Wniosek na bariery architektoniczne

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
ul. Sobieskiego 279A, 84-200 Wejherowo
Zespół Pomocy Osobom Niepełnosprawnym
www.pcprwejherowo.pl
tel. 58 672 40 63 wew. 15
Wniosek o udzielenie
e-mail: [email protected]
fax. 58 672-40-63 wew. 17
Data wpływu:
dofinansowania ze środków PFRON
do likwidacji barier
architektonicznych
Nr sprawy:
I. DANE WNIOSKODAWCY (WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI)
Nazwisko i imię: .........................................................................................................................
Data urodzenia: .................................................................. PESEL …………..………………..
Dowód osobisty: seria ............... nr.............................. wydany w dniu......................................
przez .............................................................................................................................................
Adres zamieszkania: kod ............- ............... miejscowość .........................................................
ulica ................................................................. nr domu......................., nr lokalu ......................
Nr telefonu: .............................................................……………….............................................
II. Dane przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika osoby
niepełnosprawnej (wypełnić jeśli wniosek dotyczy osoby niepełnoletniej, ubezwłasnowolnionej
lub reprezentowanej przez pełnomocnika):
 przedstawiciel ustawowy
 opiekun prawny
 pełnomocnik
Nazwisko i imię: ..........................................................................................................................
Data urodzenia ............................................................ PESEL....................................................
Dowód osobisty: seria.............. nr.............................. wydany w dniu.....................................................
przez .............................................................................................................................................
Adres zamieszkania: kod ............- ............... miejscowość .........................................................
ulica .......................................................................... nr domu................. nr lokalu ..................
Nr telefonu ...................................................................................................................................
III. Informacje dotyczące przedmiotu dofinansowania:
1. Przedmiot dofinansowania (opis istniejącej bariery architektonicznej):
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. Miejsce realizacji zadania: …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Sytuacja mieszkaniowa :
a) mieszkanie w bloku / kamienicy /dom jednorodzinny/dom wielorodzinny**
b) lokal na parterze / piętrze (jakim)…………..
c) przybliżony wiek budynku lub rok budowy ……………………
3. Cel dofinansowania (wskazać planowane przedsięwzięcia do wykonania w celu likwidacji
istniejących barier):
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
4. Termin rozpoczęcia realizacji zadania ……………………………………………………
i przewidywany czas realizacji zadania …………………………………………………………
IV. Koszty realizacji zadania:
Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania:
zł
(zgodnie z kosztorysem)
Słownie:
Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON
(wnioskodawca może ubiegać się maksymalnie o kwotę do 95%
zł
całkowitego kosztu realizacji zadania):
Słownie:
Deklarowana przez Wnioskodawcę wysokość pokrycia kosztów
realizacji zadania (min 5% całkowitego kosztu realizacji zadania):
zł
Słownie:
Wysokość kwoty pozyskanej z innego źródła finansowania na
realizację zadania: źródło finansowania:……........ ………………….…
zł
….…………………………………………………….…………..………
Słownie:
Nakłady finansowe dotychczas poniesione przez Wnioskodawcę:
zł
Słownie:
V. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we
gospodarstwie domowym
Stopień pokrewieństwa
WNIOSKODAWCA
2.
3.
4.
5.
6.
Stopień i rodzaj
niepełnosprawności
wspólnym
Przeciętny
miesięczny
dochód netto
VI. Informacja o posiadanym rachunku bankowym:
- nie posiadam konta
nazwa banku
Nr konta:
VII. Informacje o kwotach przyznanych wcześniej ze środków PFRON:
Wnioskodawca KORZYSTAŁ / NIE KORZYSTAŁ** ze środków PFRON
Numer zawartej
Cel
Data
Stan rozliczenia
umowy
dofinansowania
przyznania
Data
rozliczenia
VIII. Oświadczenia:
 Oświadczam,
że
przeciętny
miesięczny
dochód*,
w
rozumieniu
przepisów
o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez ilość osób we wspólnym gospodarstwie
domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił
....................................... zł.
 Liczba osób pozostająca we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ....................
 Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego (j. t. Dz.U. z 1997 r.,
Nr 88 poz.553 z późn.zm.) za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam,
że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym.
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym
wniosku dla celów realizacji programu dofinansowania likwidacji barier
architektonicznych, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. 2014. 1182. j.t.).
 Oświadczam, że nie posiadam zaległości w terminowym regulowaniu zobowiązań
wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz nie była(e)m
stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, która została rozwiązana
z przyczyn leżących po mojej stronie.
...................................................................
(podpis wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego,
opiekuna prawnego, pełnomocnika)**
* DOCHÓD NETTO, to dochód pomniejszony o dodatek bądź zasiłek pielęgnacyjny, obciążenie zaliczką na
podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego
oraz o kwotę świadczeń alimentacyjnych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz
innych osób.
** niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
1. Kopia ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (lub orzeczenia równoważnego)
lub o niepełnosprawności dziecka;
2. Kopie orzeczeń o niepełnosprawności osób pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym, jeśli takie posiadają;
3. Udokumentowany tytuł prawny do lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier
architektonicznych, np. akt notarialny, umowa najmu, przydział lokalu;
4. Pisemna zgoda właściciela lokalu na wykonanie robót, jeśli lokal nie stanowi własności
wnioskodawcy;
5. Oświadczenie o wysokości osiąganych dochodów wnioskodawcy oraz osób pozostających
we wspólnym gospodarstwie domowym, za okres trzech miesięcy poprzedzających złożenie
wniosku;
6. W przypadku osób, których orzeczenie nie zawiera symbolu wskazującego
o niepełnosprawności z tytułu ruchu (05-R) aktualne zaświadczenie lekarskie, wystawione
czytelnie i w języku polskim, zawierające wyraźne informacje o rodzaju posiadanych
schorzeń utrudniających poruszanie się;
7. W przypadku, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego,
odpowiednio uwierzytelnione pełnomocnictwo lub postanowienie Sądu o ustanowieniu
opiekuna prawnego (kopię za zgodność z oryginałem);
8. Szczegółowy kosztorys planowanych robót z uwzględnieniem kosztów materiałów
i robocizny, których dotyczy likwidacja barier architektonicznych;
9. W koniecznych przypadkach: projekt, pozwolenie na budowę lub decyzja właściwego organu
budowlanego o nie wniesieniu sprzeciwu wobec zamiaru wykonania robót;
10. Inne dokumenty niezbędne do rozstrzygnięcia sprawy.
PODSTAWA PRAWNA
 USTAWA z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (j. t .Dz.U. z 2011r. Nr 127, poz.721 ze zm.)
 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 25 czerwca 2002 r.
w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON
(t. j. Dz. U. z 2015 r. poz. 926.).
 Zarządzenie dyrektora PCPR w Wejherowie w sprawie zasady i procedur dofinansowania
ze środków PFRON.
SPOSÓB ZAŁATWIENIA:
Właściwa komórka sprawdza wniosek wraz z załącznikami pod względem formalnym i informuje
Wnioskodawcę o uchybieniach, które powinny być usunięte. Nieuzupełnienie wniosku
w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie go bez rozpatrzenia.
Prawidłowo złożony wniosek podlega zaopiniowaniu i rozpatrzeniu merytorycznemu, złożenie wniosku
nie jest równoznaczne z otrzymaniem dofinansowania.
UWAGA:
Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadań poniesionych przed przyznaniem
środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. Dofinansowanie
do likwidacji barier architektonicznych ma służyć pomocy w likwidowaniu istniejących barier
w najbliższym otoczeniu wnioskodawcy, nie zaś wyposażeniu nowych lub będących w trakcie budowy
mieszkań oraz domów. Samo pozwolenie na budowę nie może być podstawą do otrzymania
dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych. Dofinansowaniu nie podlegają prace
o charakterze remontowo-wykończeniowym, które nie wpływają na poprawę funkcjonowania osoby
niepełnosprawnej lecz stanowią o podniesieniu estetyki pomieszczeń, takie jak np. malowanie
i wykańczanie glazurą pomieszczeń (z wyłączeniem podłogi, jeśli tego wymaga bezpieczeństwo osoby
niepełnosprawnej), elektryka, ocieplenie, obudowa pionów kanalizacyjnych i urządzeń sanitarnych i itp.