Program szpitalnej polityki antybiotykowej

polityka
anty
bioty
kowa
Program szpitalnej polityki antybiotykowej
Materiał pomocniczy dla szpitali
Autorzy:
Dr n. med. Tomasz Ozorowski
Szpital Kliniczny Przemienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Szpital Wojewódzki w Poznaniu
Dr n. med. Jarosław Woroń
Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Dr n. med. Agnieszka Misiewska-Kaczur
Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej Szpital Śląski w Cieszynie
Oddział Anestezjologii I Intensywnej Terapii
www.cmj.org.pl
© 2015 by Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie
Egzemplarz bezpłatny
Publikacja współfinansowana ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
polityka
anty
bioty
kowa
Program szpitalnej polityki antybiotykowej
Materiał pomocniczy dla szpitali
Kraków 2015
str. 3
str. 4
I. Zasady zlecania badań mikrobiologicznych
w przypadku podejrzenia zakażenia
II. Zalecenia dotyczące terapii empirycznej
i celowanej najczęściej leczonych zakażeń
str. 7
III. Zalecenia dotyczące profilaktycznego
stosowania antybiotyków
str. 11
IV. Monitorowanie zmian w lekooporności
drobnoustrojów szpitalnych
str. 12
V. Szpitalna lista antybiotyków,
tryb ich zamawiania i zasady stosowania
str. 15
VI. Monitorowanie ilości i zasadności
zlecanych antybiotyków
str. 22 VII. Regularne szkolenia dla personelu
medycznego
I. Zasady zlecania
badań mikrobiologicznych
w przypadku podejrzenia zakażenia
W szpitalu są opracowane wskazania do zlecania badań mikrobiologicznych.
Wskazania do wykonywania badań mikrobiologicznych są przedmiotem zaleceń
konsultanta krajowego ds. mikrobiologii lekarskiej opracowanych w ramach działania Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków: „Wskazania do wykonywania
badań mikrobiologicznych u pacjentów hospitalizowanych”,
www.antybiotyki.edu.pl
Wskazania do wykonywania badań mikrobiologicznych powinny uwzględniać
następujący podział:
Wskazania diagnostyczne wg stwierdzonego zakażenia: dotyczą najczęstszych
zakażeń stwierdzanych u pacjentów leczonych w szpitalu, z uwzględnieniem
podziału na zakażenia szpitalne i pozaszpitalne.
Wskazania diagnostyczne wg stwierdzonych objawów klinicznych: dotyczą
najczęstszych objawów, których obecność powinna skutkować wdrożeniem
diagnostyki mikrobiologicznej m.in. gorączka z obrazem klinicznym sepsy,
gorączka nieznanego pochodzenia.
Wskazania epidemiologiczne: dotyczy wykonywania badań przesiewowych
pacjentów przy przyjęciu do szpitala lub w trakcie hospitalizacji; decyzja
o wykonywaniu badań przesiewowych jest zależna od aktualnej sytuacji
epidemiologicznej szpitala, ryzyka przyjęcia pacjenta zakażonego
lub kolonizowanego drobnoustrojem o wysokiej lekooporności.
Szpitale o małym ryzyku epidemiologicznym mogą nie identyfikować wskazań
do wykonywania badań przesiewowych.
Przestrzeganie wskazań do wykonywania badań mikrobiologicznych jest weryfikowane w trakcie wizyt w oddziałach (patrz rozdział „Monitorowanie ilości i zasadności zlecanych antybiotyków”). Nie jest zalecane prowadzenie oceny diagnostyki
mikrobiologicznej za pomocą liczby wykonywanych badań w przeliczeniu na liczbę
łóżek. Nie zostały opracowane wytyczne dotyczące optymalnej liczby badań wykonywanych w poszczególnych oddziałach.
3
II. Zalecenia dotyczące
terapii empirycznej i celowanej
najczęściej leczonych zakażeń
W szpitalu zostały opracowane zalecania dotyczące diagnostyki i terapii najczęściej
spotykanych zakażeń. Rekomendacje dotyczą najczęściej występujących zakażeń,
zarówno szpitalnych, jak i pozaszpitalnych i są zależne od profilu szpitala. W szpitalach ogólnych, powiatowych i wojewódzkich do tych zagadnień należą:
Zakażenia pozaszpitalne:
Zapalenia płuc i zaostrzenie przewlekłej choroby obturacyjnej płuc
Zapalenia otrzewnej
Zakażenia tkanek miękkich i skóry z uwzględnieniem stopy
cukrzycowej, przewlekłych zmian skórnych o charakterze
owrzodzeń i odleżyn
Zakażenia układu moczowego z wyszczególnieniem bezobjawowej
bakteriurii, zapalenia pęcherza moczowego, odmiedniczkowego
zapalenia nerek
Stosowanie antybiotyków u noworodków w zakażeniach wczesnych
Zakażenia szpitalne:
Zapalenia płuc, w tym związane z leczeniem respiratorem
Zakażenia układu moczowego związane z cewnikiem
Zakażenia związane z linią naczyniową centralną
Zakażenia miejsca operowanego
Zakażenia Clostridium difficile
4
Schemat opracowywania i wdrażania rekomendacji
1. Utworzenie listy najważniejszych zakażeń, dla których należy opracować zalecenia.
2. Przegląd dostępnych wytycznych opracowanych zgodnie z zasadami medycyny
opartej na faktach.
3. Ustalenie zakresu zagadnień, które rekomendacje powinny poruszać:
zakres minimalny: wybór antybiotyku w danym zakażeniu z uwzględnieniem
dawkowania i czasu leczenia,
zakres optymalny: rekomendacje dotyczą najważniejszych decyzji,
które podejmuje lekarz w procesie diagnostyczno-terapeutycznym pacjenta,
np. dla zapalenia płuc: 1) decyzja: przyjęcie do szpitala, 2) decyzja: zakres
diagnostyki mikrobiologicznej, 3) decyzja: wybór antybiotyku, 4) decyzja:
ocena reakcji na leczenie.
4. Uwzględnienie specyfiki rekomendacji dotyczących terapii zakażeń szpitalnych,
głównie analiza szpitalnej flory bakteryjnej w wybranych oddziałach szpitala.
5. Opracowanie propozycji rekomendacji.
6. Ocena przeszkód oraz konieczność zmian organizacyjnych potrzebnych
do wprowadzenia rekomendacji.
7. Weryfikacja propozycji przez kluczowych użytkowników, tj. ordynatorów
oddziałów, komitet terapeutyczny, komitet ds. kontroli zakażeń szpitalnych.
8. Szkolenia personelu lekarskiego.
9. Weryfikacja przestrzegania rekomendacji.
Terapia empiryczna polega na włączeniu do leczenia
leku przeciwdrobnoustrojowego po pobraniu materiału
do badań mikrobiologicznych, jednak przed otrzymaniem wyniku badania.
Wybór leków przeciwdrobnoustrojowych musi uwzględniać
ich aktywność wobec czynników etiologicznych
uznanych za najbardziej prawdopodobne.
5
Wskazaniem do zastosowania leku przeciwbakteryjnego są objawy
kliniczne, które mogą świadczyć o obecności zakażenia.
Terapia empiryczna opiera się na następujących zasadach:
1. Przed podaniem antybiotyku należy pobrać materiał do badań mikrobiologicznych.
Zasada ta w praktyce oznacza, że pacjent, który dotychczas nie miał podawanego
antybiotyku ma stężenie antybiotyku w kompartmentach organizmu równe 0,
co zwiększa prawdopodobieństwo wyizolowania czynnika etiologicznego
odpowiedzialnego za zakażenie. Należy pamiętać, że antybiotyk powinien
zostać podany pacjentowi niezwłocznie po postawieniu rozpoznania
w przypadku ciężkich zakażeń, sepsy, wstrząsu septycznego, bakteryjnego
zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
2. Antybiotyk wybrany do terapii empirycznej powinien charakteryzować się
szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego. Powinien być aktywny wobec
szczepów patogennych, które mogą stanowić etiologię zakażenia.
3. Należy rozważyć terapię skojarzoną, dotyczy to w szczególności ciężkich zakażeń,
o możliwej mieszanej etiologii, o trudnej do określenia przyczynie
i lekowrażliwości.
4. Antybiotyk powinien dobrze penetrować do miejsc objętych procesem infekcyjnym.
5. Dobór dawki oraz częstotliwość dawkowania antybiotyku powinny zapewnić
utrzymywanie się stężenia terapeutycznego w tkankach. Istotna jest znajomość
i wdrożenie do praktycznej terapii zakażeń wiedzy wynikającej z profilu
farmakokinetyczno-farmakodynamicznego poszczególnych stosowanych
w terapii empirycznej leków przeciwbakteryjnych.
6. Uznaje się, że prawidłowy wybór antybiotyku powinien skutkować redukcją
objawów zakażenia w czasie do 48-72 godz. Po tym czasie należy dokonać oceny
skuteczności leczenia, poddać analizie wyniki badań mikrobiologicznych
i zastosować terapię celowaną, jeżeli określona została lekowrażliwość
drobnoustroju.
7. Antybiotyk nie powinien wchodzić w niekorzystne interakcje z innymi
równocześnie stosowanymi przez pacjenta lekami, jak również potencjalny profil
działań niepożądanych nie powinien interferować zarówno z chorobą
podstawową, jak i chorobami współistniejącymi.
8. Wybór antybiotyku do terapii empirycznej powinien uwzględniać ryzyko selekcji
szczepów opornych.
6
III. Zalecenia dotyczące
profilaktycznego stosowania
antybiotyków
Wskazania do stosowania antybiotyków w profilaktyce okołooperacyjnej wynikają
z badań klinicznych, które wskazują na redukcję liczby powikłań infekcyjnych.
Profilaktyka okołooperacyjna wskazana jest także w szczególnych sytuacjach klinicznych, gdy mogące wystąpić zakażenie miejsca operowanego może prowadzić
do ciężkich powikłań. W tych sytuacjach należy indywidualizować podjęcie decyzji
o zastosowaniu profilaktyki.
Stosowanie profilaktyki okołooperacyjnej jest wskazane w zabiegach czystych skażonych oraz zabiegach czystych związanych z wszczepieniem protezy naczyniowej,
zastawki serca, protezy stawowej, siatki do jamy brzusznej, a także w przypadku
kontaktu z płynem mózgowo-rdzeniowym.
W zabiegach skażonych i brudnych wskazana jest terapia, a nie profilaktyka.
Stosowanie profilaktyczne antybiotyków nie jest wskazane, jeżeli pacjent jest w trakcie leczenia antybiotykiem, którego spektrum działania obejmuje drobnoustroje,
które mogą być przyczyną wystąpienia zakażenia miejsca operowanego.
Wybór antybiotyku stosowanego w profilaktyce
okołooperacyjnej
Wybór antybiotyku jest zależny od rodzaju drobnoustrojów,
które mogą powodować zakażenie miejsca operowanego
i powinien opierać się na rekomendacjach towarzystw naukowych.
Powinien charakteryzować się optymalną skutecznością,
optymalnym profilem bezpieczeństwa oraz jego stosowanie
powinno być uzasadnione w analizach farmakoekonomicznych.
7
Antybiotyk powinien wykazywać działanie przeciwbakteryjne wobec gronkowców
metycylinowrażliwych, natomiast w przypadku zabiegów urologicznych jego spektrum powinno obejmować głównie bakterie Gram-ujemne. W przypadku zabiegów
z otwarciem przewodu pokarmowego spektrum antybiotyku wykorzystywanego
w profilaktyce powinno obejmować bakterie Gram-ujemne oraz beztlenowce.
We wskazaniu jakim jest okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa, najwięcej danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania odnosi się do cefazoliny, której spektrum działania przeciwbakteryjnego obejmuje gronkowce metycylinowrażliwe oraz większość bakterii Gram-ujemnych pozaszpitalnych. Cefazolina
nie wykazuje natomiast skuteczności wobec drobnoustrojów beztlenowych.
W profilaktyce okołooperacyjnej nie są rekomendowane cykliczne zmiany antybiotyku, gdyż jego wybór wynika z aktywności przeciwbakteryjnej wobec drobnoustrojów pozaszpitalnych, które wchodzą w skład flory własnej pacjenta.
Nie są dostępne wyniki badań wskazujących, że wybór antybiotyku stosowanego
w profilaktyce powinien zależeć od retrospektywnych analiz dotyczących etiologii
zakażeń występujących w okresie pooperacyjnym w danym szpitalu. Postępowanie
takie może doprowadzić do wyboru antybiotyku, który nie spełnia opisanych
powyżej kryteriów.
W praktyce klinicznej szczególną sytuacją może być postępowanie profilaktyczne
u pacjenta skolonizowanego przez MRSA lub gdy zabieg jest przeprowadzany
w oddziale o epidemicznym występowaniu MRSA. Dotyczy to w szczególności zabiegów, po których ciężki przebieg zakażenia o tej etiologii, np. zabiegi kardiochirurgiczne, może powodować znaczne ryzyko i ciężkość powikłań.
W sytuacji takiej zmiana profilaktyki na wankomycynę powinna być wprowadzana czasowo, a ryzyko zwiększonej zapadalności na zakażenia powodowane przez
MRSA powinien być rozwiązywany na drodze odpowiedniego postępowania epidemiologicznego, które powinno uniemożliwić dalsze rozprzestrzenianie się tego
patogenu.
Aktualnie brak jest dowodów naukowych, które uzasadniałyby rozszerzanie wskazań do profilaktyki u pacjentów ze współistniejącymi dodatkowymi czynnikami ryzyka zakażenia, takimi jak cukrzyca, otyłość, immunosupresja.
Brak jest także dowodów, na podstawie których można by rekomendować zmianę
profilaktyki okołooperacyjnej u pacjentów dłużej hospitalizowanych przed zabiegiem.
8
Stężenie antybiotyku stosowanego w profilaktyce, w miejscu operowanym powinno zapewniać działanie bakteriobójcze w czasie trwania całego zabiegu, w stosunku do drobnoustrojów, które mogą uczestniczyć w etiologii zakażenia miejsca
operowanego.
W przypadku najczęściej stosowanych w profilaktyce okołooperacyjnej cefalosporyn, z uwagi na ich profil farmakokinetyczny, antybiotyk powinien być podany
w przedziale 0-30 minut przed nacięciem powłok skórnych. W sytuacji, gdy podawana jest wankomycyna lub lek z grupy fluorochinolonów, antybiotyk powinien
być podany w przedziale 60-120 minut przed zabiegiem. W sytuacji, gdy do profilaktyki wybrano metronidazol, dożylny wlew tego leku powinien zostać zakończony godzinę przed planowanym zabiegiem. W zabiegach operacyjnych, w których
zakłada się opaskę uciskową stosowane w profilaktyce cefalosporyny powinny być
podane 5-10 minut przed założeniem opaski. W dłuższych zabiegach kolejna dawka
antybiotyku powinna zostać podana, jeżeli od dawki wstępnej upłynął czas 1-2
okresów półtrwania zastosowanego leku.
U pacjentów z nadwrażliwością na antybiotyki beta laktamowe w wywiadzie polecane jest zastosowanie klindamycyny zamiast cefazoliny. W tabeli przedstawiono
zasady dawkowania leków przeciwbakteryjnych najczęściej stosowanych w okołooperacyjnej profilaktyce antybiotykowej.
Nazwa
antybiotyku
Dawkowanie
u pacjentów
dorosłych
Dawkowanie
u dzieci
Czas, po którym
śródoperacyjnie
należy zastosować
kolejną dawkę
antybiotyku
cefazolina
1 g dożylnie
gdy masa ciała
pacjenta wynosi
do 80 kg
2 g dożylnie
przy masie ciała
powyżej 80 kg
oraz 3 g dożylnie
przy masie ciała
powyżej 120 kg
25-30 mg/kg
masy ciała u dzieci
o masie ciała
do 40 kg
nie więcej
niż 1 g dożylnie
4 godziny,
dawka
śródoperacyjna
wynosi zawsze
1 g dożylnie
bez względu
na masę ciała
pacjenta
cefuroksym
1,5 g dożylnie
50 mg/kg
masy ciała dożylnie
3-4 godziny
9
Nazwa
antybiotyku
Dawkowanie
u pacjentów
dorosłych
Dawkowanie
u dzieci
Czas, po którym
śródoperacyjnie
należy zastosować
kolejną dawkę
antybiotyku
klindamycyna
900 mg
dożylnie
10 mg/kg
masy ciała dożylnie
3-6 godzin
wankomycyna
1 g dożylnie
15 mg/kg
masy ciała dożylnie
6-12 godzin
metronidazol
15 mg/kg masy ciała
podawane we wlewie
dożylnym trwającym
30-60 minut,
podawany
w taki sposób
aby wlew zakończyć
na godzinę
przed zabiegiem
10 mg na kilogram
masy ciała
podawane we wlewie
dożylnym trwającym
30-60 minut,
podawany
w taki sposób
aby wlew zakończyć
na godzinę
przed zabiegiem
6-10 godzin
Sugestie dotyczące opracowywania zasad profilaktyki
okołooperacyjnej
1. Opracowanie listy zabiegów wykonywanych w szpitalu.
2. Zebranie materiału źródłowego – wytycznych towarzystw naukowych
opracowanych zgodnie z zasadami EBM.
3. Przyporządkowanie do każdego zabiegu właściwej profilaktyki
okołooperacyjnej, uwzględniającej wybór antybiotyku
oraz czas podawania.
4. Wdrożenie mechanizmów warunkujących podawanie antybiotyku
o właściwym czasie (w przypadku cefazoliny do 0-30 min
przed nacięciem powłok).
5. Okresowa weryfikacja przestrzegania zaleceń.
10
IV. Monitorowanie zmian
w lekooporności
drobnoustrojów szpitalnych
Sposób oceny lekooporności jest przedmiotem zaleceń konsultanta krajowego
ds. mikrobiologii lekarskiej umieszczonych na stronie Narodowego Programu
Ochrony Antybiotyków: „Analiza mikrobiologiczna oddziałów szpitalnych – skumulowane dane na temat antybiotykowrażliwości dla celów empirycznej terapii
zakażeń”.
Monitorowanie lekooporności opiera się na następujących założeniach:
1. Sposób i zakres prowadzenia monitorowania lekooporności wynika z profilu
szpitala, częstości występowania zakażeń oraz identyfikowanych wcześniej
niebezpiecznych mechanizmów oporności.
2. Monitorowanie powinno być prowadzone z zachowaniem metodologii zawartej
w zaleceniach konsultanta krajowego ds. mikrobiologii lekarskiej.
3. Monitorowanie lekooporności powinno mieć jasno określone cele:
Identyfikację i śledzenie w szpitalu trendów zmian oporności drobnoustrojów
szpitalnych, które wymagają działań interwencyjnych;
Wspomaganie terapii empirycznej zakażeń szpitalnych
w wybranych oddziałach.
4. Wyniki monitorowania lekooporności powinny skutkować opracowaniem
wniosków i działań zapobiegających rozprzestrzenianiu lekooporności
w szpitalu.
Należy podkreślić, że monitorowanie i analizy lekooporności, które są prowadzone
bez uwzględnienia właściwej metodologii, przede wszystkim wystarczającej liczby
szczepów, mogą prowadzić do wysuwania błędnych wniosków.
11
V. Szpitalna lista antybiotyków,
tryb ich zamawiania
i zasady stosowania
Nieodłączną częścią szpitalnej polityki antybiotykowej jest receptariusz szpitalny.
W receptariuszu powinny znaleźć się informacje dotyczące charakterystyki każdego
antybiotyku i leku przeciwbakteryjnego. W szczególności należy zawrzeć wskazania
do stosowania zarówno w terapii empirycznej, jak i celowanej. Informacje zawarte
w receptariuszu powinny charakteryzować każdy antybiotyk przede wszystkim
w zakresie wskazań do jego stosowania, a także zasad dawkowania z uwzględnieniem populacji szczególnych, które mogą być hospitalizowane w ramach szpitala
(niemowlęta, dzieci, kobiety ciężarne, populacja geriatryczna zwłaszcza powyżej 85
roku życia). Należy także uwzględnić zasady wprowadzania, jak i wykreślania poszczególnych leków do i z receptariusza. Wprowadzaniu poszczególnych leków przeciwbakteryjnych do receptariusza powinna towarzyszyć dyskusja merytoryczna prowadzona na spotkaniach Zespołu ds. Antybiotykoterapii jak i Komitetu Terapeutycznego. W dyskusji tej należy uwzględnić zarówno dowody naukowe skuteczności
i bezpieczeństwa stosowania poszczególnych leków, jak również informacje pochodzące z analizy zakażeń, leczonych w szpitalu oraz analizy fenotypów lekowrażliwości.
Dla kontroli nad preskrypcją antybiotyków należy również określić zasady stosowania leków przeciwbakteryjnych spoza receptariusza oraz stosowanie niektórych
leków przeciwbakteryjnych w formule „off-label” (poza wskazaniami).
Warto pamiętać o konieczności implementacji do warunków praktyki lekarskiej profilów farmakokinetyczno-farmakodynamicznych poszczególnych leków przeciwbakteryjnych, co umożliwia świadome ich stosowanie, w szczególności dawkowanie
i prowadzenie przeciwbakteryjnej terapii skojarzonej.
Profile farmakokinetyczne, z uwzględnieniem parametrów korelujących ze skutecznością przeciwbakteryjną najczęściej stosowanych w praktyce klinicznej antybiotyków zebrano w tabeli.
12
Tabela 2. Optymalne parametry farmakokinetyczne korelujące ze skutecznością
leków przeciwbakteryjnych
parametr
farmakokinetyczny
korelujący
ze skutecznością
przeciwbakteryjną
Cmax / MIC
aminoglikozydy
metronidazol/tinidazol
fluorochinolony
chinuprystyna
dalfoprystyna
daptomycyna
AUC 0-24 / MIC
T > MIC
fluorochinolony
azytromycyna
tetracykliny
antybiotyki
beta-laktamowe
glikopeptydy
tygecyklina
makrolidy
linkozamidy
linezolid
tedizolid
W receptariuszu leki przeciwbakteryjne można podzielić na 3 grupy
dostępności:
grupa 1 powinna obejmować leki przeciwbakteryjne dostępne
na oddziałach bez konieczności wystawiania recepty indywidualnej,
grupa 2 to leki stosowane w okołooperacyjnej profilaktyce
antybiotykowej,
grupa 3 to antybiotyki dostępne wyłącznie na podstawie
recepty indywidualnej, w terapii celowanej po przedstawieniu
wyniku antybiogramu lub po uzasadnieniu klinicznym w sytuacji,
gdy z powodu stanu pacjenta dany lek powinien być zastosowany
bezzwłocznie lub w sytuacji, gdy w związku ze stanem klinicznym
pacjenta i/lub istnieniem przeciwwskazań do prawidłowego
pobrania materiału do badania mikrobiologicznego
nie można przedstawić wyniku badania mikrobiologicznego
wraz z antybiogramem.
Na zastosowanie antybiotyków z grupy 3 powinna zostać udzielona zgoda merytoryczna, analizująca poprawność wyboru antybiotyku oraz jego dawkowania. Do
wyrażania takiej zgody w szpitalu powinny zostać wskazane osoby upoważnione,
np. mikrobiolog, epidemiolog, farmakolog kliniczny.
13
Zużycie antybiotyków grupy 3 powinno być analizowane oraz nie powinno się dopuszczać, aby po kuracji u wskazanego pacjenta na oddziale pozostawał lek. Niedopuszczalne jest również stosowanie antybiotyku grupy 3 u pacjenta innego, niż ten
na którego została wypisana recepta indywidualna i została wyrażona zgoda na zastosowanie.
Wprowadzając administracyjną kontrolę nad stosowaniem antybiotyków
należy wyjść z następujących założeń:
W ocenie uzyskania efektów długofalowych, przede wszystkim dotyczącym
skuteczności leczenia zakażeń i ograniczenia stosowania antybiotyków
lepsze efekty można osiągnąć prowadząc szkolenia, konsultacje pacjentów,
oraz monitorowanie w oddziałach, aniżeli wprowadzając administracyjne
restrykcje.
Wprowadzenie grupy antybiotyków zastrzeżonych powinno skutkować oceną,
czy ich podanie pacjentowi nie jest opóźniane ze względu na konieczność
przeprowadzenia weryfikacji zasadności zastosowania.
Podział na kategorie dostępu może ograniczyć nadużywanie antybiotyków
o szerokim spektrum działania, ale może również skutkować nadużywaniem
grupy 1.
Wprowadzanie grup antybiotyków może nie być użyteczne w szpitalach,
w których jasno określono wskazania do stosowania poszczególnych
antybiotyków i ich przestrzeganie jest monitorowane.
14
VI. Monitorowanie
ilości i zasadności
zlecanych antybiotyków
Celem szpitalnej polityki antybiotykowej jest prowadzenie właściwej antybiotykoterapii rozumianej jako zlecanie antybiotyków wtedy, gdy jest to korzystne dla pacjentów, dokonywanie wyboru antybiotyku, dawki i czasu leczenia tak, aby uzyskać
optymalną skuteczność leczenia, przy minimalnym ryzyku działań niepożądanych,
minimalnym wpływie na lekooporność oraz jak najmniejszych kosztach.
Monitorowanie stosowania antybiotyków powinno skutkować uzyskaniem informacji czy szpitalny program pozwala na osiągnięcie wymienionych wyżej celów.
Monitorowanie zużycia antybiotyków jedynie w sposób ilościowy lub poprzez ocenę wydatków nie pozwala na ocenę jakości leczenia zakażeń.
Monitorowanie ilości i zasadności zlecanych antybiotyków może być
prowadzone prospektywnie lub retrospektywnie oraz jakościowo i ilościowo.
Wyniki monitorowania powinny skutkować opracowaniem wniosków,
które zwrotnie są przekazywane lekarzom.
Monitorowanie stosowania antybiotyków może być prowadzone w celach:
Identyfikacji sytuacji niewłaściwego stosowania antybiotyków
w celu opracowania/weryfikacji szpitalnych zaleceń i przygotowania
programu szkoleniowego dla lekarzy,
Oceny efektów wprowadzonych zaleceń/działań.
15
Prospektywne jakościowe monitorowanie stosowania
antybiotyków
Stanowi najważniejszy i najskuteczniejszy sposób monitorowania. Dotyczy jakości
zlecania antybiotyków i skutkuje bezpośrednią interwencją u zleceniodawców.
Monitorowanie prospektywne jest prowadzone przez zespół, w skład którego wchodzą lekarze, farmaceuci, mikrobiolodzy, pielęgniarki. Monitorowanie może być prowadzone jako powtarzane badanie punktowe lub w sposób ciągły w oddziałach
o bardzo wysokim zużyciu antybiotyków, np. oddziałach intensywnej terapii, oddziałach hematologicznych.
1. Prospektywne monitorowanie punktowe
Monitorowanie punktowe może być prowadzone wg metodologii zaproponowanej przez Europejskie Centrum Kontroli Chorób (ECDC) z poszerzeniem części dotyczącej antybiotyków. W badaniu punktowym jeden oddział analizowany jest przez
pryzmat jednego dnia zbierając następujące informacje:
Określanie przez zleceniodawcę wskazań do podania antybiotyku:
wskazanie do podania antybiotyku powinno zostać umieszczone w dokumentacji
chorego, np. rozpoznanie zakażenia, wystąpienie objawów sugerujących
zakażenie bakteryjne;
Zgodność leczenia z opracowanymi w szpitalu zaleceniami:
w sytuacjach stwierdzenia niezgodności ze szpitalnymi zaleceniami, lekarz
zlecający może być proszony o określenie przyczyn, które doprowadziły do
zmiany sugerowanego wyboru leczenia; należy założyć, że odstępstwa od
szpitalnych zaleceń mogą mieć miejsce, jednakże lekarz powinien je uzasadnić;
Właściwe wykorzystanie diagnostyki laboratoryjnej:
u pacjentów z podejrzeniem zakażenia bakteryjnego, przed rozpoczęciem
antybiotykoterapii zostały pobrane materiały na badanie mikrobiologiczne
zgodnie ze szpitalnym wskazaniami, w szczególności dotyczy to co najmniej
dwóch posiewów krwi, aby monitorować ten parametr należy opracować
szpitalne zalecenia dotyczące wskazań do wykonywania badań
mikrobiologicznych (patrz wyżej);
Modyfikacja antybiotykoterapii po uzyskaniu wyników badań
mikrobiologicznych;
Dawkowanie, w szczególności dostosowanie do czynności nerek;
16
Identyfikację sytuacji, w których dochodzi do nadużywania antybiotyków:
wg danych pierwszego polskiego badania punktowego, ok. 8% pacjentów
otrzymuje antybiotyki z niejasnych przyczyn; ocena tych przyczyn pozwala
na przygotowanie programu edukacyjnego dla lekarzy;
Czas stosowania profilaktyki okołooperacyjnej;
Stosowanie terapii sekwencyjnej;
Szybkość zlecania antybiotyków w przypadkach ciężkich zakażeń;
Czas leczenia zakażeń;
Kojarzenia antybiotyków.
W szpitalu jest określony zakres prowadzenia monitorowania prospektywnego oraz
jego częstotliwość w zależności od profilu szpitala, częstości zlecania antybiotyków,
identyfikowanych wcześniej problemów oraz możliwości logistycznych.
Tabela 3. Przykłady parametrów ocenianych w badaniu punktowym monitorowania
antybiotyków
Parametr
Komentarz
1
Liczba pacjentów w dniu badania
2
Liczba pacjentów (%) otrzymujących
antybiotyk w dniu badania
Zgodnie z metodologią ECDC
3
Liczba pacjentów (%) otrzymujących
antybiotyk, u których powody podania
antybiotyku zostały umieszczone
w dokumentacji chorego
Powody oznaczają adnotację
o rozpoznaniu lub podejrzewaniu
zakażenia, wystąpienia objawów
uzasadniających podanie antybiotyku.
Powinny zostać umieszczone powody
zmiany antybiotyku.
4
Liczba pacjentów (%), u których
antybiotyk został zlecony z powodu
niejasnych przyczyn, zlecony bez
stwierdzenia/podejrzenia zakażenia
i nie jako profilaktyka okołooperacyjna
Antybiotyk został zlecony bez
rozpoznania zakażenia i nie jako
profilaktyka okołooperacyjna.
W badaniach punktowych Europejskiego
Centrum Kontroli Chorób (ECDC)
te sytuacje określane są jako
profilaktyka medyczna. Warto określić
powody, dla których antybiotyk został
podany i w informacji zwrotnej
odnieść się do nich z propozycją
właściwego postępowania. Powody,
które często są przyczyną wdrażania
antybiotyków bez rozpoznania
zakażenia to niespecyficzny wzrost CRP,
przewlekle zmiany skórne, obecność
ciał obcych.
17
Parametr
Komentarz
5
Liczba pacjentów (%),
u których antybiotyk został podany
niezgodnie ze szpitalnymi zaleceniami
6
Liczba pacjentów (%) otrzymujących
antybiotyk jako profilaktyka
okołooperacyjna
7
Liczba pacjentów, u których
podawanie antybiotyków
jako profilaktyka okołooperacyjna
było dłuższe niż wynika
ze szpitalnych zaleceń
8
Liczba pacjentów (%), u których
dawkowanie antybiotyku
było niewłaściwe
W informacjach zwrotnych
należy podać stwierdzone
nieprawidłowości w dawkowaniu
antybiotyków.
9
Liczba pacjentów, u których
nie zastosowano terapii celowanej
po wynikach badania
mikrobiologicznego
Dotyczy pacjentów, u których
wynik badania mikrobiologicznego
określający etiologię zakażenia,
które było powodem podania
antybiotyku, nie skutkował zmianą
na optymalne leczenie celowane
m.in. zawężenie spektrum działania
Podstawą do oceny tego parametru
jest obecność szpitalnych zaleceń.
Należy założyć, że odstępstwo
od szpitalnych zaleceń
jest dopuszczalne, należy jednakże
prosić zleceniodawców
o określenie przyczyn.
2. Monitorowanie prospektywne ciągłe
Monitorowanie prospektywne ciągłe może być prowadzone w oddziałach o bardzo
wysokim zużyciu antybiotyków oraz dotyczyć wybranych praktyk, szczególnie istotnych dla racjonalnej antybiotykoterapii.
18
Tabela 4. Przykłady monitorowania prospektywnego ciągłego
Oddział
Monitorowanie
Komentarz
Oddziały
Intensywnej
Terapii
Monitorowanie decyzji
dotyczącej modyfikacji
antybiotykoterapii
w trzeciej dobie leczenia
Może dotyczyć tylko antybiotyków
o szerokim spektrum działania
w celu ograniczenia czasu
niepotrzebnego ich stosowania.
Analiza dotyczy możliwości
odstawienia antybiotyku, gdy
zakażenie nie jest stwierdzane,
zawężania spektrum działania
po wynikach badań
mikrobiologicznych
Oddział
Intensywnej
Terapii
Przegląd wszystkich
stosowanych antybiotyków
2-3 razy w tygodniu
Bieżące omawianie z lekarzami
wskazań do stosowania
antybiotyku i kryteriów
wyboru antybiotyku
Wszystkie
oddziały
Zlecenie drugiego
lub trzeciego antybiotyku
Nieskuteczne podanie drugiego
antybiotyku skutkuje konsultacją
zespołu ds. antybiotykoterapii
lub zebraniem konsylium
Wybrane
oddziały
Wybrane antybiotyki
Monitorowaniu podlega zlecanie
antybiotyków nadużywanych
w danym oddziale, lub które są
stosowane w niewłaściwych
wskazaniach
Oddział
Hematologii
Wybrane antybiotyki
lub wybrane sytuacje kliniczne,
np. gorączka neutropeniczna
Niezwłoczna informacja zwrotna
dla lekarza o niezgodnościach
ze szpitalnymi zalecaniami
lub sytuacji w których antybiotyki
są nadużywane
Oddział
Intensywnej
Terapii
Noworodka
Wszyscy pacjenci w określonym
przedziale czasowym
Monitorowane są wskazania
do zastosowania antybiotyku,
dawkowanie.
Analiza i informacja zwrotna
dotyczy m.in. odstawiania
antybiotyku po 48 godz.
gdy nie zostało potwierdzone
zakażenie
19
Retrospektywne jakościowe monitorowanie
stosowania antybiotyków
W monitorowaniu retrospektywnym jakościowym oceniany jest sposób diagnostyki
i leczenia pacjentów w określonych jednostkach chorobowych.
Przykłady monitorowania retrospektywnego
Monitorowanie bakteriemii o etiologii Staphylococcus aureus:
wybór monitorowania bakteriemii gronkowcowych jest uzasadniony wynikami
badań, które wskazują na częste niewłaściwe leczenie tych zakażeń i pozytywny
wpływ interwencji. Monitorowanie dotyczy wyboru antybiotyku, czasu leczenia,
identyfikacji źródła zakażenia i jego usuwania, identyfikację powikłań.
Wyniki monitorowania wraz z wnioskami są przedstawiane zwrotnie lekarzom.
Monitorowanie bakteriemii gronkowcowych może odbywać się również
prospektywnie.
Monitorowanie czasu, jaki upływa miedzy stwierdzeniem ciężkiego zakażenia
a podaniem antybiotyku dotyczy w szczególności przyjęcia pacjenta do szpitala
z rozpoznaniem bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, sepsy
czy ciężkiego zapalenia płuc u pacjentów zaawansowanych wiekiem.
Monitorowanie retrospektywne ilościowe
Monitorowanie jest prowadzone poprzez okresową analizę rozchodów
antybiotyków najczęściej przedstawianą w formie liczby zdefiniowanych dawek
dobowych (ang. DDD-DailyDefindedDoses) w przeliczeniu na 100 lub 1000 osobodni. Ten rozdaj monitorowania nie prowadzi do uzyskania informacji pozwalających na ocenę jakości leczenia zakażeń.
Celem monitorowania retrospektywnego ilościowego jest:
Ogólna identyfikacja trendów stosowania antybiotyków w szpitalu w celu
wdrożenia dalszych pogłębionych analiz lub interwencji w wybranych
jednostkach;
Oceny czy wdrożone interwencje przyniosły spodziewane zmiany ilościowe
zużycia antybiotyków;
Porównanie z innymi ośrodkami: ma na celu ocenę wielkości zużycia
antybiotyków w porównaniu z wynikami badań uzyskanych w zbliżonych
profilem pacjentów ośrodkach (porównanie może być prowadzone jedynie,
gdy dotyczy tożsamych oddziałów i zbliżonych profilem pacjentów); nie zostały
ustalone optymalne wartości DDD na 100 osobodni w szpitalu o ogólnym
profilu oraz w poszczególnych jednostkach szpitala, a otrzymywane wartości
w Oddziałach Intensywnej Terapii wykazują bardzo szeroką rozpiętość danych,
w przedziale od 60 DDD do ponad 200 na 100 osobodni.
20
Sposób przedstawiania danych dotyczących retrospektywnego
zużycia antybiotyków:
liczba DDD na 100 osobodni dla całej instytucji
liczby DDD na 100 osobodni dla poszczególnych oddziałów
liczby DDD na 100 osobodni niektórych lub wszystkich antybiotyków
analiza zmian w stosunku do poprzednich lat.
Raport z monitorowania retrospektywnego powinien zawierać:
określenie celów utworzenia raportu
wyniki przedstawiane w sposób zrozumiały dla odbiorcy
interpretację wyników przede wszystkim w aspekcie realizacji celów
analizy retrospektywnej
wnioski i propozycje zmian.
21
VII. Regularne szkolenia
dla personelu medycznego
Szkolenia personelu medycznego są niezbędnym elementem wprowadzania
Szpitalnej Polityki Antybiotykowej (SPA) i powinny być prowadzone
w kilku ujęciach:
Szkolenie personelu lekarskiego w momencie wdrażania programu szpitalnej
polityki antybiotykowej poświęcone uzasadnieniu programu,
oraz przedstawieniu jego kluczowych elementów;
Interaktywne spotkanie w małej grupie adresatów rekomendacji, np. spotkanie
z zespołem lekarskim danego oddziału, z uwzględnieniem najważniejszych
informacji kierowanych dla danego zespołu lekarskiego;
Szkolenia wynikające ze stwierdzenia konieczności wprowadzenia zmian
po monitorowaniu stosowania antybiotyków;
Bezpośrednie spotkania osoby szkolącej z lekarzem, poświęcone wąskiej
grupie zagadnień, które były niedawno lub są aktualnie uznane za błędy.
Gdy lekarz zleca antybiotyk, który nie stanowi optymalnego wyboru,
odbywa się spotkanie, przedstawiane są rozwiązania alternatywne
oraz uzasadnienie konieczności zmian, jednakże ostateczna decyzja
należy do lekarza zlecającego.
22
Sugerowane piśmiennictwo:
Dotyczące szpitalnej polityki antybiotykowej:
CDC. Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs. Atlanta,
GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2014. Available at
http://www.cdc.gov/getsmart/healthcare/ implementation/core-elements.html
Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare
Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program
to Enhance Antimicrobial Stewardship, Clin Infect Dis 2007;44:159-77
Bosch C., i wsp. Quality Indicators to Measure Appropriate Antibiotic Use
in Hospitalized Adults, Clin Infect Dis 2015;60:281-91
Curtis C., i wsp.: Development of a prescribing indicator for objective
quantification of antibiotic usage in secondary care, J AntimicrobChemother
2004; 54: 529-533
Hryniewicz W. i wsp.: Szpitalna polityka antybiotykowa; www.antybiotyku.edu.pl
Dotyczące profilaktyki okołooperacyjnej:
Bratzler D. I wsp. i Clinical practice guidelines for antimicrobialprophylaxis
in surgery, Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Antibiotic prophylaxis
in surgery. Edinburgh: SIGN; 2014. Available from URL: http://www.sign.ac.uk
Hryniewicz W., i wsp.: Stosowanie antybiotyków w profilaktyce
okołooperacyjnej, Warszawa 2011. www.antybiotyki.edu.pl
Dotyczące farmakodynamiki I farmakokinetyki antybiotyków:
Vinks A., i wsp.: Fundamentals of Antimicrobial Pharmacokinetics
and Pharmacodynamics. Springer, New York 2014
Finch R., i wsp.: Antimicrobial Chemotherapy. Oxford University Press.
Oxford 2012
23
Notatki
24