formularz ofertowo - asortymentowy

Załącznik nr 2
FORMULARZ OFERTOWO - ASORTYMENTOWY
Wskazane w formularzu ofertowym ilości przedmiotu zamówienia są szacunkowe. Zamawiający zastrzega sobie możliwość zlecenia
innej ilości badań w poszczególnych pozycjach w zależności od rzeczywistych potrzeb Zamawiającego przy zachowaniu cen
jednostkowych w okresie obowiązywania umowy.
PANEL „A”
L.p.
a. b. c. d. BADANIA BIOCHEMICZNE I INNE
Fosfor w surowicy Kwasy zółciowe Wapń całkowity (surowica) Wapń całkowity (mocz) Szacunkowa CZAS OCZEKIWANIA NA WYNIKI
BADAŃ:
ilość badań
w ciągu 36
wynik badania:
na CITO:
miesięcy (I)
440 1020 475 300 do 12 godzin
do 12 godzin
do 12 godzin
do 12 godzin
do 30 min. do 30 min. do 30 min. do 30 min. Wartość jedn.
brutto (J)
Suma 1 (wartość poz. a + … + wartość poz. d) : L.p.
a. b. c. d. BADANIA HORMONALNE
Beta ‐ HCG ilościowe TOTAL FT3 FT4 TSH Szacunkowa
CZAS OCZEKIWANIA NA WYNIKI
ilość badań
BADAŃ:
w ciągu 36
miesięcy (I) wynik badania :
na CITO:
2950 460 1320 2750 do 12 godzin do 24 godzin do 24godzin do 12 godzin do 1 godziny
do 2 godzin do 2 godzin do 2 godzin Wartość pozycji
brutto (I x J)
Termin realizacji
badania CITO
(proponowany
przez oferenta)
Termin realizacji
Wartość pozycji badania CITO
Wartość jedn.
brutto (I x J)
(proponowany
brutto (J)
przez oferenta)
Suma 2 (wartość poz. a + … + wartość poz. d) : L.p.
a. b. c. d. e. f. g. h. i. BADANIA WIRUSOLOGICZNE I IMMUNOLOGICZNE
Cytomegalia IgG Cytomegalia IgM HBs ‐ antygen WZW typu B HCV ‐ p/ciała HIV ‐ przeciwciała HIV1/HIV2 Różyczka IgG Różyczka IgM Toksoplazmoza IgG Toksoplazmoza IgM Szacunkowa CZAS OCZEKIWANIA NA WYNIKI
BADAŃ:
ilość badań
w ciągu 36
na CITO:
miesięcy (I) wynik badania:
2700 2700 2400 900 1100 600 500 2680 2680 do 12 godzin do 12 godzin do 12 godzin do 12 godzin do 12 godzin do 24 godzin do 24 godzin do 12 godzin do 12 godzin do 2 godzin do 2 godzin do 2 godzin do 4 godzin do 2 godzin do 2 godzin do 2 godzin do 2 godzin do 2 godzin Wartość jedn.
brutto (J)
Suma 3 (wartość poz. a + … + wartość poz. i) : L.p.
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. BADANIA LABORATORYJNE
Albumina Bilirubina bezpośrednia Bilirubina całkowita CRP Elektrolity w surowicy Gazometria (RKZ) Glukoza na czczo Grupa krwi Grupa krwi noworodka Kreatynina w surowicy Kwas moczowy Magnez Szacunkowa CZAS OCZEKIWANIA NA WYNIKI
BADAŃ:
ilość badań
w ciągu 36
na Cito:
miesięcy (I) wynik badania:
930 20400 28900 40000 26700 8450 4000 6000 8000 6270 2120 4450 do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 1 godziny
do 1 godziny
do 1 godziny
do 1 godziny
do 1 godziny
do 15 minut do 1 godziny
do 1 godziny
do 1 godziny
do 40 minut do 1 godziny
do 1 godziny
Wartość jedn.
brutto (J)
Wartość pozycji
brutto (I x J)
Wartość pozycji
brutto (I x J)
Termin realizacji
badania CITO
(proponowany
przez oferenta)
Termin realizacji
badania CITO
(proponowany
przez oferenta)
m. n. o. p. r. s. t. u. w. z. aa. bb. cc. Mocznik ‐ w surowicy Morfologia krwi Aminotransferaza ALT Aminotransferaza AST Bezpośredni Odczyn Coombsa APTT ‐czas kaolinowo‐kefalinowy Fibrynogen Glukoza 120 min po 75g Glukoza 60 min po 50g Glukoza 60 min po 75g Przeciwciała odpornościowe PT/INR ‐ wsk.protr./INR VDRL ‐ diagnostyka kiły 3100 79500 15500 15500 10.000 7730 6670 750 10 85 3970 8000 1800 do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 12 godzin do 1 godziny
do 30 minut do 1 godziny
do 1 godziny
do 1 godziny
do 30 minut do 30 minut do 1 godziny
do 1 godziny
do 1 godziny
do 2 godzin do 30 minut do 2godzin Suma 4 (wartość poz. a + … + wartość poz. cc) : L.p.
a.
b.
c.
Nazwa badania
Posiew z szyjki tlenowo + grzyby
Posiew z przedsionka pochwy i odbytu w kierunku Strep. agalactiae GBS
Posiew moczu
Cena brutto Panel „A”: ……………………………….
Sposób obliczenia ceny brutto panelu „A”
Suma 1+ Suma 2 + Suma 3 + Suma 4 + Suma 5 = cena brutto panelu „A”
Szacunkowa ilość badań
Cena brutto za 1
Wartość pozycji (I x J)
w ciągu 36 miesięcy (I)
badanie (J)
60
1800
597
Suma 5 (wartość poz. a + … + wartość poz. c) :
PANEL „B”
L.p.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. BADANIA BIOCHEMICZNE I INNE
ASO ‐ oznaczenie ilościowe Alergen pojedynczy Alergeny ‐ panel wziewny (20) Alergeny ‐ panel pediatryczny (20) Alergeny ‐ panel pokarmowy (20) Alfa 1‐antytrypsyna Antykoagulant toczniowy Antytrombina III Czynnik RF Elektroforeza białek surowicy Ferrytyna Fosfor w moczu GCMS w moczu Hemoglobina glikowana IGE całkowite IGE specyficzne ‐ pojedynczy alergen Kwas foliowy Lipaza Odczyn Waalerego‐Rosego Transferyna Troponina I TEST Troponina I ozn.ilościowe wit. D3 metabolit 25OH wit. D3 25OH ‐ metabolit 1,25 (OH) 2 Witamina B12 Amoniak Szacunkowa CZAS OCZEKIWANIA NA WYNIKI
BADAŃ:
ilość badań
w ciągu 36
wynik badania:
na CITO:
miesięcy (I)
36 5 18 33 10 30 10 5 15 15 60 360 85 80 90 30 85 10 110 5 100 15 160 3 15 30 do 24 godzin
do 3 dni do 3 dni do 3 dni do 3 dni do 24 godzin
do 24 godzin
do 12 godzin
do 24 godzin
do 2 dni do 24 godzin
do 12 godzin
do 3 dni do 12 godzin
do 3 dni do 3 dni do 24 godzin
do 12 godzin
do 24 godzin
do 12 godzin
do 3 dni do 14 dni do 24 godzin
Do 8 godzin do 4 godzin do 2 godzin do 30 minut do 4 godzin do 1 godzin do 2 godzin Do 5 godzin Wartość jedn.
brutto (J)
Wartość pozycji
brutto (I x J)
Termin realizacji
badania CITO
(proponowany
przez oferenta)
27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. Fenobarbital Test Prisca białko PAPP‐A Test Prisca podwójny Test Prisca potrójny HPV – oznaczanie mRNA onkogenów E6/E7 HPV – wykrywanie DNA Profil kwasów organicznych metoda GC/MS (analiza jakościowa obejmująca profile kwasów organicznych w moczu wg bad. z CZD dla noworodków) 30 15 15 15 99 81 Do 7 dni Do 5 dni Do 5 dni Do 5 dni Do 7 dni Do 7 dni 90 Do 7 dni Suma 6 (wartość poz. 1 + … + wartość poz. 33) : L.p.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. BADANIA HORMONALNE
17OH ‐ Progesteron Androstendion Beta ‐ HCG ‐ ozn.wolnej podjedn. beta DHEA DHEA‐S Estradiol Estriol wolny FSH Insulina na czczo Insulina po 120 min Insulina po 30 min Insulina po 60 min Insulina po 90 min Kortizol LH P‐ciala antyperoksydazowe aTPO Szacunkowa
CZAS OCZEKIWANIA NA WYNIKI
ilość badań
BADAŃ:
w ciągu 36
miesięcy (I) wynik badania :
na CITO:
40 62 6 10 80 440 5 430 68 18 5 12 5 30 215 200 do 24 godzin do 24 godzin do 12 godzin do 3 dni do 24 godzin do 24 godzin do 24 godzin do 24 godzin do 24 godzin do 24 godzin do 24 godzin do 24 godzin do 24 godzin do 24 godzin do 24 godzin do 24 godzin do 4 godzin Termin realizacji
Wartość pozycji badania CITO
Wartość jedn.
brutto (I x J)
(proponowany
brutto (J)
przez oferenta)
17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. P‐ciala antytyreoglobulinowe P‐ciala p/tarczycowe p.receptorowi TSH Progesteron Prolaktyna po 120 min ‐ po leku Prolaktyna po 60 min ‐ po leku Prolaktyna na czczo SHBG T3 T4 Testosteron Tyreoglobulina 100 20 330 18 150 650 60 50 100 195 1655 do 24 godzin do 24 godzin do 24 godzin do 24 godzin do 24 godzin do 24 godzin do 3 dni do 24 godzin do 24 godzin do 24 godzin do 24 godzin do 4 godzin do 4 godzin do 4 godzin do 4 godzin do 4 godzin do 4 godzin do 4 godzin Suma 7 (wartość poz. 1 + … + wartość poz. 27) : L.p.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. MARKERY NOWOTWOROWE
AFP CA 19‐9 CA‐125 CA‐15‐3 CEA HE4 PSA całkowity PSA wolny Test ROMA Szacunkowa CZAS OCZEKIWANIA NA WYNIKI
BADAŃ:
ilość badań
w ciągu 36
na CITO:
miesięcy (I) wynik badania:
123 300 710 210 353 5 60 5 20 do 12 godzin do 12 godzin do 12 godzin do 12 godzin do 12 godzin do 12 godzin do 24 godzin do 24 godzin do 5 dni do 4 godzin do 4 godzin do 3 godzin do 4 godzin do 4 godzin Wartość jedn.
brutto (J)
Suma 8 (wartość poz. 1 + … + wartość poz. 9) : Wartość pozycji
brutto (I x J)
Termin realizacji
badania CITO
(proponowany
przez oferenta)
L.p.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. BADANIA WIRUSOLOGICZNE I IMMUNOLOGICZNE
C‐3 składnik dopełniacza C‐4 składnik dopełniacza Chlamydia IgG Chlamydia IgM Cytomegalia IgG awidność Cytomegalia PCR ilościowo krew/mocz EBV IgG EBV IgM HBS Ag ‐ test potwierdzenia HCV ‐ test potwierdzenia Helikobakter pylori p/ciała IgG HIV 1/2 ‐ test potwierdzenia HSV IgG HSV IgM Immunoglobuliny IgG, IgM, IgA Mononukleoza IgM test jakościowy P‐ciala antykardiolipinowe IgG P‐ciala antykardiolipinowe IgM P‐ciała p/jądrowe ‐ ANA 1 P‐ciała p/jądrowe ‐ ANA 2 P‐ciała ANCA Przeciwciała antyHBs przeciwciała anty Hbe przeciwciała anty Hbc przeciwciała anty Hbc IgM Toksoplazmoza awidność VZV IgG Szacunkowa CZAS OCZEKIWANIA NA WYNIKI
BADAŃ:
ilość badań
w ciągu 36
na CITO:
miesięcy (I) wynik badania:
5 5 18 18 1 120 5 5 20 5 10 1 30 30 15 15 20 20 6 6 6 205 5 5 5 1 18 do 4 dni do 4 dni do 2 dni do 2 dni do 24 godzin do 7 dni do 3 dni do 3 dni do 24 godzin do 24 godzin do 24 godzin do 12 godzin do 2 dni do 2 dni do 2 dni do 12 godzin do 4 dni do 4 dni do 4 dni do 4 dni do 4 dni do 12 godzin do 12 godzin do 12 godzin do 12 godzin do 24 godzin do 2 dni Wartość jedn.
brutto (J)
Wartość pozycji
brutto (I x J)
Termin realizacji
badania CITO
(proponowany
przez oferenta)
28. 18 VZV IgM do 2 dni Suma 9 (wartość poz. 1 + … + wartość poz. 28) : L.p.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. BADANIA LABORATORYJNE
HCG w surowicy ‐ test Bilirubina w krwi pępowinowej D‐Dimery Dehydrogenaza mleczanowa Elektrolity w moczu Mocz‐skryning (badanie ogólne moczu) Próba zgodności krwi Rozmaz krwi obwodowej Amylaza w moczu Amylaza w surowicy Białko ‐ DZM Białko w surowicy Cholesterol całkowity Cholesterol HDL Cholesterol LDL CK‐kinaza kreatynowa CK‐MB Fosfataza alkaliczna GGTP Glukoza po 120 min Glukoza po 30 min po 75g Glukoza po 60 min Glukoza po 90 min Klirens kreatyniny Szacunkowa CZAS OCZEKIWANIA NA WYNIKI
BADAŃ:
ilość badań
w ciągu 36
na Cito:
miesięcy (I) wynik badania:
2000 3900 150 2400 5 17800 750 22450 35 110 165 1120 550 400 400 530 520 1460 2365 65 5 5 5 6 do 4 godzin do 3 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 4 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 12 godzin do 12 godzin do 12 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 12 godzin do 1 godziny
do 1 godziny
do 1 godziny
do 1 godziny
do 1 godziny
do 1 godziny
do 1 godziny
do 2 godzin do 2 godzin do 1 godziny
do 1 godziny
do 1 godziny
do 3 godzin do 2 godzin do 2 godzin do 1 godziny
do 2 godzin do 1 godziny
Wartość jedn.
brutto (J)
Wartość pozycji
brutto (I x J)
Termin realizacji
badania CITO
(proponowany
przez oferenta)
25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 24. 35. Kreatynina w moczu Lipidogram OB. Oporność osmotyczna erytrocytów Prokalcytonina Prokalcytonina‐now. Przeciwciała odpornościowe ‐A; ‐B krew pępowinowa Retikulocyty Test etanolowy Triglicerydy Żelazo 300 400 350 100 100 100 1000 2400 6600 500 1950 do 12 godzin do 12 godzin do 5 godzin do 12 godz do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 5 godzin do 12 godzin do 5 godzin do 4 godzin do 90 minut do 2 godzin do 2 godzin do 1 godziny
do 1 godziny
do 2 godzin do 1 godziny
do 1 godziny
Suma 10 (wartość poz. 1 + … + wartość poz. 35) : L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Nazwa badania
Biocenoza pochwy + Trichomonas vaginalis
Biocenozy pochwy - ocena w skali Nugenta + Trich.vag.
Posiew z pochwy tlenowo
Posiew z pochwy tlenowo +grzyby + Trich.vag.
Posiew z pochwy tlenowo+beztlenowo+grzyby+ Trich.vaginalis
Posiew z szyjki tlenowo
Posiew z szyjki tlenowo + grzyby + Trich.vaginalis
Posiew z szyjki tlenowo + beztlenowo + grzyby
Posiew z gruczołu Bartholina tlenowo
Posiew z gruczołu Bartholina tlenowo + beztlenowo
Posiew z zatoki Douglasa tlenowo
Posiew z zatoko Douglasa tlenowo + beztlenowo
Posiew z rany tlenowo
Posiew z rany tlenowo + beztlenowo
Posiew z rany tlenowo + beztlenowo + grzyby
Posiew z ropy/ropnia tlenowo
Szacunkowa ilość badań
w ciągu 36 miesięcy (I)
240
60
3000
600
1350
60
60
3300
15
63
3
9
30
90
240
15
Cena brutto za 1
badanie (J)
Wartość pozycji (I x J)
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
Posiew z ropy/ropnia tlenowo + beztlenowo
Posiew z pochwy w kierunku Strep.agalactiae GBS
Posiew z szyjki w kierunku Strep.agalactiae GBS
Posiew w kierunku Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis metodą PCR
Badanie w kierunku Chlamydia trachomatis - wykrywanie antygenu
Posiew płynów z jam ciała (opłucna, otrzewna) tlenowo + beztlenowo
Posiew z jamy macicy tlenowo + beztlenowo
Posiew płynu ustrojowego tlenowo
Posiew - płyn owodniowy
Posiew kału tlenowo
Posiew kału tlenowo + grzyby
Posiew kału w kierunku Yersinia
Posiew kału w kierunku SS
Krew utajona w kale - test
Kał w kierunku Clostridium difficiele, toksyna A i B
Kał na obecność rota- i adenowirusów
Posiew z odbytu tlenowo
Posiew z odbytu tlenowo + grzyby
Posiew z odbytu w kierunku SS
Posiew moczu na podłożu transportowym
Posiew z cewki moczowej tlenowo + grzyby
Posiew z cewki moczowej tlenowo + grzyby + Trich.vag.
Posiew spod napletka tlenowo + grzyby
Posiew nasienia tlenowo
Wymaz w kierunku Mycoplazmy hominis
Wymaz w kierunku Ureoplazmy urealiticum
Posiew w kierunku Neisseria gonorrheae GC
Badanie w kierunku Trichomonas vaginalis
Posiew wkładki wewnątrzmacicznej
Posiew z worka spojówkowego tlenowo
Posiew z worka spojówkowego tlenowo + grzyby
48
60
30
6
8
24
75
150
15
15
30
51
15
15
15
15
15
30
909
15
807
9
15
3
75
9
9
6
60
9
60
540
49.
50.
51.
52.
53.
54
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
Posiew z ucha tlenowo
Posiew z ucha tlenowo + grzyby
Posiew z nosa tlenowo
Posiew z nosa tlenowo + grzyby
Posiew z gardła tlenowo
Posiew z gardła tlenowo + grzyby
Posiew ze zmiany skórnej tlenowo
Posiew ze skóry tlenowo
Wymaz z pępka tlenowo
Posiew cewnika naczyniowego
Posiew rurki intubacyjnej
Posiew krwi tlenowo
Posiew krwi tlenowo + beztlenowo
Posiew krwi pediatryczny
Posiew płynu mózgowo-rdzeniowego tlenowo
Posiew płynu mózgowo-rdzeniowego tlenowo + beztlenowo
Posiew pokarmu
Posiewy środowiskowe (płytki kontaktowe)
Posiewy środowiskowe (wymazy)
Posiewy czystości sprzętu medycznego
Posiew w kierunku drobnoustrojów beztlenowych – badanie uzupełniające
Badanie mykologiczne - – badanie uzupełniające
150
5040
9
15
30
531
84
30
39
3
177
6
90
1380
3
108
93
60
18
150
60
60
Suma 11 (wartość poz. 1 + … + wartość poz. 70) :
Cena brutto Panel „B”: ……………………………….
Sposób obliczenia ceny brutto panelu „B”
Suma 6+ Suma 7 + Suma 8+ Suma 9 + Suma 10 + Suma 11 = cena brutto panelu „B”
Cena brutto oferty ……………. zł
Sposób obliczenia ceny oferty:
Cena brutto Panel „A” + Cena brutto Panel „B” = cena brutto oferty
....................... dnia..................................
..................................................................
/podpis i pieczęć Świadczeniodawcy lub osoby upoważnionej