wzór formularza - Gmina Zduńska Wola

Nr zgłoszenia………………..
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
POTENCJALNYCH TERENÓW INWESTYCYJNYCH
1.
NAZWA I ADRES:
 podmiotu gospodarczego
 osoby fizycznej
2.
OSOBA DO KONTAKTU:
 imię i nazwisko
 telefon
 e-mail
3.
LOKALIZACJA NIERUCHOMOŚCI:
 dokładny adres
 numery ewidencyjne działek
 obręb




własność
współwłasność
użytkowanie wieczyste
inne …...........................................................
OBECNE UŻYTKOWANIE:




tereny przemysłowe
tereny usługowe
tereny mieszkaniowe
tereny inne …..................................................
7.
FORMA UDOSTĘPNIENIA
TERENU:




sprzedaż
dzierżawa
wynajem
inne …...........................................................
8.
INFORMACJE DODATKOWE
(możliwość powiększenia terenu)
4.
STATUS WŁADANIA:
5.
POWIERZCHNIA TERENU:
/w ha/
6.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu
zgłoszeniowym potencjalnych terenów inwestycyjnych dla potrzeb niezbędnych do stworzenia
oferty inwestycyjnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 ze zm.).
….......................................................
......................................................
miejscowość, data
podpis osoby upoważnionej
Informacja:
1. Zgłoszone nieruchomości będą weryfikowane pod względem możliwości:
a) zakwalifikowania jako tereny inwestycyjne
b) przeznaczenia pod określone funkcje
Ankieta na służyć stworzeniu wspólnej bazy terenów inwestycyjnych naszego regionu
oraz promocji oferty w kraju i za granicą w celu pozyskaniu inwestorów.
Ankietę należy złożyć w jednym z niżej wymienionych samorządów:
1. Urząd Miasta Zduńska Wola,
98-220 Zduńska Wola,
ul. Stefana Złotnickiego 12;
2. Powiat Zduńskowolski,
98-220 Zduńska Wola,
ul. Stefana Złotnickiego 25;
3. Urząd Gminy Zduńska Wola,
98-220 Zduńska Wola,
ul. Zielona 30;
4. Urząd Gminy Zapolice,
98-161 Zapolice,
Plac Strażacki 5;
5. Urząd Gminy i Miasta Szadek,
98-240 Szadek,
ul. Warszawska 3;
6. Urząd Gminy Sędziejowice,
98-160 Sędziejowice,
ul. Wieluńska 6;
7. Urząd Gminy Złoczew,
98-270 Złoczew,
ul. Szkolna 16;
8. Urząd Gminy Sieradz,
98-200 Sieradz,
ul. Armii Krajowej 5;
9. Urząd Gminy Łask,
98-100 Łask,
ul. Warszawska 14;
10. Urząd Gminy Brzeźnio,
98-275 Brzeźnio,
ul. Wspólna 44.