Starosta Jarociński Wnoszę o zwrot zatrzymanego przez Policję

…………………………………
Jarocin ..........................................
....................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
...................................................................
...................................................................
(adres właściciela)
.
...................................................................
(nr PESEL lub REGON*/ data urodzenia**)
Starosta Jarociński
Al.Niepodległości 10/12
63-200 Jarocin
WNIOSEK O ZWROT DOWODU REJESTRACYJNEGO
Wnoszę o zwrot zatrzymanego przez Policję dowodu rejestracyjnego pojazdu:
rodzaj pojazdu……………………….……………………………………………
marka, typ, model: ..................................................................................................
numer rejestracyjny: ...............................................................................................
numer VIN/albo nr nadwozia, podwozia lub ramy……………………………….
Do wniosku załączam:
1. ..............................................................................
2. ..............................................................................
3. ..............................................................................
4. ..............................................................................
Oświadczam, Ŝe dane i informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne
z prawdą.
.......................................................
(podpis właściciela pojazdu)
* numer REGON podaje się gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
** datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają nadanego numeru PESEL.