WYMIANA TABLIC / DOWODU REJESTRACYJNEGO ∗ Wałbrzych

WYMIANA TABLIC / DOWODU REJESTRACYJNEGO ∗
Wałbrzych, dnia ……………………
……………………………………
(imię i nazwisko)
……………………………………
(adres)
……………………………………
Starostwo Powiatowe
…………………………………
w Wałbrzychu
(PESEL)
Proszę o wydanie/wymianę dowodu rejestracyjnego / tablic rejestracyjnych∗
pojazdu marki………………………………………numer rejestracyjny ……………………………….
Numer nadwozia………………………………….numer silnika………………………………………….
z powodu:
a) zmianę miejsca zamieszkania nie powodująca zmiany właściwości miejscowej,
b) wymianę silnika,
c) braku miejsca do dokonywania wpisu w dowodzie rejestracyjnym o badaniu
technicznym pojazdu,
d) wymianę tablic rejestracyjnych,
e) Inne……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
W załączeniu przedkładam:
1. dowód rejestracyjny seria………………………………….. nr…………………………………………
2. zaświadczenie z badania technicznego pojazdu,
3. tablice rejestracyjne,
4. ………………………………………………………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………
(data i podpis właściciela pojazdu)
∗
NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ
Data wydruku: 2009-01-19