DEKLARACJA Multisport dochód powyżej 800
Transkrypt
DEKLARACJA Multisport dochód powyżej 800
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Siedlcach ul. Jana Kilińskiego 29, 08 -110 Siedlce Dział Kadr i Płac tel. 25 644-32-89, faks 25 632 42 60 e-mail: [email protected] www.spzoz-siedlce.pl ____________________________________________________________________________________ Nazwisko i imię Pracownika: ………………………………………………………………………………………….……………….……………..……………….. Miejsce pracy w SPZOZ: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… DEKLARACJA KORZYSTANIA z karty Multisport dla Pracownika, którego dochód brutto na jednego członka rodziny za rok 2014 mieści się w przedziale powyżej 800zł brutto/osobę 1. Wyrażam chęć korzystania z programu sportowego oferowanego przez Benefit Systems wg wybranego zaznaczonego przeze mnie wariantu. MODEL FINANSOWANIA PROGRAMÓW SPORTOWYCH Współfinansowanie USŁUGI PREZENTOWANE SĄ W ODNIESIENIU DO JEDNEGO MIESIĄCA MultiSportPlus MultiSportClassic MultiActive 8 132,00 zł 113,00 zł 44,00 zł pracownik: 112,00 zł pracownik: 93,00 zł pracownik: 24,00 zł pracodawca: 20,00 zł pracodawca: 20,00 zł pracodawca: 20,00 zł KARTY DODATKOWE Osoba towarzysząca 179,00 zł 160,00 zł 84,00 zł Dziecko (karta basenowa) 40,00 zł 37,00 zł 26,00 zł Kids 89,00 zł 67,00 zł 41,00 zł 2. W okresie korzystania z karty proszę o comiesięczne potrącanie z mojego miesięcznego wynagrodzenia kwoty za wybraną przeze mnie kartę, tj. ………………………………zł z uwzględnieniem dofinansowania z ZFŚS w kwocie: 20zł/m-c i zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych od kwoty dofinansowania z ZFŚS, która zostanie naliczona i odprowadzona zgodnie z obowiązującymi przepisami. podpis Pracownika __________________________