Wniosek o wydanie warunków przyłączenia nieruchomości do sieci
Transkrypt
Wniosek o wydanie warunków przyłączenia nieruchomości do sieci
Wniosek o przyłączenie do sieci wod-kan Druk W - 2 ........................................................... (Miejscowość, data) WNIOSKODAWCA Imię i nazwisko …........................................................................................... Nr NIP..... ….................................................................................................... Adres zam. - ulica nr …................................................................................... Kod, miejscowość …....................................................................................... Nr telefonu ….................................................................................................. Gminne Przedsiębiorstwo Remontowo – Usługowe Sp. z o. o. Sławki 1A 83-314 Somonino WNIOSEK O WYDANIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA NIERUCHOMOŚCI DO SIECI WODOCIĄGOWEJ / KANALIZACYJNEJ Składam wniosek o wydanie warunków technicznych podłączenia nieruchomości do sieci wodociągowej / kanalizacyjnej* mieszczącej się w: …............................................................................................................................................................ (miejscowość, adres, nr działki) Rodzaj obiektu podłączanego do sieci:............................................................................... (budynek mieszkalny, obiekt usługowy, obiekt produkcyjny) Powierzchnia użytkowa obiektu:................ m2 Powierzchnia ogólna działki:................ m2 Konieczność funkcjonowania hydrantu p. poż. w przyłączanym obiekcie: ........................ (tak, nie) Liczba hydrantów p. poż.: ............... Przewidywane zużycie wody: …...................... m3/miesiąc. Woda będzie wykorzystywana do następujących celów: • cel [...........................] w ilości [...........................] m3/miesiąc. • cel [...........................] w ilości [...........................] m3/miesiąc. • cel [...........................] w ilości [...........................] m3/miesiąc. Przewidywana ilość odprowadzonych ścieków: • • ścieki bytowe w ilości [...........................] m3/miesiąc. ścieki przemysłowe w ilości [...........................] m3/miesiąc o składzie: BZT ..............., ChZT ................, Azot ogólny ..............., Zawiesina ogólna .............., pH ................ Do wniosku załączam aktualną mapę sytuacyjną w skali 1:500 lub 1:1000, oraz dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości. * - niepotrzebne skreślić …...................................................... (podpis) Gminne Przedsiębiorstwo Remontowo – Usługowe Sp. z o. o. Sławki 1A, 83-314 Somonino tel.(fax) 58/684-12-26