Wniosek
Transkrypt
Wniosek
Wniosek o wyplate swiadczenia z tytulu UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 042 63 44 700, fax 042 63 65 003 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 0000005751, NIP 554-100-15-22 Kapitał zakładowy i wpłacony: 42 774 700 PLN Ubezpieczenie Wniosek zgonu urodzenia dziecka * Numer polisy / Data początku ubezpieczenia - dzień, miesiąc, rok Ubezpieczony Nazwisko Imiona Numer klienta PESEL Adres zameldowania Ulica, nr domu, nr mieszkania Kod pocztowy Dane dotyczace osoby Miejscowość * Data narodzin/zgonu/ Przyczyna zgonu dzień, miesiąc, rok urodzonej zmarłej Stopień pokrewieństwa lub więzi rodzinnej Nazwisko * Imiona Uprawniony Numer klienta PESEL Numer klienta PESEL Nazwisko Dotyczy zgonu Ubezpieczonego Imiona Adres zameldowania Ulica, nr domu, nr mieszkania Kod pocztowy Miejscowość 0Adres e-mail Telefon, fax Dokument identyfikacyjny Do wniosku dołączam dokumentację niezbędną do ustalenia zasadności i wysokości świadczeń zgodnie z zapisami OWU i OWUD Wnioskodawca Data wyd. (dzień, m-c, rok) Organ wystawiający Numer 1. odpis aktu zgonu 4. 2. odpis aktu urodzenia 5. 3. w przypadku zgonu świadectwo lekarskie stwierdzające przyczynę zgonu 6. Nazwisko Numer klienta Imiona PESEL Adres zameldowania Ulica, nr domu, nr mieszkania Kod pocztowy Miejscowość 0Adres e-mail Telefon, fax Data wyd. (dzień, m-c, rok) Organ wystawiający Numer Należne świadczenie proszę przesłać pocztą na mój adres domowy w proszę przelać na moje konto osobiste UNI-S12 v.1 - 15.06.2010 nr konta nazwa banku Naruszenie obowiązku zgłoszenia prawidłowych danych Oświadczam,że jako Wnioskodawca udzieliłem/am odpowiedzi na pytania zawarte we wniosku zgodnie z prawdą i wyczerpująco. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że świadome podanie informacji niezgodnych z prawdą lub zatajenie informacji stanowi naruszenie umowy ubezpieczenia i możeskutkować jej nieważnością. miejscowość, data czytelny podpis Wnioskodawcy Wypełnia Pośrednik TU Przyjęto dnia Uwagi miejscowość, data właściwe zakreślić * właściwe wpisać czytelny podpis przyjmującego dokumenty 1/2 Wypelnia osoba potwierdzajaca ubezpieczenie Potwierdza się, że / Nazwisko, imię - Nr polisy PESEL jest objęty ubezpieczeniem nazwa ubezpieczenia wraz z ryzykiem dodatkowym Początek odpowiedzialności wobec Ubezpieczonego dzień miesiąc (słownie) Suma ubezpieczenia zł Składka zł częstotliwość wpłaty Czy w chwili zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego obowiązywała karencja? rok tak nie tak nie słownie złotych Ostatnią składkę opłacono dnia za dzień miesiąc (słownie) rok Uwagi W przypadku nieterminowych lub nieregularnych wpłat - należy załączyć wykaz zawierający daty, wysokości i sposoby dokonania wpłat. miejscowość, data podpis osoby potwierdzającej ubezpieczenie Wypelnia Towarzystwo Ubezpieczen Numer roszczenia w Przedstawicielstwie Czy w umowie ubezpieczenia mają zastosowanie szczególne warunki ubezpieczenia? tak nie Czy w chwili zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego istniała odpowiedzialność wobec Ubezpieczonego? Na podstawie niniejszego zgłoszenia stwierdza się, że: * Świadczenie z tytułu urodzenia/zgonu/ OWU może być wypłacone na podstawie paragrafu OWUD Suma ubezpieczenia X Kwota należnego świadczenia zł % słownie złotych Roszczenie o wypłatę świadczenia kwalifikuje się do odmowy z powodu UNI-S12 v.1 - 15.06.2010 Sporządził dnia dzień, miesiąc, rok pieczęć i podpis dzień, miesiąc, rok pieczęć i podpis Sprawdził dnia Zatwierdził kwotę do wypłaty zł dnia dzień, miesiąc, rok słownie złotych właściwe zakreślić pieczęć i podpis * właściwe wpisać 2/2