Formularz: Wypłata wartości db Emerytura - Start

Formularz: Wypłata wartości db Emerytura - Start
Nr polisy:
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy XIII Oddział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 25952,
NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61,000,000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod numerem 26.
Centrum Klienta, tel. 801 343 343 lub 22 543 05 43.
Prosimy wypełnić wniosek dużymi drukowanymi literami, każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem Ubezpieczającego. Wszelkie informacje zawarte w tym wniosku traktowane są, jako
poufne. W przypadku istnienia wariantów odpowiedzi należy wybrać i zakreślić odpowiednie pole lub wpisać odpowiedni symbol.
Dane identyfikacyjne
Ubezpieczającego
Imię
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
–
–
Seria i numer
dowodu osobistego
Adres stałego zamieszkania
Ulica, nr domu
nr mieszkania
Poczta
Kod
pocztowy
Miejscowość
Przyczyny rezygnacji
Kraj
Zapoznałem(am) się z propozycjami umożliwiającymi kontynuowanie Umowy ubezpieczenia taki jak, rezygnacja z indeksacji w kolejnym roku trwania Umowy ubezpieczenia,
obniżenie wysokości Składki regularnej z zastrzeżeniem, że jej wysokość po zmianie nie może być niższa od wysokości Składki regularnej należnej za pierwszy Rok polisy oraz
o możliwości zawieszenia opłacania Składek regularnych. Znane mi są również konsekwencje wynikające z rozwiązania Umowy ubezpieczenia.
Szczegóły wypłaty
całkowity wykup Wartości dodatkowej
częściowy wykup Wartości dodatkowej
kwota częściowego wykupu ……………………………………………….zł
całkowita wypłata Wartości polisy (Wartość wykupu)
częściowy wykup Wartości polisy
kwota częściowego wykupu ………………………………………………zł
1) Częściowy wykup Wartości polisy możliwy jest po upływie 10 lat od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej.
2) Wysokość częściowej wypłaty Wartości polisy lub Wartości dodatkowej nie może być niższa od wartości minimalnej określonej przez Towarzystwo w Tabeli opłat i limitów.
3) Wartość rachunku Składek regularnych po dokonaniu częściowego wykupu Wartości polisy nie może być niższa niż kwota określona w Tabeli opłat i limitów.
Sposób wypłaty
przelew na rachunek
Dane właściciela rachunku
Nazwa banku
Numer rachunku
przekaz pocztowy
Adres
Ulica, nr domu
nr mieszkania
Poczta
Kod
pocztowy
Miejscowość
Załączone dokumenty
OÊwiadczenie
dotyczàce FATCA
Kraj
oryginał oświadczenia banku o wygaśnięciu cesji praw z Umowy ubezpieczenia – w przypadku cesji na bank
inne
Niniejszym oÊwiadczam, ˝e podlegam obowiàzkowi podatkowemu w Stanach Zjednoczonych , zgodnie z wewn´trznymi przepisami Stanów Zjednoczonych
(zaznaczyç właÊciwe symbolem x)
1)
NIE
TAK
Numer TIN (amerykaƒski numer podatkowy)
Wyra˝am zgod´ na przekazanie wszelkich danych zawartych w niniejszym oÊwiadczeniu, wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia i dokumencie polisy bezpoÊrednio
na rzecz amerykaƒskiego organu podatkowego lub za poÊrednictwem właÊciwych krajowych organów podatkowych.
1)
soba fizyczna podlega obowiàzkowi podatkowemu w Stanach Zjednoczonych, je˝eli ma miejsce zamieszkania w Stanach Zjednoczonych, posiada obywatelstwo amerykaƒskie
O
lub jest rezydentem Stanów Zjednoczonych dla celów podatkowych.
Dodatkowe informacje
dotyczàce FATCA
1. N
iniejsze oÊwiadczenie składane jest w celu wypełnienia obowiàzków nało˝onych na osoby podlegajàce wewn´trznym przepisom podatkowym w Stanach Zjednoczonych FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act).
2. G
enerali ˚ycie Towarzystwo Ubezpieczeƒ Spółka Akcyjna z siedzibà w Warszawie przy ul. Post´pu 15B, 02-676 Warszawa ma prawo zweryfikowaç prawdziwoÊç danych zawartych
w oÊwiadczeniu i w razie podejrzenia, i˝ dane zło˝one w oÊwiadczeniu sà nieprawdziwe, mo˝e ˝àdaç przedło˝enia przez Klienta dodatkowych dokumentów w celu potwierdzenia
tych danych.
3. W
razie zmiany danych obj´tych oÊwiadczeniem Klient zobowiàzany jest do powiadomienia Generali ˚ycie T.U. S.A. o takiej zmianie w ciàgu 30 dni roboczych.
4. Składanie fałszywych oÊwiadczeƒ mo˝e podlegaç odpowiedzialnoÊci karnej na mocy właÊciwych przepisów prawa.
Podpisy i
oświadczenie
Podpis Ubezpieczającego
Nazwisko i imię
Podpis
Oświadczenie (czytelnie podpisane przez osobę uprawnioną do potwierdzania własnoręczności podpisu oraz potwierdzania tożsamości osoby składającej dyspozycję wypłaty2).
„Na podstawie dokumentu (należy wpisać rodzaj dokumentu, jego symbole identyfikacyjne oraz podmiot, który go wydał)……………………………………………………..potwierdzono
tożsamość osoby składającej powyższe oświadczenie oraz zgodność danych zamieszczonych w oświadczeniu z danymi zawartymi w ww. dokumencie, potwierdzającym jej tożsamość”.
2)
sobami uprawnionymi do potwierdzania własnoręczności podpisu oraz potwierdzania tożsamości osoby składającej dyspozycję dotyczącą wypłaty są przede wszystkim aktywni
O
Pośrednicy Ubezpieczeniowi Generali Życie T.U. S.A. oraz notariusz. Dopuszcza się możliwość potwierdzania własnoręczności podpisu przez osoby zatrudnione w Generali Życie T.U. S.A.
np. Dyrektorzy Oddziałów, pracownicy etatowi Generali Życie T.U. S.A, oraz w wyjątkowych sytuacjach przez pracowników Urzędów np. Urząd Miasta, Urząd Gminy.
Miejscowość ………………….......…...…..……. Dnia……………….........................……
Nazwisko i imię osoby uprawnionej / Numer Pośrednika Ubezpieczeniowego
Nazwisko i imię numer Czytelny podpis
Czytelny podpis / Pieczątka
podpis pieczątka
8e-047-06.2014