienia Waldeyera, co ma miejsce w przeważającej liczbie przypadków. Czasami konieczna jest polipektomia, septoplastyka lub klinowe wycięcie języka (np. w zespole Downa). Tracheotomia jest rezerwowana do przypadków zupełnie wyjątkowych. Plastyki podniebienia i łuków podniebiennych coraz częściej stosowane u dorosłych, nie mają zastosowania u dzieci z uwagi na niekorzystne powikłania. W wyjątkowych przypadkach stosowane jest zakładanie pojedynczych szwów na łuki podniebienne celem ich usztywnienia, przy niedużych migdałkach podniebiennych. W podsumowaniu należy podkreślić odmienności w obturacyjnych zaburzeniach oddychania podczas snu u dzieci i osób dorosłych, dość proste metody diagnostyczne wystarczające do rozpoznania tych zaburzeń u dzieci i efektywne metody leczenia najczęściej w postaci adenotomii i tonsilektomii. Przewlekłe i nawracające zakażenie migdałków podniebiennych, objawiające się częstymi anginami, przebytymi ropniami okołomigdałkowymi stanowi kolejne wskazanie do leczenia operacyjnego. Ostre zapalenie migdałków podniebiennych (angina) najczęściej wywołane jest przez paciorkowce ß-hemo lizujące grupy A. Paciorkowce grupy A (Str. pyogenes) powodują zakaże- nia ropne gardła i migdałków o najcięższym przebiegu oraz mogą być przyczyną powikłań6. Powinowactwo antygenowe pomiędzy białkiem M paciorkowca a antygenami mięśni gładkich serca jest przyczyną gorączki reumatycznej (szczepy reumatogenne). Antygeny paciorkowca indukują powstanie przeciwciał, które z antygenem tworzą kompleksy immunologiczne. Kompleksy te są przyczyną zapalnych reakcji w narządach odległych, jak nerki, stawy, serce. W kwalifikacji dziecka do leczenia operacyjnego migdałków ważne jest ustalenie związku pomiędzy chorobą migdałków a zakażeniem odogniskowym w narządach odległych. Objawy przewlekłego zapalenia migdałków podniebiennych mogą być niecharakterystyczne. W wywiadzie zwykle występują nawracające stany zapalne migdałków, nieprzyjemny zapach z ust, częste bóle gardła, czasem trudności w przełykaniu. Towarzyszyć tym objawom mogą cechy ogólnego przemęczenia, skłonność do przeziębień, utrata łaknienia, stany podgorączkowe. Objawy miejscowe przewlekłego zapalenia migdałków podniebiennych są podobne jak u dorosłych, tj: • unieruchomienie migdałka w niszy; •obecność płynnej treści ropnej w kryptach uzyskanej po uciśnięciu migdałka szpatułką; • powiększone okoliczne węzły chłonne; • długotrwałe przekrwienie łuków przednich. Wielkość migdałków nie jest cechą charakterystyczną przewlekłego zapalenia. Duży przerost migdałków, wiąże się z obturacją oddechową i jest przyczyną zespołu bezdechów podczas snu. W kryptach migdałkowych mogą zalegać złogi komórkowe, które są pożywką dla bakterii. Stąd zakażenie szerzy się w miąższ migdałka, a poprzez liczne naczynia włosowate dochodzi do ogólnego zakażenia toksynami bakteryjnymi. Po dłuższym czasie trwania procesu zapalnego dochodzi do zwłóknienia tkanki migdałkowej i jej zaniku. Rozpoznanie przewlekłego zapalenia migdałków u dzieci powinno opierać się na dokładnym wywiadzie – dotyczącym częstości angin, obecności nawrotów i objawów przewlekłego zapalenia. W podejrzeniu przewlekłego procesu zapalnego migdałków stosowane są próby leczenia antybiotykami w przypadku zaostrzenia oraz zalecane są badania laboratoryjne: białko CRP, morfologia i badanie bakteriologiczne (wymaz z gardła lub szybki test enzymatyczny), oraz badanie ASO (miano antystreptolizyn). Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2009, zeszyt 4 103 Doniesienia naukowe Zachowawcze leczenie przewlekłego zapalenia migdałków podniebiennych nie przynosi efektów. Popularny wcześniej pogląd o korzyściach płynących z przycięcia migdałków (tonsillotomia) został obecnie zarzucony z powodu niekorzystnych następstw np.: asymetrycznego przerostu (fot. 1), konieczności powtarzania zabiegu operacyjnego, możliwości rozwoju ognisk zapalnych w powstałych resztkach migdałka7. Fot. 1 Asymetryczny przerost migdałków Wskazania do tonsilektomii można podzielić na bezwzględne i względne. Wskazania bezwzględne do tonsilektomii to: • krwotok z migdałka; • podejrzenie nowotworu; •OSAS z zaburzeniami snu, bezdechy, spadki saturacji; •ropień okołomigdałkowy. Wskazania względne do tonsilektomii: •czynnik infekcji: – nawracające zapalenie migdałków (4-5 angin w roku lub 3 razy rocznie w ciągu 3 lat); – p rzewlekłe zapalenie migdałków – objawy utrzymują się 3-6 miesięcy pomimo antybiotykoterapii; – z apalenie węzłów chłonnych szyi w przebiegu przewlekłego zapalenia migdałków; – d ysfagia związana z przerostem dolnych biegunów migdałków; – p rzewlekłe zapalenie migdałków ze współistnieniem chorób ogólnych (serce, stawy, nerki); – utrudniona mowa. Powikłania anginy mogą być: –m iejscowe – naciek i ropień okołomigdałkowy; 104 Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2009, zeszyt 4 – ogólne – ropowica przestrzeni przygardłowej; – ropowica dna jamy ustnej (angina Ludwiga); – ropowica szyi; – zakażenie opon i zatoki jamistej; – posocznica poanginowa (zespół septyczny). Powikłania ropnia okołomigdałkowego to: – przejście zakażenia na przestrzeń przygardłową; – tętniak erozyjny tętnicy szyjnej. Diagnostyka ropnia okołomigdałkowego na ogół jest łatwa. Wymaga próbnej aspiracji igłą i potwierdzenia obecności ropnia, a następnie jego nacięcia. W przypadkach wątpliwych poleca się obecnie badanie USG wewnątrzustne, a nawet TK8. Dzieci do tych zabiegów są na ogół hospitalizowane i znieczulane. Zastosowanie znieczulenia do drenażu wyzwala chęć wykonania jednoczasowej tonsilektomii („na gorąco”), co jest dyskusyjne. Większość doświadczonych chirurgów uważa jednak, że operowanie dziecka w fazie ostrego ropnia nie jest korzystne, a optymalną porą jest 4-6 tygodni po ustąpieniu objawów ropnia8. Przeciwwskazania do tonsilektomii: –rozszczepy podniebienia, także podśluzówkowe, rozdwojenie języczka, krótkie podniebienie, (zabieg operacyjny może prowadzić do niewydolności podniebienno-gardłowej); –ostra faza zakażeń górnych dróg oddechowych; –podejrzany wywiad w kierunku zaburzeń krzepnięcia; –cukrzyca, padaczka, choroba serca – wymagają dodatkowych zabezpieczeń. Przeciwwskazaniem względnym do chirurgii migdałków są niewyrównane koagulopatie (konieczne są badania APTT, czasu krzepnięcia oraz morfologia z poziomem płytek), a także ostre infekcje przebiegające z wysoką gorączką, stosowanie niektórych leków, np. steroidów oraz u dziewcząt miesiączka. Operacje migdałków kryją w sobie szereg możliwości powikłań i z tego względu nie powinny być wykonywane bez zabezpieczenia jakie posiada dobrze wyposażona sala operacyjna, a u dzieci wymagane jest znieczulenie ogólne. Doświadczenia światowe wskazują, że najbezpieczniejszym sposobem znieczulenia do tych operacji jest znieczulenie ogólne z intubacją. Powikłania po operacjach migdałków mogą być wczesne i późne. Są to najczęściej krwawienia. Wczesne krwawienia w ciągu 24 godz. po zabiegu wymagają kon- Ciekawostki naukowe troli w warunkach sali operacyjnej, (podwiązania krwawiącego naczynia), a w przypadkach krwawienia z nosogardła usunięcia resztki migdałka, co stanowi najczęstszą przyczynę krwawień i założenie tamponady Belloqua. Podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym migdałków powinno być przemyślane, wyważone i wymaga wypracowania wspólnego stanowiska zarówno ze strony lekarza, jak i rodziców. Piśmiennictwo: 1.Scammon R.E.: The measurement of the body in childhood. Minneapolis 1930, in – The Pediatric Clinics of North Amer. 1989. 2.Brandtzaeg P.: Immunophological alterations in tonsillar disease. Acta Otolaryngol. Suppl. 1998, 454, 64-66. 3.Carroll J.C., Loughlin G.M.: Diagnostic criteria for obstructive sleep apnea syndrome in children. Pediatric Pulmonology, 1992, 14, 71-74. 4.Gryczynska D., Powajbo K., Zakrzewska A.: The influence of tonsillectomy on obstructive sleep apnea children with malocclusion. Int J. Pediatr Otorhinolaryng, 1995, 32, suppl., 225-228. 5.Bower Ch., Gungor A.: Pediatric Obs. Sleep Apnea Syndr. Otolaryng. Clin. North Amer. WB Soundres Comp. 2000, 331, 49-71. 6.Brook I.: Treatment of patients with acute recurrent tonsillitis due to group a beta-haemolytic streptococci: A prospective randomized study comparing penicillin and amoxicillin/clavulanate potassium. J Antimicrobiol Chemo, 1989, 24, 227-233. 7.Becker W., Naumann H.H., Pflatz C.R. Choroby uszu, nosa i gardła. Bel Corp, Warszawa. 8.Johnson R.F., Sterart M.G. Współczesne podejście do diagnostyki i leczenia ropnia okołomigdałkowego. Curr. Op. In Otolaryng. Head and Neck Surg. 2005, 2, 5, 4-7. Antybiotykooporność – Czy błędne ordynacje lekarskie mogą doprowadzić do katastrofy populacyjnej? Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: David M. Patrick i James Hutchinson. Antibiotic use and population ecology: How you can reduce your „resistance footprint“ CMAJ 2009; 180:416 Antybiotykooporność – ten termin coraz częściej gości na łamach pism medycznych oraz w wypowiedziach medyków podczas kongresów i konferencji. W ostatnich latach pojawiło się szereg wiarygodnych narzędzi oceny sposobu wykorzystania antybiotyków, zależności pomiędzy częstością ich stosowania a trendami w antybiotykooporności oraz skuteczności leków przeciwbakteryjnych. Z powyższych analiz wynika, że geograficzna dystrybucja oporności jest ściśle związana z rozpowszechnieniem poszczególnych grup antybiotyków w danej populacji. Dane uzyskane z badań ekologicznych, w których obserwowano jedynie statystyczną zbieżność pomiędzy powyższymi parametrami, zostały uzupełnione przez wyniki badań kohortowych i randomizowanych, które (co prawda większej wartości naukowej nie mają ale) potwierdziły, że zależność ma charakter przyczynowo-skutkowy. Mało tego istnieją dowody na odwrotną korelację, to znaczy ograniczenie stosowania antybiotyków, przekłada się na zmniej- szenie częstości występowania oporności wśród bakterii. Aby tego dokonać, przede wszystkim należy wyeliminować antybiotyki z terapii ostrych zakażeń dróg oddechowych (pamiętając o tym, iż pierwotnie mają one, w przeważającej większości, etiologię wirusową), oczywiście z wyłączeniem zapalenia płuc. Powinno się praktycznie wyeliminować lek, taki jak np.: azytromycyna, następnie powinno się zastępować fluorochinolony pochodnymi nitrofurantoiny w zakażeniach dróg moczowych, niemal całkowicie powinno się wyłączyć fluorochinolony z receptariusza wykorzystywanego w chorobach dróg oddechowych, należy wprowadzić funkcjonowanie tzw. odroczonych/świadomych recept na antybiotyki (realizowanych z opóźnieniem w przypadku braku poprawy). Autorzy pracy podkreślają wymiar ogólnospołeczny każdej indywidualnej decyzji o zastosowaniu antybiotyku, iż może się ona przyczynić do globalnej katastrofy populacyjnej, związanej z narastaniem oporności na leki przeciwbakteryjne. Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2009, zeszyt 4 105 Doniesienia naukowe Z Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2009 – Ostre zapalenie jamy nosowej i zatok przynosowych Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków powstałego pod przewodnictwem prof. dr hab. n. med. Walerii Hryniewicz Rekomendacje zespołu specjalistów Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków dotyczące ostrego zapalenia jamy nosowej i zatok przynosowych. Rekomendacja 1. wskazuje na fakt, iż rozpoznanie ostrego zapalenia jamy nosowej i zatok przynosowych stawia się na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego. Najważniejszymi kryteriami różnicującymi zakażenie wirusowe od bakteryjnego jest czas trwania objawów ostrego zapalenia jamy nosowej i zatok przynosowych powyżej 10 dni oraz pogorszenie stanu klinicznego chorego po okresie poprawy. Rekomendacja 2. nie zaleca w diagnostyce ostrego zapalenia jamy nosowej zatok przynosowych rutynowego wykonywania badań mikrobiologicznych. Nie jest także wymagane rutynowe wykonywanie badań obrazowych. W przypadku podejrzenia wystąpienia powikłań zaleca się wykonanie tomografii komputerowej oraz pilną konsultację specjalistyczną. Zaleca się stosowanie amoksycyliny przez 5-7 dni w wysokich dawkach: • dorośli 2 razy 1500-2000 mg lub 3 razy po 1,0 g; • dzieci 75-90 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych. Rekomendacja 5. zawiera wskazówki, jakie antybiotyki należy stosować w leczeniu skorygowanym ostrego zapalenia jamy nosowej i zatok przynosowych. Dotyczy to leczenia amoksycyliną z klawulanianem. Natomiast przy reakcji nadwrażliwości natychmiastowej na penicyliny należy zastosować cefuroksym, zaś w sytuacji nadwrażliwości natychmiastowej na antybiotyki beta-laktamowe należy sięgnąć po klarytromycynę bądź azytromycynę. Rekomendacja 6. – ostatnia w ostrym zapaleniu jamy nosowej i zatok przynosowych wskazuje na fakt, iż ze względu na brak jednoznacznych wyników badań w tych schorzeniach, nie opracowano zaleceń dotyczących stosowania wziewnie glikokortykosteroidów. Rekomendacja 3. – u chorych z łagodnym lub umiarkowanym nasileniem objawów, trwającym krócej niż 7-10 dni, można zastosować strategię czujnego wyczekiwania bez zastosowania antybiotyku. Natomiast stosowanie antybiotyku w powyżej omawianym wskazaniu jest zalecane w następujących sytuacjach: •ciężki przebieg zakażenia, z bólem twarzoczaszki oraz gorączką powyżej 39°C; • brak poprawy po 7-10 dniach; • objawy pogorszenia po wstępnej poprawie klinicznej; • wystąpienie powikłań. Rekomendacja 4. mówi, iż antybiotykiem z wyboru w leczeniu bakteryjnego ostrego zapalenia jamy nosowej i zatok przynosowych jest amoksycylina. Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2009, zeszyt 4 107 Ciekawostki naukowe Częstość antybiotykoterapii a sukces terapeutyczny Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: C.C. Butler et al. Variation in antibiotic prescribing and its impact on recovery in patients with acute cough in primary care: prospective study in 13 countries; BMJ 2009; 338:b2242 W jednym z ostatnich numerów BMJ opublikowano wyniki ciekawego badania oceniającego różnice w podejściu do antybiotykoterapii zakażeń dolnych dróg oddechowych w wybranych krajach Europy. Wiele miejsca w literaturze medycznej ostatnio poświęcono problemowi antybiotykooporności, narastania i rozszerzania się jej z powodu nieuzasadnionego, nadmiernego stosowania antybiotyków. Butler i wsp. przeprowadzili przekrojowe badanie obserwacyjne z udziałem pacjentów z ostrym kaszlem, pozostających pod opieką lekarzy pierwszego kontaktu. Badaniem objęto ośrodki rekrutujące się z 13 krajów Europy. Jeśli chodzi o Polskę, w badaniu uczestniczył ośrodek łódzki. Do badania włączano pacjentów, u których pojawił się nowy lub nasilił się, już istniejący kaszel bądź wystąpiły inne objawy sugerujące zapalenie dolnych dróg oddechowych. Każdy z uczestników badania zobowiązany był do rejestrowania swoich objawów przed i w trakcie zastosowanego leczenia. Objawy odnotowywano w specjalnie opracowanym 28 dniowym dzienniczku obserwacyjnym. Autorzy badania skupili się na pomiarze zależności pomiędzy ordynacją antybiotyku w zależności od stopnia nasilenia objawów, w odniesieniu do czasu. Do badania zakwalifikowano 3402 pacjentów. Dane umożliwiające dokonanie oceny statystycznej udostępniło 80% pacjentów. Średnio w 53% przypadków lekarze zdecydowali się na zastosowanie antybiotyku (średni czas terapii 7 dni). Krajem, gdzie odsetek ten był najniższy okazała się Norwegia (30%), zaś najczęstsze stosowanie antybiotyków odnotowano w Słowacji (90%). W Polsce antybiotyk zastosowano u 70% pacjentów, co stawia nas wśród krajów dość mocno szafujących antybiotykami. Z analizy wynika, iż najczęściej stosowanym antybiotykiem była amoksycylina. Natomiast, co niezmiernie ciekawe, analiza obrazu klinicznego i przebiegu choroby nie ujawniła różnic pomiędzy osobami, które otrzymywały i nie otrzymywały antybiotyków. Podanie antybiotyku nie wiąże się bowiem z istotnym wpływem na rokowanie w omawianej grupie pacjentów. Ryc. 1 Odsetek zastosowania antybiotyków w leczeniu chorych biorących udział w badaniu n=3402 średni czas terapii 7 dni W badaniu brało udział 13 krajów. Średnio w 53% przypadków lekarze zdecydowali się na zastosowanie antybiotyku. Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2009, zeszyt 4 109 Ciekawostki naukowe Infekcje górnych dróg oddechowych u niemowląt i dzieci Halina Woś, Klinika Pediatrii SUM Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach Wirusowe infekcje górnych dróg oddechowych u niemowląt i małych dzieci są jedną z najczęstszych przyczyn chorób przebiegających z gorączką w tej grupie pacjentów. Szczególnym okresem wystąpienia tych infekcji jest lato, okres upałów, ale zdarzają się równie często w okresie jesiennozimowym, przy nagłych zmianach temperatury oraz w przypadkach przebywania małych dzieci w skupiskach (żłobek, przedszkola). Infekcje wirusowe częściej występują u najmłodszych pacjentów, co związane jest z niedojrzałością układu odpornościowego. Bariery ochronne, które stanowią skóra i błony śluzowe, nie wykazują pełnej dojrzałości anatomicznej i funkcjonalnej. Mechaniczna eliminacja drobnoustrojów, które stanowią efektywne ruchy rzęsek w układzie oddechowym, prawidłowa odruchowość nagłości, efektywne odruchy kaszlu i kichania nie są całkowicie skuteczne, powodują gorszą eliminację wirusów, bakterii i grzybów i stanowią jedną z przyczyn częstszego zachorowania. Liczne substancje o działaniu bakteriobójczym/bakteriostatycznym (laktoferyna, lizozymy, interferony) w wydzielinach błon śluzowych również występują w obniżonej ilości. Odporność humoralna stopniowo zwiększa się z wiekiem dziecka – początkowo niemowlę otrzymuje immunoglobuliny wraz z pokarmem matki, a dopiero po trzecim miesiącu życia zaczyna samo syntetyzować, osiągając ich prawidłową ilość około 5-7 roku życia. Często w pierwszym roku życia występują duże ich niedobory, co nazywane jest „luką odpornościową”1. Utkanie limfocytarne górnego odcinka dróg oddechowych MALT (mucosal associated lymphoid tissue), w skład którego wchodzą: tkanka limfatyczna śluzówek nosa, zatok przynosowych, migdałek gardłowy i migdałki podniebienne (pierścień Waldeyera), stanowią część układu odpornościowego odpowiedzialną za odporność humoralną – czyli produkcję immunoglobulin, głównie IgA i IgG. Większość zakażeń układu oddechowego u niemowląt i dzieci to zakażenia banalne (zapalenie nosa, nosogardzieli lub nosa i oskrzeli). 5-6 epizodów tego rodzaju zakażeń 110 Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2009, zeszyt 4 u małych dzieci w ciągu roku uważa się w warunkach polskich jako normę i nie powinny wpływać zaburzająco na rozwój dziecka (zadowalający stan zdrowia między epizodami i brak niedoborów masy ciała i wzrostu). Częstość tych zachorowań spada po szóstym roku życia. Natomiast występowanie innych objawów: świsty oddechowe (weezing), wymioty, biegunki, zahamowanie wzrastania powinno zwrócić uwagę lekarza pierwszego kontaktu na możliwość wystąpienia infekcji górnych dróg oddechowych w przebiegu innych, poważnych schorzeń – wymagają pogłębionej diagnostyki i włączenia właściwego leczenia. Na częstość występowania infekcji u niemowląt i małych dzieci również wpływają czynniki zewnętrzne – takie jak sposób karmienia niemowlęcia (naturalne/sztuczne), bierne palenie papierosów, a także przebywanie dzieci w dużych skupiskach (żłobek, przedszkole) – częstość występowania wzrasta wraz z liczbą dzieci przebywających razem. Bierze się również pod uwagę znaczący wpływ czynników rodzinnych i społeczno-ekonomicznych. Obserwacje licznych autorów wskazują, że chłopcy chorują dwukrotnie częściej niż dziewczynki, infekcje wirusowe/bakteryjne występują częściej u najmłodszego dziecka w rodzinie. Natomiast wśród dzieci chorujących na nawracające zakażenia układu oddechowego obserwuje się mniej przypadków alergii („teoria higieniczna”). Bierne palenie tytoniu w tej grupie wiekowej, na które w Polsce narażonych jest aż 67% dzieci, nadal stanowi niedoceniony problem. Negatywny wpływ dymu tytoniowego u dzieci ma swoje odzwierciedlenie w zwiększonej zachorowalności na zapalenia dróg oddechowych, ale także na choroby nowotworowe, choroby atopowe, choroby układu krążenia i gorszy rozwój fizyczny2. Zakażenia górnych dróg oddechowych o etiologii wirusowej dotyczą nosa, gardła, krtani, tchawicy, zatok przynosowych i ucha środkowego. Najczęstsze z nich to ostry nieżyt błony śluzowej nosa i zapalenie gardła. Obrzęk, przekrwienie, zwiększona produkcja śluzu w przewodach nosowych, początkowo wodnistego, później śluzowo-ropnego z towarzyszącymi objawami ogólnymi jak gorączka, upośledzenie łaknienia i złe samopoczucie, będą zaburzały ssanie, mogą Ciekawostki naukowe być przyczyną niepokoju i trudności w zasypianiu szczególnie u najmłodszych niemowląt. Wirusy odpowiedzialne za wystąpienie zakażeń górnych dróg oddechowych to Rynowirusy, wirus RS, wirusy paragrypy, grypy A i B, Adenowirusy, Enterowirusy. Nie należy ich bagatelizować, gdyż na przykład wirus RS u niemowląt, a szczególnie u wcześniaków, oprócz zapaleń błony śluzowej nosa może być odpowiedzialny za zapalenie oskrzelików zazwyczaj o ciężkim przebiegu. Również większość zapaleń płuc u niemowląt ma początkowo etiologię wirusową. Zapalenie gardła spowodowane przez wirusy Coxackie A (tzw. angina opryszczkowa) najczęściej przebiega ostro, z podwyższoną temperaturą, bólem głowy i gardła, często towarzyszą temu wymioty, ból brzucha. Na błonach śluzowych gardła, łukach podniebiennych i migdałkach występują charakterystyczne zmiany pęcherzykowate otoczone czerwoną obwódką. Adenowirusy również mogą być przyczyną ostrego zapalenia gardła z nasilonym nieżytem błony śluzowej nosa, podwyższoną temperaturą, powiększeniem węzłów chłonnych i zapaleniem spojówek. Należy pamiętać, że niektóre choroby zakaźne wieku dziecięcego również zaczynają się od nieżytu górnych dróg oddechowych (odra, różyczka, gorączka trzydniowa), które jednak w dobie powszechnych szczepień coraz rzadziej występują. W przebiegu zapalenia nosogardzieli dochodzi do przekrwienia błony bębęnkowej i bólu ucha, ale również może dojść do powikłań w postaci ostrego zapalenia ucha środkowego, zapalenia krtani, tchawicy lub zapalenia oskrzeli. Objawy, których w tych przypadkach nie można lekceważyć, to gorączka powyżej 38,5°C, ochrypły kaszel, duszność wdechowa, ból ucha. Ostre zapalenie krtani spowodowane wirusami najczęściej pojawia się w godzinach nocnych, zazwyczaj bezgorączkowo lub tylko ze stanem podgorączkowym, najczęściej szybko ustępuje po zastosowaniu leczenia objawowego. Może natomiast przebiegać nawrotowo szczególnie w obecności palenia biernego, suchego powietrza w pomieszczeniu, alergii, obecności refluksu żołądkowo-przełykowego. Ostre zapalenie ucha środkowego jest chorobą często występującą u niemowląt i małych dzieci, w wieku późniejszym częstotliwość zmniejsza się stopniowo. Ostre zapalenie ucha środkowego klasycznie może objawiać się gorączką (powyżej 39°C) i bólem ucha. U najmłodszych dzieci mogą towarzyszyć temu wymioty, ogólne osłabienie, niechęć do jedzenia i picia, co może doprowadzić do odwodnienia. Czasem powyższe objawy występują bez gorączki i bólu ucha, mogą wtedy być jedynymi oznakami choroby, szczególnie u niemowląt. Czynnikami etiologicznymi ostrych zapaleń ucha środkowego mogą być wirusy, wówczas najczęściej występuje średnio nasilona gorączka i niewielka bolesność, natomiast jeżeli towarzyszy temu wysoka temperatura i duża bolesność, można spodziewać się infekcji bakteryjnej spowodowanej głównie przez streptococus pneumoniae. Trzeba natomiast pamiętać, że częste nawroty stanów zapalnych ucha środkowego mogą prowadzić do jego trwałych uszkodzeń, wystąpienia zaburzeń słuchu typu przewodzeniowego. Leczenie ostrych zapaleń ucha środkowego o średnim nasileniu, bez objawów alarmujących, powinno rozpocząć się od leczenia objawowego – zastosowania środków przeciwgorączkowych, przeciwbólowych. Według prof. E. Hassamann-Poznańskiej u dzieci starszych można również stosować leki miejscowe przeciwbólowe, jakkolwiek na podstawie przeglądu publikacji dotyczących leków stosowanych miejscowo w zapaleniu ucha środkowego zawartych w Cochrane Database, dowody skuteczności takiego postępowania nie są wystarczające3. Zapobiegać zapaleniu ucha środkowego można poprzez prawidłowy sposób karmienia naturalnego, w pozycji uniesionej (a nie na wznak!) oraz nie używanie smoczkauspokajacza, który stwarza ryzyko rozwoju tego stanu. Natomiast nie stwierdzono takiej zależności w przypadku ssania kciuka4. Leczenie ostrych infekcji górnych dróg oddechowych jest głównie objawowe (przeciwgorączkowe, przeciwbólowe, udrażniające drogi oddechowe), a stosowanie antybiotykoterapii ograniczyć należy jedynie do specjalnych wskazań, przy nadkażeniu bakteryjnym. Vincent i wsp. współistnienie zakażenia bakteryjnego w ostrym wirusowym zapaleniu dróg oddechowych potwierdzili serologicznie tylko u 18% badanych dzieci5. Nie ma przekonujących danych potwierdzających przeciwzapalne i przeciwbólowe działanie leków przeciwhistaminowych w zapaleniu górnych dróg oddechowych u chorych bez atopii. Nie zmniejszają one również liczby zakażeń u dzieci z alergią leczonych przewlekle, natomiast mogą w dużym procencie (20-60%) być przyczyną działań niepożądanych (senność lub pobudzenie, zawroty Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2009, zeszyt 4 111 Ciekawostki naukowe głowy, a także suchość w jamie ustnej, zagęszczenie wydzieliny, która staje się trudniejsza do ewaluacji). Prof. A. Milanowski w komentarzu do systematycznego przeglądu leków przeciwhistaminowych w leczeniu przeziębienia, zwraca uwagę, że zwalczanie objawów zapalenia w samoograniczającej się chorobie jaką jest przeziębienie, nie powinno utrudnić naturalnych zmagań organizmu z czynnikiem infekcyjnym. Przekrwienie błony śluzowej nosa, kaszel, kichanie oraz pobudzanie produkcji wydzieliny zawierającej immunoglobuliny i liczne cytokiny – wszystkie te czynniki są zaangażowane w leczenie przeziębień – interwencję terapeutyczną należy zatem ograniczyć do stosowania leków i zabiegów łagodzących objawy6. Istnieje również tendencja ograniczenia i opóźniania antybiotykoterapii w ostrym zapaleniu ucha środkowego u dzieci. Ostre zapalenie ucha środkowego jest typową chorobą o etiologii wirusowo-bakteryjnej, najczęściej poprzedzoną zakażeniem wirusowym górnych dróg oddechowych. Uważa się, że prawie u 66-80% dzieci chorujących na to schorzenie może dojść do samoistnego wyleczenia zapalenia7. Zaleca się tzw. „czujne wyczekiwanie”. W tych przypadkach należy stosować leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Dopiero brak poprawy, a głównie nasilenie objawów (ból, wysoka temperatura, wymioty), wskazuje na nadkażenie bakteryjne i stanowi wskazanie do antybiotykoterapii8,9. Postawa wyczekująca oraz rozpoczęcie leczenia objawowego wraz z wnikliwą obserwacją zmniejsza ryzyko powstania szczepów wieloantybiotykoopornych. „Opóźnienie” o dwa dni decyzji o antybiotykoterapii w ostrym zapaleniu ucha środkowego u dzieci ograniczyło stosowanie antybiotyków. Prof. Danuta Gryczyńska na podstawie własnych doświadczeń mówi, że obraz otoskopowy zwykle koresponduje z nasileniem objawów klinicznych (ból i gorączka), ale niezbędnym w podjęciu właściwej decyzji terapeutycznej powinno być dokładne badanie otoskopowe, wykonywane również przez lekarza pierwszego kontaktu10. W podsumowaniu: W infekcyjnym ostrym zapaleniu dróg oddechowych u dzieci terapia powinna być głównie objawowa, polegająca na stosowaniu środków obniżających temperaturę, przeciwbólowych i poprawiających samopoczucie zarówno dzieci, jak i ich rodziców. 112 Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2009, zeszyt 4 Literatura 1.Zeman K.: Kliniczne aspekty odporności u niemowląt Klinika Pediatryczna Akademia Bebilon Kursy 2009. 2.Brzozowski J., Czerwionka-Szaflarska M.: Bierne palenie tytoniu – niedoceniany problem w populacji wieku rozwojowego. Pediatria Polska, 2009, 84, 70. 3.Pytania do specjalisty. Pediatria po Dyplomie. 2009, 13, 2, 89. 4.Lynn Davidson. Tumb and Finger Sucking. Pediatrics in Review 2008, 29, 207. 5.Vicente D. i wsp. Human bocavirus, a respiratory and enteric virus. Emerg. Infect. Dis. 2007, 13:636. 6.Milanowski A. Komentarz do artykułu – Ocena skuteczności leków przeciwhistaminowych w leczeniu przeziębień – przegląd systematyczny. Medycyna praktyczna pediatria. Wybrane zagadnienia w praktyce pediatrycznej 2007, 1, 78-80. 7.Klein J. Clinical implications of antibiotic resistance for management of acute atitis media. Pediatr. Infect. Dis. J. 1998, 17, 1084-1089. 8.Radzikowski A., Albrecht A. Zakażenie dróg oddechowych. Antybiotykoterapia – tak czy nie? Długo czy krtóko? Pediatr. Pol. 2007, 82, 269. 9.Roves M. Antibiotics for acute otitis media: a metaanalysis. Lancet 2006; 368:1429. 10.Gryczyńska D.: Komentarz do artykułu: Opóźnienie o 2 dni decyzji o antybiotykoterapii w ostrym zapaleniu ucha środkowego u dzieci ograniczyło stosowanie antybiotyków. Medycyna Praktyczna – pediatria 2007, Wydanie Specjalne 1, 55-57. Badania kliniczne Złożony preparat do iniekcji Engystol N w profilaktyce infekcji grypowych Anton Heilmann, przedruk z Biologische Medizin 1992, nr 3 114 W losowej, podwójnie ślepej próbie z zastosowaniem placebo porównywano skuteczność homeopatycznego preparatu złożonego Engystol N ze skutecznością fizjologicznego roztworu NaCI w profilaktyce infekcji grypowych. W próbie wzięło udział 102 zdrowych mężczyzn w wieku od 20 do 48 lat. Podzielono ich na dwie grupy – eksperymentalną i kontrolną. Dwa razy na tydzień, w ciągu trzech tygodni, otrzymywali oni 1,1 ml roztworu leku lub soli fizjologicznej i.v. Od momentu wykonania pierwszej iniekcji dokonywano pomiarów parametrów krwi – w tym miana przeciwciał przeciw wirusowi grypy A i B. Po fazie iniekcji następowała ośmiotygodniowa faza obserwacji. W tym czasie obserwowano częstość występowania, przebieg i intensywność infekcji grypowych. Uzyskano następujące wyniki: w całym, ośmiotygodniowym okresie obserwacji nie doszło do zmniejszenia częstości występowania infekcji grypowych. Jednak czas, jaki upłynął od momentu podania ostatniej iniekcji do pojawienia się choroby, wynosił w grupie otrzymujących Engystol N przeciętnie 34 dni, a w grupie placebo tylko 19 dni. Choroba, w grupie stosującej Engystol N, trwała przeciętnie 11 dni, a w grupie placebo 16 dni. Nasilenie 16 analizowanych objawów (dane subiektywne, objawy kliniczne, nasilenie bólu) było słabsze w grupie Engystolu. Także wzrost miana przeciwciał przeciw wirusowi grypy A był w grupie Engystolu mniejszy niż w grupie placebo. Parametry krwi w żadnej z grup nie wykazywały jednolitego obrazu. Stosując immunomodulatory takie jak Engystol N, można osiągnąć korzystne efekty w profilaktyce chorób wirusowych górnych dróg oddechowych. Schemat podawania leku musi być jeszcze zoptymalizowany w dalszych badaniach. Summary W dalszym ciągu nie ma zgody co do celowości stosowania leków w profilaktyce infekcji grypowych. Przedstawiona praca dotyczy homeopatycznego preparatu złożonego, który obronił swą skuteczność w profilaktyce infekcji grypowych. Celem pracy było wykazanie w ramach wieloosobniczej, jednoośrodkowej, prospektywnej podwójnie ślepej próby (Engystol N versus placebo) profilaktycznej skuteczności homeopatycznego preparatu do iniekcji Engystol N w infekcjach grypowych. Materiał i metoda Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2009, zeszyt 4 In a double blind, placebo controlled trial we compared prophylacitic efficacy of homeopathic complex preparation Engystol N and physiological NaCI solution. The trial population were 102 healthy men, in the age of 20-48. They were divided into two groups-the experimental and the control group. 2 times a week, during 3 weeks they were being given 1,1 ml preparation Engystol or physiological NaCI solution i.v. The blood parameters were measured (among others the level of antibodies to influenza virus A and B) since the first injection. There was an 8 week observation phase after the injection phase had finished. We were observing frequency, duration and severity of influenzal infections then. The following results were established. There was no influence on infections' occurance frequency during the whole observation period. There was a significant difference of the duration of the period since the last injection to the onset of the disease. It was av. 34 days in Engystol group and av. 19 days for the placebo group. The infection lasted av. 11 days in Engystol group and 16 days in the placebo group. The severity of 11 from 16 analysed disease's parameters (subiective data, clinical symptoms, pain intensity) was lower in Engystol group. The increase of anti virus A antibodies' titre was also lower in Engystol group. The blood parameters of both groups weren't characteristic. Immunomodulating factors as for instance Engystol N may exert a positive effect in the prophylaxis of trivial, viral diseases of upper respiratory tract. The schema of application ways still needs to be worked on. W próbie wzięło udział 102 zdrowych klinicznie mężczyzn. W czasie rekrutacji przestrzegano ustalonych wcześniej kryteriów dopuszczenia. Zgodnie z przepisami ustawy o lekach osobom biorącym udział w próbie wyjaśniono jej cel i sposób przeprowadzenia. Osoby te w czasie trzech tygodni na przełomie listopada i grudnia 1988 r. otrzymały serię 6 iniekcji dożylnych. Po tej fazie nastąpił ok. 2 miesięczny okres obserwacji. Podczas obu faz u wszystkich osób badano Badania kliniczne Ryc. 1 Okres upływający pomiędzy ostatnią iniekcją a początkiem infekcji grypowej. Engystol N – 8 pacjentów (przeciętnie 34 dni), placebo – 9 pacjentów (przeciętnie 19 dni) regularnie następujące parametry krwi: liczba leukocytów i limfocytów, subpopulacje limfocytów, miano przeciwciał przeciw wirusowi grypy A i B. Założono, że między grupami nie istnieją różnice odnośnie częstości zachorowań na infekcje grypowe. Jako metodę statystyczną przyjęto metodę ChP (test 4 pól). Do rozpoznania infekcji grypowej niezbędne było stwierdzenie występowania co najmniej 3 z następujących objawów: osłabienie, utrata apetytu, pragnienie, zaburzenia snu, dreszcze, poty, katar i kaszel. Spośród objawów takich jak ból gardła, uszu, kończyn i głowy, musiały występować co najmniej dwa, a spośród takich jak katar, powiększenie węzłów chłonnych, zapalenie ucha środkowego i zapalenie oskrzeli, co najmniej jeden; konieczne było także stwierdzenie gorączki powyżej 37°C (temperatura mierzona pod pachą). Przeprowadzane w czasie trwania infekcji grypowych laboratoryjne badania krwi pozwalały stwierdzić, czy nastąpiła zmiana parametrów układu immunologicznego. Wyniki Z całkowitej liczby 102 osób biorących udział w próbie zachorowało 21. 11 osób należało do grupy Engystolu, a 10 do grupy placebo. Po jednej osobie z obu grup zachorowało już na etapie podawania zastrzyków. Z danych tych wynika, że stosowanie profilaktyczne Engystolu N nie wpływa na częstość występowania infekcji grypowych. Nie można odrzucić więc hipotezy wyjściowej próby. Ryc. 2 Punkty – przeciętne wartości danych pochodzących od pacjentów i wyników badań klinicznych. Legenda: 0 – brak dolegliwości, 1 – słabe dolegliwości, 2 – silne dolegliwości Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2009, zeszyt 4 115 Badania kliniczne Dokładna analiza danych pochodzących od pacjentów i wyniki badań klinicznych wykazały jednak pozytywny wpływ podawania Engystolu N. Okres: ostatnia iniekcja – początek choroby Interesujące jest to, że okres, który upłynął pomiędzy ostatnią iniekcją a początkiem infekcji grypowej, w grupie Engystolu wynosił 34 dni i był znacznie dłuższy niż w grupie placebo (19 dni) (ryc. l). Ciężkość cboroby 6 subiektywnych ocen pacjentów, 6 objawów klinicznych i 4 dane bólowe podzielono wg schematu punktowego od 0 do 2 (0 = nie występuje, 1 = słabo, 2 = silnie). Okazało się, że w 11 z 16 określanych cech infekcji grypowej przeciętna wartość punktowa była w grupie, która stosowała Engystol N, niższa niż w grupie placebo. Tabela 1 przedstawia szczegółowe dane od pacjentów i wyniki badań klinicznych. Przeciętne wartości punktowe tych danych przedstawia ryc. 2. Ryc. 3 Długość absencji chorobowej podczas infekcji grypowej. Engystol N – 8 pacjentów (przeciętnie 11 dni), placebo – 9 pacjentów (przeciętnie 16 dni) Tab. 1 Subiektywne dane pochodzące od pacjentów 1. Osłabienie (Os) 2. Brak apetytu (Br) 3. Pragnienie (Pr) 4. Zaburzenia snu (Sn) 5. Dreszcze (Dr) 6. Poty (Pt) Dane bólowe 1. Ból gardła (BGR) 2. Ból ucha (BCH) 3. Ból kończyn (BKN) 4. Ból głowy (BGŁ) Wyniki badań klinicznych 1. Wyciek z nosa (Wn) 2. Powiększenie węzłów chłonnych (Wchł) 3. Zapalenie ucha środkowego (Zuś) 4. Zapalenie oskrzeli (Zosk) 5. Katar (Kat) 6. Kaszel (Kas) Przegląd subiektywnych danych pochodzących od pacjentów; wyniki badania przedmiotowego i ich skróty Wynika z tego, że w 11 z 16 cech wartość punktowa dla Engystolu N jest niższa niż w grupie placebo, w 3 wyższa, a w 2 taka sama jak dla grupy placebo. 116 Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2009, zeszyt 4 Długość trwania choroby Z analizy długości trwania choroby wynika, iż w grupie, która stosowała profilaktykę w postaci Engystolu N, infekcja grypowa trwała krócej. Długość trwania choroby była w tym eksperymencie wyrażona długością absencji chorobowej. Okazało się, że w grupie Engystolu długość ta wynosiła 2 dni, a w grupie placebo 16 (ryc. 3). Miano końcowe W grupie stosującej Engystol okres upływający od ostatniej iniekcji do pojawienia się choroby jest dłuższy niż w grupie placebo. W obu grupach miano przeciwciał przeciw wirusowi grypy A podnosi się, szczególnie na początku choroby (ryc. 4 i 5). Miano przeciwciał Aby ocenić występowanie epidemii grypy typu A lub B i przedstawić możliwy wpływ Engystolu N u wszystkich osób uczestniczących w próbie, określano od pierwszej iniekcji do końca okresu obserwacji miano przeciwciał anty A i anty B metodą wiązania dopełniacza. U osób, które chorowały, określano miano 14 dni po rozpoczęciu się choroby. Badania kliniczne Ryc. 4 Ryc. 5 Okres upływający pomiędzy ostatnią iniekcją a pojawieniem się choroby (w dniach) i odpowiednie miano przeciwciał przeciw wirusowi grypy A1 : 32, 64, 128 dla Engystolu N Okres upływający pomiędzy ostatnią iniekcją a pojawieniem się choroby (w dniach) i odpowiednie miano przeciwciał przeciw wirusowi grypy A1 : 32, 64, 128 dla placebo Miano przeciwciał anty B wykazuje jedynie niewielki wzrost niezależnie od grupy (ryc. 6). Miano przeciwciał anty A (ryc. 7) wzrasta u 7 z 11 chorych należących do grupy stosującej Engystol o co najmniej dwa stopnie rozcieńczenia (2 x 2 stopnie, 3 x 3 stopnie, 2 x 4 stopnie) w stosunku do wartości wyjściowych. W grupie placebo wykazano u wszystkich 10 chorych osób wzrost miana przeciwciał anty A o co najmniej dwa rozcieńczenia (4 x 2, 2 x 3 i 4 x 4) (ryc. 7). W przypadku wszystkich osób, u których miano przeciwciał anty A wzrosło o 3 lub 4 rozcieńczenia, stawiano rozpoznanie „infekcji grypowej”. W grupie Engystolu przy wzroście liczby leukocytów dał się zauważyć nieznaczny spadek całkowitej ilości limfocytów, limfocytów T, limfocytów T pomocniczych i limfocytów T supresorowych. Natomiast w grupie placebo wzrosła całkowita liczba leukocytów oraz całkowita liczba limfocytów, limfocytów T, limfocytów T pomocniczych i limfocytów T supresorowych. Obraz krwi Badano następujące parametry: liczbę czerwonych i białych krwinek, limfocytów, monocytów, granulocytów, eozynofilów, bazofilów i neutrofilów oraz hematokryt i zawartość hemoglobiny. Nie zaobserwowano żadnych różnic pomiędzy grupami (ryc. 8). Liczba limfocytów B obniżyła się w obu grupach po zakończeniu fazy iniekcji. Zmiany te przedstawione są na ryc. 9. Podsumowanie wyników Nie zaobserwowano wpływu iniekcji na częstość występowania infekcji grypowych w całym analizowanym okresie 8 tygodni. Jednak odstęp upływający od ostatniej iniekcji do początku choroby wynosił w grupie Engystolu przeciętnie 34 dni, natomiast w grupie placebo przeciętnie 19 dni. U osób stosujących Engystol, u których pojawiła się infekcja, 11 z 16 charakteryzujących ją cech miało mniejsze nasilenie. Długość trwania infekcji wynosiła w grupie Engystolu przeciętnie 11 dni, a w grupie placebo 16 dni. Oznaczanie miana przeciwciał przeciw wirusowi grypy A wykazało, że większość występujących infekcji związana Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2009, zeszyt 4 117 Badania kliniczne Ryc. 6 Miano przeciwciał anty A i B. Wszyscy badani. Miano do momentu E = badanie wstępne, N = badanie końcowe, K = badanie w czasie choroby, v = Engystol, p = placebo Ryc. 7 Miano przeciwciał anty A. Chorzy. Miano do momentu E, K, N, (ryc. 6), v = Engystol, p = placebo była z wirusem grypy typu A. Stosowanie Engystolu N korzystnie wpływało na częstość i symptomatykę infekcji. Można wykazać istnienie związku pomiędzy stopniem nasilenia objawów a poziomem przeciwciał. Engystol N powodował zmniejszenie się zarówno nasilenia objawów, jak i wytwarzania przeciwciał. Nie wykazano wpływu na poszczególne subpopulacje limfocytów (np. stymulacji limfocytów pomocniczych i NK). Engystol wywiera więc wpływ na humoralną, a nie komórkową fazę odpowiedzi immunologicznej. 118 Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2009, zeszyt 4 Wnioski praktyczne Z przedstawianego eksperymentu można wyciągnąć następujące, ważne dla lekarza praktyka wnioski. Stosując takie substancje o właściwościach immunokorekcyjnych, jak Engystol N, można osiągnąć korzystny efekt w leczeniu banalnych schorzeń wirusowych górnych dróg oddechowych. Mimo iż lek ten nie wpływa na komórki immunokompetentne (np. subpopulacje limfocytów), to jednak osłabia nasilenie objawów i skraca czas trwania choroby. Co ważne, stosowanie tej formy terapii nie jest Badania kliniczne Ryc. 8 Średnie wartości procentowe zmian liczb komórek. Rodzaje komórek: L = leukocyty, Li = limfocyty, Mo = monocyty, Gr = granulocyty, Ne = neutrofile. Leczenie: 1 = Engystol (n = 49), 2 = placebo (n = 50) związane z ryzykiem wystąpienia objawów ubocznych. Optymalne dawkowanie i długość stosowania preparatu pozostały jeszcze nie wyjaśnione. Wydaje się, że względnie rzadkie podawanie leku (np. 1 iniekcja tygodniowo) spowoduje silniejsze immunostymulujące działanie profilaktyczne niż dawkowanie stosowane w przebiegu tej próby klinicznej. Engystol N może więc być alternatywną formą szczepienia przeciw wirusowi grypy typu A (szczególnie w grupach małego ryzyka). Zagadnienie to powinno być wyjaśnione w kolejnych badaniach. Adres: Dr. med. Anton Heilmann, Faulstiegstr. 27, 0-8783 Hammelburg Przedruk z Biologische Medizin 1992, nr 3 Ryc. 9 Punkty = przeciętne wartości danych pochodzących od pacjentów i wyników badań klinicznych. 0 = brak dolegliwości, 1 = słabe dolegliwości, 2 = silne dolegliwości. Wyjaśnienie skrótów w tabeli 1. Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2009, zeszyt 4 119 Badania kliniczne Aktywność osi przysadkowo-nadnerczowej, depresja i uzależnienia w okresie dojrzewania Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: U. Rao, C.L. Hammen i R.E. Poland. Mechanisms under lying the comorbidity between depressive and addictive disorders in adolescents; Am J Psychiatry 2009; 166:361 Wpływ mechanizmów biologicznych na sferę psychiczną jest powszechnie znany. Autorzy publikacji opisali zależność między aktywnością osi podwzgórze-przysadka-nadnercza a ryzykiem rozwoju uzależnień i depresji, widocznym szczególnie w przypadku zdarzeń stresowych lub sytuacji wymagających adaptacji, w szczególnie trudnym okresie dla rozwoju nastolatków, określanym mianem adolescencji. Praca kliniczna prezentowana na łamach American Journal of Psychiatry dotyczy ryzyka rozwoju reaktywnej depresji oraz uzależnień u młodzieży, której średnia wieku wynosiła 15 lat. U tych młodych osób oceniono wyjściowo stężenia kortyzolu (jako miarę aktywności osi podwzgórze-przysadka-nadnercza) oraz występowanie zdarzeń stresowych wstecz, w okresie obejmującym kilka miesięcy poprzedzających dokonywanie oznaczeń. Młodzież podzielono na 3 grupy: 55 młodych osób z depresją, 48 młodych osób zagrożonych rozwojem depresji i 48 z grupy kontrolnej. Dalsza obserwacja zakładała monitorowanie występowania następczych zdarzeń będących źródłem stresu, a także sytuacje nadużywania substancji (o różnym charakterze i działaniu) i obecność symptomów depresji. Podczas przebiegu badania fakt nadużywania różnych substancji odnotowano u 37,2% nastolatków z depresją, 22,7% wyjściowo zagrożonych jej rozwojem oraz u 8,9% osób z grupy kontrolnej. Jednym z ważniejszych czynników odpowiedzialnych za nadużywanie substancji były zdarzenia o charakterze stresowym, dotyczyło to głównie nastolatków z wysoką wyjsciową aktywnością podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczową. Uzyskane przez autorów pracy wyniki pozostają w zgodzie z dotychczasowymi obserwacjami wskazującymi, iż leki antydepresyjne są skuteczniejsze w przypadku wyższej aktywności nadnerczy, leczenie przeciwdepresyjne zmniejsza odpowiedź na stres, a odpowiednio przeprowadzona psychoterapia może zmniejszyć ryzyko nadużywania substancji pod wpływem zdarzeń stresowych. Nagroda Hansa-Heinricha Reckewega w roku 2010 Dołącz – niech Twoje doświadczenie zostanie wynagrodzone. Firma Heel co roku wyróżnia nagrodą Hansa-Heinricha Reckewega wybitne badania naukowe w unikalnej dziedzinie homeoterapii (homotoksykologii). Nagroda główna (10 000 euro) przyznawana jest za projekt badawczy o fundamentalnym znaczeniu teoretycznym i/lub praktycznym w medycynie antyhomotoksycznej w dziedzinach medycyny człowieka i weterynaryjnej. Nagroda motywacyjna (5000 euro) przyznawana za obiecujące wyniki badań klinicznych, badań przypadków lub fundamentalnych badań dotyczących medycyny antyhomotoksycznej w dziedzinie medycyny człowieka i weterynaryjnej. Pieniądze z nagrody mają na celu wsparcie dalszych badań. Obie nagrody przyznawane są za projekty 120 Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2009, zeszyt 4 badawcze prowadzone w laboratorium lub w ramach zarejestrowanej praktyki lekarskiej. Wszystkie wyniki muszą być nowe, przekonujące i uprzednio niepublikowane, a projekty badawcze nie mogą zawierać etapu badań na zwierzętach. Ostateczny termin składania wniosków upływa 31 maja 2010 r. Dane kontaktowe w celu uzyskania dodatkowych informacji: Biologische Heilmittel Heel GmbH, Department of Research, 76532 Baden-Baden, Niemcy Tel. +49 7221 501-227; Faks +49 7221 501-660; [email protected]; www.heel.com Przyszłość medycyny Czyżby czekał nas schyłek ery NLPZ? Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: C.R. Scanzello et al. The Post-NSAID ERA: What to Use Now for the Pharmacologic Treatment of Pain and Inflammation in Osteoarthritis; Current Rheumatology Reports 2008; 10:49-56 Epidemia choroby zwyrodnieniowej narządu ruchu zatacza coraz większe kręgi. Jest ona czwartą, co do częstości występowania przyczyną niesprawności/inwalidztwa kobiet i ósmą w grupie mężczyzn. Szacuje się, iż do roku 2020 liczba chorych na chorobę zwyrodnieniową stawów zwiększy się dwukrotnie, za co odpowiada plaga otyłości i proces starzenia się społeczeństw. Obecnie dużo więcej wiemy na temat etiopatogenezy choroby zwyrodnieniowej stawów. U podstaw tej choroby leży uszkodzenie chrząstki i uwolnienie jej składników, które stają się endogennymi toksynami, stymulującymi przewlekły autoimmunologiczny stan zapalny, finalnie prowadzący do uszkodzenia struktur budujących staw. Praca Scanzello szeroko przedstawia obecną wiedzę na temat farmakoterapii choroby zwyrodnieniowej stawów. NLPZ mają doskonale udokumentowaną skuteczność, ale budzą też coraz więcej obaw i kontrowersji, nie tylko ze względu na wzrost świadomości ryzyka sercowonaczyniowego. Obawy przed stosowaniem NLPZ narastają ze względu na olbrzymią ilość działań niepożądanych, którymi NLPZ są obarczone. Autorzy publikacji dokonują przeglądu różnych grup leków stosowanych w leczeniu objawowym i przyczynowym choroby zwyrodnieniowej stawów. Omawiają między innymi rolę doksycykliny oraz diacereiny. Otóż na przełomie lat 80. i 90. stwierdzono, iż doksycyklina oraz inne antybiotyki tetracyklinowe mogą hamować aktywność kolagenazy, enzymu odpowiedzialnego za destrukcję chrząstki stawowej. Potwierdzono to badaniami zarówno in vitro, jak i in vivo z wykorzystaniem modelu zwierzęcego. Okazało się, iż doksycyklina może hamować destrukcyjne działanie metaloproteinazy (MMP). Na pod- stawie badania z randomizacją i grupą kontrolną zwrócono uwagę na fakt, iż w różnych stadiach choroby zwyrodnieniowej stawów są aktywne różne mechanizmy uszkadzające i generujące ból. Wysunięto wniosek, iż degradacja proteoglikanów w macierzy pozakomórkowej przez agrekanazy może stanowić warunek konieczny do dalszego rozkładu kolagenu. Rola doksycykliny w ograniczaniu choroby zwyrodnieniowej stawów pozostaje wciąż niejasna. Bazując na dotychczasowej wiedzy i uwzględniając rolę, jaką odgrywa interleukina 1 (IL-1), duże zainteresowanie wzbudza wykorzystanie inhibitorów IL-1 w leczeniu tej choroby. Stworzono diacereinę, czyli kwas 4,5 diacetyloksy-9,10-diokso2-antracenokarboksylowy. W krajach unijnych substancja ta została zarejestrowana jako Artrodar (Chemedica, Szwajcaria). Poprzez zahamowanie IL-1 dochodzi do ograniczenia działania metaloproteinazy macierzy i redukcji produkcji tlenku azotu. Diacereina, jak potwierdzono to w badaniach klinicznych, może redukować dolegliwości bólowe w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów, ale efekt ten jest stosunkowo niewielki. Duże zastrzeżenia budzi także powolny początek działania tej substancji, zazwyczaj upływa 4 tygodnie do chwili uzyskania maksymalnej skuteczności klinicznej. Pozostaje nam mieć nadzieję, iż niedaleka przyszłość pozwoli na opracowanie skuteczniejszych i bezpieczniejszych leków w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów. Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2009, zeszyt 4 121
