j?otsKł - Gmina Stawiguda

NtE z A t"]l E
NlER/ucHolloscl
DLR
l.lzoą
52ŁAŁ
Y cH
DEKLARACJA o wYsoroŚcl oPŁATY ZA
GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Uśhwa z dnia 13 wrŻeśń!1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku
w eminach (DŁ tl. z20t2 poz 39l)
Pierwsz' dek|aracia do dnia 30 ńarca 2013 r. oraz w termini€
14 dni od
lvpływ nĄ powśtanie' wygŃnięcie
dnią zaistńienia olio|icznością maj{cych
obowią1ku uiszczani:i opłaty zł gospodarowańe odaadami końuialnymi
lub zaistoicnia zdafz€ń maiącrch rłllyw na wysokośćopłatv
Mieisce skladania
.
C. $KŁADNĄC:I DEKJ)AR^CIĘ (zaznaczyć wla.ściw kwadfał
svł"ś"l"i"t
o Z^tŻądc^
.'.
n UĄ'tkownik wiecrysty
n Inny podmiot wladający nietuchomością
ułtkownik
SKŁADAJACEGo DEKLARACJD
Rodz'i Śkladai'c@o llekl^ł^cie k'aznaczvć
D. DAI\D
D-1.
fisobafizyczta
D osoba prawna
n j€dnostka
włl''ścit'.r) kwadrłrt)
organizacyjna nie Posiadająca osobowości prarYnej
D'2. Nezwa pełna / Imię i nazwisko/
IDENTYFIKATOR
REGON
D.3.
*j?otsKł
Ulica
NIP'
N}R,n- nłzUR
Numet domu
'
Kod DocŹo\łry
I
JłrN MONAk
ł0 -'51/l
"o"o"olsŻTYN
PEStrI,
Powiat
slTvM
49.n'U.'1.t.
(lmina^
Num€r loka|u
OLsZTVN
*"j'""dtuŁzTYt/
Numer telefDnu
E-mail
0r
A9 ą.crÓ.'Ó
ldenlńkeji Podalkwej (NlP) podaią lylko podńioly obowiąane p6iad& NtP na podśeie przepiŚów Usi y Ż dnia
ozóad*h ewidencji i idenlńkacji podahikÓw ipłalników (DŻ. U' Ż 2004r'' Nl269, poŻ'2681zozm ).
paŻjŻiernika 1995r'
13
*'"i
Ulic.
?ol5lcł
woi€wódźwo
Powiat
Numer domu
Num€r lokalu
Gmina
OI bTTYN
Mieiscowość
Numer telefonu
E-mail
NłŁI!- tn}2un
o-szT{it
5
Kod Docdowv
/o-stt
7,
OI5ZTVN
ót Ą2TYN
E:.ADRES NIERUcHoMosct NA KToRnJ łowsT'AJA of'P^DYKoMIJNALNE
Woiewództwo
Powiat
Kd ?olskA
NBPN
-
flAZUR
Numer domu
''"'NEorłp!łł
^ou
oo"ooW)
)'Ó
- o!t+
OL5ZTYN
Numer lokalu
Pocńa
Numel ewidencyjny dzialki z r€iestru gruntów
f
D
'Tthltoroł
MieisCowość
T0l'ł szŁol.J
Ó
99
Eromarlze orloadv w sposób sel€kt!'wny i do ustalenia opłaty miesięcznej przyjmuję
stawkę niższą
nie gromadzę odpady w sposób setekĘwny i do ustalcDia opłaty mieŚięcznej przyjmuję
stawkę wyższą
o(wirdć?rm
że ń'
ttrńie ńiml.h^m^ć.i w.]..?.ńei U
.?Aś^iF
f't +.'^..iA ."_i-.L.'i.
(naleźłpodać liczbę mieszkańcóh,)
wYsoKoŚć oPŁATY MrEsĘcZNEJ zA GosPoDARowANIE oDPADAMI
KOMUNALNYMI WYNOSI
:
Liczba osób
Stawka
Kivota
,r!r!2:'"t"
oświadczarĄ że na terenie nieruchomości wskazanej w częściE niniejszej deklaracji odpady kornunalne
zbierane są w pojemnikacb ( pleży hPsać iIośćpowre4ólny.h poj"nnikiw) :
Poi' o potemności l20 l .'.łl.''..'sŹ.
Poj. o pojenmości l 100 l....'...'.'sŹ'
Poj' o pojemności KP 7.......''. '..szt.
wYsoKoŚć oPŁATY MIEsIĘcz|{EJ zA
KOMUNALNYMI WYNOSI
tdf P'rŻĄr'oE od blo' d'
-
GOSPODAROWANIf, ODPADAMI
:
ąl.liżtl.^@ Ńłfu.
nąv
g"rl1ru"'
erjeJĄfroamL aTak|tiłŁ ltlłnu-ałŃi
cnłauuqts:? ą1o. ąu"th
?zd|Lalo
Pouczeni€:
w
wypadku nie *płacenia w oborłiązujących t€fminach kwoty wynikriącej z niniejsz€j
deklrracji lub wplacenia jej w niep€lnej wysokości'niniejsza deklaracja staDo\Yi podstawę do
rvystewienia t}'tulu ł}kotrawczego, zgodnie z ustawą z dnia 17 cz€rwc. 1966 r. o postępowaniu
€gzekucyj nym w administracji (telśtjedDolĘ DL u. z Ż012 r., poL 1tlr.
obiaśnieni':
l.
Pola deklaracji częściA G niniejsŻej deklaracji łypełniaskładający deklarację. w}pehienie
następuje komputerowo lub ręcmie; duż}łnidrukowan}.rni literaml czarnym lub nióieskim
kolorem
prz'padku zmiany danych bdących podstawą ustalenia wysokości należnej opŁty za
gospodarowanie odpadami komunalnyrri lub okeślonej w deklaracji ilościoladó\d
kimunalnych powstających na danej niuuchomości właścicielnieruchomości jest
obowiązany złożyćnową deklarację do wójta Gminy Stawiguda w telminie 14 dni od dnia
nastąpienia zniany. opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w anienionej
wysokości uiszcza się za miesiąc, w ldórym nasĘpiła zmiana'
2. w