Wniosek o udzielenie licencji na wykonywanie transportu

Włocławek ……..…………………
……………………………………….…………….
KM.7344.1……....20….
Imię ,nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy
………………………………………………………………..
………………………………….…………..………...
Prezydent Miasta Włocławek
Adres przedsiębiorcy albo miejsce zamieszkania
przedsiębiorcy
NIP
PPpPp PESEL
Numer telefonu………………………………..
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z poz. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w zakresie
numeru telefonu firmowego.
WNIOSEK
o udzielenie licencji na wykonywanie transportu drogowego w zakresie przewozu osób
taksówką .
1. Wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG)
□ Tak
□ Nie
(X - zaznaczyć odpowiedni kwadrat)
2.Obszar wykonywania transportu drogowego taksówką : Gmina Miasto Włocławek
3.Wnioskowany czas, na który licencja ma być udzielona w latach ……….
4.Osoba wykonująca transport drogowy taksówką: ………………………………..………
( imię i nazwisko zatrudnionego kierowcy)
5.Załączniki do wniosku
□
Kserokopia zaświadczenia o ukończeniu szkolenia w zakresie transportu drogowego taksówką,
potwierdzonego zdanym egzaminem;
□ Zaświadczenie z Krajowego Rejestru Karnego o niekaralności lub oświadczenie o niekaralności;
□ Wykaz pojazdów do wykonywania transportu drogowego taksówką;
□ Kserokopię dowodu rejestracyjnego lub pozwolenia czasowego wraz z adnotacją Taxi;
□ Dokument potwierdzający prawo dysponowania pojazdem (umowa użyczenia, najmu, dzierżawy
lub leasingu, itp.);.
□ Kserokopię legalizacji taksometru elektronicznego;
□ Kserokopię zaświadczenia lekarskiego i orzeczenia psychologicznego;
□ Kserokopię prawa jazdy;
□ Potwierdzenie wniesienia opłat;
□ Inne……………………………………………..…..
X -zaznaczyć odpowiedni kwadrat
…….…………………………..……………
czytelny podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika
6.Adnotacje urzędowe
1.Nadano numer licencji…………………….
2.Nadano numer boczny taksówki…………
7.Potwierdzenie odbioru:
1. Wydano licencję nr……….. blankiet seria ……. numer …………………
2. Wydano zaświadczenie o nadaniu numeru bocznego taxi …………….
…………………………….
podpis osoby wydającej
……………….…………..…………………
czytelny podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika
Włocławek dnia………..…….….
8.Informacja na temat opłat:
Opłata za zmianę licencji wnoszona jest z chwilą złożenia wniosku i jest uzależniona od
okresu , na który została udzielona:
1) od 2 do15 lat
- 200zł.
2) powyżej 15 do 30 lat - 250zł.
3) powyżej 30 do 50 lat - 300zł.