Wniosek o ulgę dla rodzeństwa - Przedszkole nr 272 im. Misia Uszatka

Warszawa, dnia ........................................................
Przedszkole nr 272
im. Misia Uszatka”
ul. Gajcego 9
01-944 Warszawa
WNIOSEK
o obniżenie do wysokości 75% opłaty za świadczenia udzielane przez Przedszkole nr 272 im. „Misia Uszatka” w czasie
przekraczającym wymiar bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki w związku z uczęszczaniem rodzeństwa do żłobka, klubu
dziecięcego wpisanego do rejestru prowadzonego przez Prezydenta m.st. Warszawy, dziennego opiekuna wpisanego do wykazu
prowadzonego przez Prezydenta m.st. Warszawy lub przedszkola, punktu przedszkolnego publicznego i niepublicznego lub zespołu
wychowania przedszkolnego prowadzonego na terenie m.st. Warszawy
1.Dane wnioskodawcy
Imię i nazwisko……………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………..
2. Dane dzieci
Pierwsze dziecko
Drugie dziecko
Imię i nazwisko dziecka
Data urodzenia dziecka
Nazwa i adres przedszkola, do
którego uczęszcza dziecko
3. Oświadczenie
Oświadczam, że w wypadku zaprzestania uczęszczania rodzeństwa dziecka placówek uprawniających do
otrzymania zniżki niezwłocznie zawiadomię o tym fakcie Dyrektora przedszkola.
Oświadczam, że informacje, które podałem/am powyżej są zgodne z prawdą oraz, że wyżej wymienione dane
przekazywane są dobrowolnie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów obniżenia opłaty za świadczenia
udzielane przez Przedszkole nr 272 IM. Misia Uszatka w Warszawie
Administratorem podanych danych osobowych jest Przedszkole nr 272 im. „Misia Uszatka” w Warszawie przy
ul. Gajcego 9
Informujemy, iż ma Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich poprawiania.
Data ..................................
............................................................................
( czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
4. Decyzja Dyrektora przedszkola
W roku szkolnym ………………….obniżam/nie obniżam* do wysokości 75% opłatę za świadczenia udzielane
przez Przedszkole nr 272 im. „Misia Uszatka” w czasie przekraczającym wymiar bezpłatnego nauczania,
wychowania i opieki następującym dzieciom:
1………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
Podpis i pieczęć dyrektora