pobierz plik PDF - Strona główna - Warszawski Uniwersytet Medyczny

Transkrypt

1
KSZTAŁCENIE
PODYPLOMOWE
Rok IV, nr 2/2011
Zespół redakcyjny:
Warszawski
Uniwersytet
Medyczny
Rada Programowa i Naukowa:
Prof. dr hab. Zbigniew Gaciong
Prof. dr hab. Włodzimierz Otto
Prof. dr hab. Katarzyna Koziak
Prof. dr hab. Janusz Ślusarczyk
Prof. dr hab. Artur Mamcarz
Prof. dr hab. Piotr Andziak
Prof. dr hab. Danuta Zapolska-Downar
Prof. dr hab. Helena Makulska-Nowak
Prof. dr hab. Piotr Fiedor
Dr hab. Beata Zakrzewska-Pniewska
Prof. dr hab. Zbigniew Gaciong
– sekretarz redakcji: mgr Małgorzata Kruk
– korekta: mgr Karolina Gwarek
Wydawca:
Warszawski Uniwersytet Medyczny,
Centrum Kształcenia Podyplomowego
Redakcja numeru:
Projekt okładki:
Prawa autorskie zastrzeżone. Żadna część publikacji nie może
być powielana bez zgody Wydawcy. Redakcja nie zwraca materiałów niezamówionych, zastrzega sobie prawo redagowania
i skracania tekstów.
mgr Michał Szulc
Skład:
inż. Roman Sergej
W Numerze
Od Redakcji..........................................................................................................................3
Włodzimierz Otto
Słowo wstępne ...................................................................................................................5
Marek Krawczyk
Chirurgia
laparoskopowa
Chirurgia przez „dziurkę od klucza”.................................................................................7
Włodzimierz Otto
Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011
2
Leczenie chirurgiczne choroby refluksowej – postępy..................................................12
Tadeusz Wróblewski
Chirurgiczne leczenie otyłości..........................................................................................18
Rafał Paluszkiewicz, Piotr Kalinowski
Adrenalektomia laparoskopowa – referencyjne leczenie operacyjne schorzeń
gruczołu nadnerczowego...................................................................................................25
Maciej Otto, Jacek Dzwonkowski
Ginekologia laparoskopowa..............................................................................................39
Jacek Sieńko
Chirurgia
z użyciem robota
„Chirurgia robotów” – przegląd stosowanych rozwiązań i perspektywy rozwoju......47
Włodzimierz Otto
Roboty chirurgiczne, nowa generacja –
możliwości współczesnej robotyki i robota da Vinci......................................................53
Paweł Golus
Możliwości chirurgii robotowej – chirurgia dna jamy ustnej..........................................57
Jarosław Balcerzak
Chirurgia laparoskopowa z użyciem robota w resekcji wątroby...................................62
Włodzimierz Otto
Zastosowanie małoinwazyjnej techniki operacji
i robota w niskiej przedniej resekcji odbytnicy................................................................67
Włodzimierz Otto
3
Od Redakcji
Drodzy Czytelnicy, Koleżanki i Koledzy!
Fascynacja nowym sposobem wykonywania operacji, wywołana pierwszymi wycięciami wyrostka robaczkowego i pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową w latach 1989/1990,
szybko przerodziła się w jego upowszechnienie – jako rutynowego, ogólnie aprobowanego sposobu dostępu chirurgicznego. W porównaniu z chirurgią „tradycyjną” wykonanie zabiegu
w sposób małoinwazyjny zapewniało lepsze efekty kosmetyczne, mniejszą utratę krwi podczas operacji, skracało okres pobytu w szpitalu i zwiększało komfort chorego, przy porównywalnej
lub większej skuteczności oraz bezpieczeństwie leczenia.
Jak każda metoda, również laparoskopowa metoda operacji ma swoje ograniczenia. Charakteryzuje ją nienaturalne,
nieintuicyjne wykonywanie ruchów narzędziami (ruchy jak w lustrzanym odbiciu), dwuwymiarowy, pozbawiony głębi i perspektywy oraz niestabilny obraz pola operacyjnego, długa
krzywa uczenia, a także ograniczenia dotyczące tzw. stopni swobody nawet najbardziej nowoczesnych, rutynowo używanych narzędzi laparoskopowych. Pomimo wspomnianych uwarunkowań metoda jest stosowana powszechnie, praktycznie we wszystkich specjalnościach
medycyny zabiegowej, również do wykonywania tak skomplikowanych operacji, jak resekcja
wątroby, adrenalektomia, resekcja żołądka, histerektomia, prostatektomia i inne.
Jednocześnie z rozwojem laparoskopii trwały prace nad wyeliminowaniem jej wad i ograniczeń. Najnowszym osiągnięciem i niewątpliwym postępem w dziedzinie rozwoju małoinwazyjnej techniki operacji jest system chirurgiczny da Vinci – robot chirurgiczny firmy Intuitive
Surgical. W roku 2010 na całym świecie wykonano około 280.000 zabiegów chirurgicznych
z użyciem systemu da Vinci, a liczba zainstalowanych systemów sięga 1800 urządzeń. Oferowana technologia oraz innowacyjne procedury operacyjne poszerzają zakres leczenia z małoinwazyjnego dostępu operacyjnego. Od grudnia 2010 roku system da Vinci zainstalowany
jest także w Klinice Chirurgicznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu.
Burzliwy rozwój małoinwazyjnych technik wykonywania skomplikowanych operacji zmienia radykalnie oblicze współczesnej chirurgii. Operacje z asystą lub za pomocą robota są integralną częścią tych przemian. Doświadczenia wskazują, że użycie robotów stanowi bardzo
atrakcyjną alternatywę nie tylko dla operacji „na otwarto”, lecz także dla „standardowych”
operacji laparoskopowych. I tak jak poprzednio początkom laparoskopii, tak obecnie rozwojowi robotyki chirurgicznej towarzyszą zapał i fascynacja.
Numer Periodyku, który oddajemy w Państwa ręce, poświęcony został w całości chirurgii
laparoskopowej. Zagadnienia te były tematem jednej z konferencji naukowo-szkoleniowych,
organizowanych cyklicznie przez Centrum Kształcenia Podyplomowego WUM. Obok prac,
w których autorzy przedstawili własne i oryginalne doświadczenia, umieszczony został materiał dotyczący operacji z użyciem robota da Vinci, opracowany na podstawie piśmiennictwa
oraz materiałów szkoleniowych Intuitive Surgical.
Z nadzieją, że lektura dostarczy Państwu interesujących informacji
Włodzimierz Otto
Prodziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
4
5
Słowo wstępne
Szanowni Czytelnicy!
Kolejny numer „Kształcenia Podyplomowego” poświęcony jest chirurgii laparoskopowej i robotochirurgii. To przegląd
obecnego stanu wiedzy medycznej z tych obszarów, a także
prześledzenie drogi, jaką przebyła chirurgia, jaką przebyliśmy
my, chirurdzy, aby laparoskopia była standardową metodą
operacyjną stosowaną na co dzień w naszych klinikach. Lektura pozwala również Czytelnikom na zapoznanie się z doniesieniami wskazującymi kierunki rozwoju chirurgii małoinwazyjnej.
Autorami prac zamieszczonych na łamach czasopisma
są specjaliści z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego:
z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej, Katedry i Kliniki Otolaryngologii oraz II Kliniki Ginekologii i Położnictwa. Swoją wiedzą o możliwościach współczesnej robotyki chirurgicznej dzieli się z Czytelnikami
pan Paweł Golus z firmy MEDIM sp. z o.o.
Nad całością numeru czuwał prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Otto – Prodziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego, który jest również autorem kilku publikacji zawartych
w magazynie.
Idea chirurgii laparoskopowej urzeczywistniła się pod koniec lat 80. XX wieku i, rozkwitając
w latach 90. XX wieku, rozpoczęła erę nowoczesnej chirurgii małoinwazyjnej. Kiedy w czerwcu 1992 roku wykonaliśmy wraz z zespołem w Klinice pierwszą w Polsce, bez udziału chirurgów z innych krajów, cholecystektomię laparoskopową, nie sądziliśmy, że laparoskopia
będzie się rozwijała aż tak dynamicznie i że niemal wyprze z codziennej praktyki lekarskiej
niektóre konwencjonalne operacje chirurgiczne. Dzisiaj zabieg ten jest jedną z najczęściej
wykonywanych operacji jamy brzusznej.
Obecne doniesienia pokazują, że podobnym milowym krokiem w postępie medycyny
zabiegowej, jakim było wprowadzenie zabiegów laparoskopowych, szczególnie w chirurgii
ogólnej i onkologicznej, może okazać się szerokie zastosowanie robotów w chirurgii, w tym
w operacjach małoinwazyjnych.
Gratuluję Pomysłodawcom przygotowania numeru „Kształcenia Podyplomowego” dedykowanego w całości chirurgii laparoskopowej, zaś Autorom publikowanych prac winszuję
rozpraw, które, poprzez opis poszczególnych zabiegów, dokumentują obecny stan rozwoju
tej gałęzi chirurgii.
Marek Krawczyk
Rektor
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
6
7
Chirurgia
laparoskopowa
Chirurgia przez „dziurkę od klucza”
Włodzimierz Otto
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby,
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Określenie „chirurgia przez dziurkę od klucza” jest żartobliwym i nieco złośliwym wyrażeniem ukutym przez tzw. prawdziwych
chirurgów w czasach, gdy chirurgia laparoskopowa wkraczała na salę operacyjną.
Określenie to nawiązywało do innej, starszej, także złośliwej sentencji: „mały chirurg
– małe cięcie, duży chirurg – duże cięcie” –
w znaczeniu, że „mały” to ktoś niewprawny,
źle przygotowany, „duży” zaś to wysokiej klasy specjalista, sprawny i obdarzony wyobraźnią operator.
Pomimo całej, niewątpliwej złośliwości tych
stwierdzeń, było w nich – w pewnym sensie –
sporo prawdy. Niewielkie w rozmiarach przecięcie powłok skutkowało ograniczonym lub
niewystarczającym dostępem do operowanych narządów i w efekcie brakiem dobrego
rozeznania w polu operacyjnym, a także często kłopotami przy skutecznym zaopatrzeniu
powikłań, które mogły się zdarzyć w trudnej
lub niespodziewanej sytuacji. „Duże”, czyli
wystarczająco rozległe, adekwatne do potrzeb przecięcie powłok pozwalało zarówno
na sprawne i swobodne wykonanie operacji,
jak i na szybką oraz skuteczną reakcję w sytuacji zagrożenia.
Właściwy dostęp i zabezpieczenie prawidłowego wglądu w pole operacyjne należały
i nadal należą do podstawowych zasad leczenia operacyjnego. Wynikają one z wiedzy
i doświadczenia kolejnych pokoleń chirurgów, w przeszłości zaś dodatkowo wiązały
się z jakością i możliwościami instrumentów,
urządzeń i narzędzi, którymi mógł dysponować podczas wykonywania operacji ówczesny chirurg. Dobrą ilustrację tego problemu
stanowi zestaw powszechnie wówczas stosowanych narzędzi chirurgicznych, np. do
wykonywania cholecystektomii lub resekcji
żołądka, przedstawiony w książce wydanej
w 1939 roku, autorstwa i pod redakcją jednego z bardzo znanych polskich chirurgów,
profesora Tadeusza Butkiewicza (1) (ryc. 1).
Rycina 1. Przyrząd Meltzera używany do znieczulenia i zestaw narzędzi.
8
Droga, jaką przeszła współczesna chirurgia,
aby osiągnąć stopień rozwoju technicznego
oraz stan świadomości umożliwiający wykonanie operacji przez „dziurkę od klucza”, trwała
ponad sto lat. Znaczą ją daty kolejnych odkryć,
konstrukcje nowych narzędzi oraz próby wykonywania operacji przy ich użyciu, poczynając od pierwszych doświadczalnych badań
endoskopowych na zwierzętach i nieśmiałych
prób klinicznych, poprzez konstrukcję słynnej
igły Veresa, która do dzisiaj używana jest do
wytwarzania odmy otrzewnowej, a wreszcie –
po konstrukcję kolejnych generacji coraz bardziej nowoczesnych, precyzyjnych narzędzi,
umożliwiających nam przeprowadzanie rozle-
głych i skomplikowanych pod względem technicznym operacji z dostępu poprzez wykonanie kilku niewielkich nacięć powłok (tab. 1).
Zważywszy na stan wiedzy chirurgicznej,
zwłaszcza w pierwszej, lecz także po części w drugiej połowie XX wieku, a przede
wszystkim możliwości materiałowe oraz
konstrukcyjne ówczesnego zaplecza technicznego medycyny i wynikające stąd uwarunkowania i ograniczenia, te pionierskie
dokonania były nie lada wyczynem, a konstruowane narzędzia zadziwiają nadal swą
prostotą, funkcjonalną skutecznością i spełnianiem przypisanego im medycznego przeznaczenia (ryc. 2 i 3).
Tabela 1. Zestawienie istotnych wydarzeń na drodze do nowoczesnej chirurgii laparoskopowej.
Pierwsze badanie endoskopowe wykonane u psa
G. Kelling, 1901 r.
Pierwsza laparoskopia diagnostyczna wykonana u chorego z wodobrzuszem
H.C. Jacobaeus, 1910 r.
Konstrukcja igły do wykonywania odmy otrzewnowej (igła używana
także obecnie)
J. Veres, 1938 r.
Konstrukcja „nowoczesnego” laparoskopu
H. Kalk, 1924 r.
Wynalezienie światłowodu i zastosowanie tzw. zimnego światła do
oświetlenia pola operacyjnego
1952 r.
Wprowadzenie kamery i toru przekazywania obrazu w operacjach lapaStorz, Olympus, 1986 r.
roskopowych
Pierwsze operacje laparoskopowe (appendektomia, cholecystektomia)
1988/1989 r.
Pierwsza laparoskopia wykonana w Polsce w diagnostyce choroby
wątroby
K. Dąbrowski, 1924 r.
Pierwsze operacje laparoskopowe w Polsce (leczenie kamicy pęcherzy1989/1990 r.
ka żółciowego)
Rycina 2. Zestaw do odmy otrzewnowej wg Kalka.
9
Pierwsze zestawy aparatury i narzędzi do
zabiegów laparoskopowych dzieli od używanych obecnie torów wizyjnych, standardowych haczyków, grasperów czy nożyczek,
a także od wyposażenia i oprzyrządowania
pomocniczego cała przepaść. A przecież
naprawdę nowoczesne zestawy do operacji
chirurgicznych z dostępu małoinwazyjnego
oferują tory wizyjne z trójwymiarowym obrazowaniem pola operacyjnego, narzędzia
o rozszerzonym zakresie ruchów w kilku
płaszczyznach, automatyczne zszywacze
(staplery laparoskopowe), a także niezwykle precyzyjny sprzęt pomocniczy i diagnostyczny. Do najbardziej zaawansowanych
należą zestawy robotów chirurgicznych, jak
da Vinci (3-5) (ryc. 4).
Jednak największe zmiany, jakie dokonały
się w latach 90. ubiegłego wieku pod wpływem rozwoju laparoskopowych sposobów
wykonywania operacji, dotyczyły świadomości lekarzy i pryncypiów leczenia operacyjnego. Laparoskopowe operacje wycięcia wyrostka robaczkowego i pęcherzyka żółciowego zapoczątkowały erę nowoczesnej chirurgii
małoinwazyjnej. Pozytywne wyniki leczenia, Rycina 3. Zasilacz do „zimnego światła” i laparoskopy wg Menghini-Wildhirt.
szybkie i niepowikłane gojenia się ran, a także odzyskiwanie przez chorych zdrowia oraz
Rycina 4. Konsola sterująca da Vinci i narzędzia laparoskopowe.
10
pożądanej sprawności w znacznie krótszym
czasie niż po operacjach wykonywanych
z dostępu otwartego odsunęły na plan dalszy,
a wreszcie zakończyły – jako nieistotną i bezprzedmiotową – dyskusję o rodzajach cięcia
i potrzebie szerokiego dostępu oraz wglądu
w pole operacyjne.
W okresie niespełna 20 lat operacje laparoskopowe znalazły miejsce w leczeniu wielu
patologii w różnych dziedzinach medycyny
zabiegowej. Jednak pomimo postępu techniki, zwłaszcza w zakresie powiększenia i komputerowego wzmocnienia obrazu, a także
opracowania nowych, bardziej nowoczesnych narzędzi, metoda laparoskopowa wykazuje istotne niedostatki ograniczające jej
zastosowanie. Wymienia się przede wszystkim niestabilną pozycję kamery, ograniczenia
ruchu (tzw. stopnie swobody) powszechnie
używanych, nawet najbardziej zaawansowanych technicznie, nowoczesnych narzędzi laparoskopowych, dwuwymiarowe obrazowanie, nieergonomiczne warunki pracy chirurga
i wiele innych.
Ograniczenia te uzasadniały poszukiwanie nowych, bardziej efektywnych i wydajnych metod leczenia operacyjnego; metod
umożliwiających przeprowadzenie operacji
z jeszcze większą precyzją i doszczętnością,
w sposób mniej traumatyczny dla chorego,
a zarazem łatwy do rutynowego i powszechnego zastosowania. Przełomem było wprowadzenie do praktyki klinicznej systemów
komputerowych w postaci robotów chirurgicznych, wspomagających (robot-assisted
surgery) lub nawet zastępujących (telerobotic
surgery) chirurga przy wykonywaniu operacji.
Znajdują one obecnie z powodzeniem zastosowanie praktycznie w każdej dziedzinie zabiegowej, przy czym w ginekologii i urologii
niektóre zabiegi wykonywane przy asyście
robotów (histerektomia, prostatektomia) są
rutynową ofertą w programach Narodowego
Funduszu Zdrowia.
Nowa dziedzina, jaką stała się telemedycyna, w tym wideochirurgia z udziałem
robotów, przeżywa obecnie burzliwy rozwój
nie tylko w takich krajach, jak Stany Zjednoczone, Japonia, Korea Południowa, Niemcy
czy Francja, lecz także w krajach mniejszych
i mniej zamożnych, jak Portugalia, Szwajcaria, Czechy, Słowacja czy Estonia. Polska,
która posiada, jak dotąd, tylko jednego robota chirurgicznego, pozostaje „białą plamą” na
tle krajów ościennych, rozwijających z powodzeniem tę nowoczesną dziedzinę medycyny
zabiegowej (2, 6-9).
Zarówno w sferze idei, jak i rozwiązań
technicznych sposób wykonywania skomplikowanych operacji za pomocą zdalnie sterowanego robota góruje wyrafinowaniem nad
najbardziej nowoczesnymi i zaawansowanymi technicznie systemami tradycyjnej laparoskopii zabiegowej. Stwarza także znacznie
większe możliwości delikatnego, precyzyjnego i bezkrwawego preparowania tkanek nie
tylko w stosunku do tradycyjnej chirurgii, lecz
także chirurgii laparoskopowej. Najnowsza
generacja jednego z najczęściej stosowanych na świecie robotów chirurgicznych (telerobot da Vinci) wyposażona jest w cztery ramiona; jedno służy do trzymania kamery, trzy
do pracy instrumentami. Na instrumentarium
składają się: insuflator, trokary (także trokary
Optiview – tępo zakończone trokary optyczne zapewniające kontrolę wzrokową podczas
wprowadzania w powłoki), różne „graspery”,
imadła, nożyczki, staplery, haczyki, przyrządy
do koagulacji mono- i bipolarnej oraz koagulacji argonowej, a nawet laparoskopowe USG
z kolorowym doplerem, pomocnym w identyfikacji naczyń krwionośnych w niejasnych
sytuacjach. Ruchy instrumentów charakteryzuje siedem stopni swobody oraz dwa stopnie rotacji osiowej. Układ optyczny robota zapewnia prawdziwy obraz trójwymiarowy (3D),
uzyskany dzięki zastosowaniu laparoskopu
z dwoma oddzielnymi 5,0 mm teleskopami,
które przekazują zsynchronizowany w fazie
obraz z trójczipowych kamer na dwa ekrany
i dalej do binokularów w konsoli sterowania
(CRT – cathode ray tube). Wysoka rozdzielczość obrazu oraz dziesięciokrotne powiększenie pola operacyjnego, w połączeniu ze
„zdolnościami” telerobota do manewrowania
szeroką gamą nowoczesnych instrumentów, umożliwiają uzyskanie efektu w postaci
precyzyjnej, bezkrwawo wykonanej operacji.
Przekłada się to w prosty i bezpośredni sposób na korzyść dla pacjenta – mniejszy uraz
11
operacyjny, mniejszą utratę krwi, mniej powi- Piśmiennictwo
kłań i łatwiejsze gojenie, a zatem także na 1. Butkiewicz T.: Chirurgia przypadków nagłych. Warszakorzyść dla szpitala – krótszy pobyt, mniejwa 1939
sze zużycie materiałów i leków, podniesienie 2. Satava R.M.: Robotic surgery: from past to future – a personal journey. Surg. Clin. North Am. 2003;83:1491-1500
renomy oraz prestiżu (7-15).
3. Robot-Assisted Surgery. Robotic Surgery. Internet: bioWspółczesna chirurgia, oprócz wiedzy,
med.brown.edu/overview/, 04.2010
doświadczenia, indywidualnych zdolności 4. Digital Surgery. Robotic Surgery. Internet: biomed.
brown.edu/…/history.html, 2010
i umiejętności każdego z nas, wymaga także
5. Robot-Assisted-Surgery da Vinci. Robotic Surgery. Inw coraz większym stopniu nowoczesnej techternet: biomed.brown.edu /…/davinci.html, 2010
nologii, odpowiednich materiałów, właściwe- 6. Bobrzyński A., Strzałka M.: Chirurgia laparoskopowa –
go instrumentarium i wyposażenia, umożlipostępy w 2002 roku. Medycyna Praktyczna: Chirurgia
2002;5:1-5
wiających zaawansowaną, małoinwazyjną
G., Ysebaert D., Vaneerdewerg W., et al.: Latechnikę preparowania, usuwania i zespala- 7. Hubens
paroscopic adrenalectomy with the aid of the AESOP
nia tkanek. Wykonanie operacji przy zasto2000 robot. Acta Chir. Belg. 1999;99:5
sowaniu małoinwazyjnej techniki dostępu do 8. Herron D.M.: A Consensus Document on Robotic Surgery: Prepared by The SAGES-MIRA Robotic Surgery
pola operacyjnego i sposobu preparowania
Consensus Group. Society of American Gastrointestinal
tkanek wydaje się odgrywać coraz większą
and Endoscopic Surgeons. 11/2007. www.sages.org
rolę w chirurgii onkologicznej, która, pomimo 9. Ng C.K., Kauffman E.C., Lee M.M., et al.: A comparison
wiedzy, zdobytego doświadczenia i postępu
of postoperative complications in open versus robotic
cystectomy.
Eur. Urol. 2010;57:274-281
techniki, pozostaje nadal dziedziną pełną
10. Troccaz J., Cinquin P., Berkelman P., et al.: Surgical rowyzwań. Wiele nowych doświadczeń i probots at TIMC: where we are and we go. Proceedings
blemów stwarza także chirurgia bariatryczna,
of the International Symposium of Robotics Research.
tj. operacyjne leczenie otyłości patologicznej
Siena 2003
11.
Melvin W.S., Needleman B.J., Krause K.R.: Robotic reza pomocą zabiegów rekonstrukcyjnych na
section of pancreatic neuroendocrine tumor. J. Laparożołądku. W Polsce operacje nowotworów wąendosc. Adv. Surg. 2003;13:33-36
troby i trzustki, podobnie zresztą jak i opera- 12. Allaf M.E., Jackman S.V., Schulam P.G., et al.: Laparoscocje raka przewodu pokarmowego, wykonuje
pic visual field: voice vs foot pedal interfaces for control
of the AESOP robot. Surg. Endosc. 1998;12:1415-1419
się przede wszystkim metodami klasycznyG.H.: Robotic surgery, telerobotic surgery,
mi, z szerokiego dostępu przez powłoki jamy 13. Ballantyne
telepresence and telementoring. Review of early clinibrzusznej (laparotomię). Próby wykonywania
cal results. Surg. Endosc. 2002;16:1389-1395
tych operacji z wykorzystaniem małoinwazyj- 14. Broeders I.A., Ruurda J.P.: Robotics in laparoscopic
surgery: current status and future perspectives. Scan.
nych metod zabiegu techniką laparoskopową
J. Gastroeterol. 2002;236:76
są nieliczne, podejmowane pozarutynowo, 15. Chuchnowska I.: Roboty kardiochirurgiczne – nadzieje
w niektórych, zazwyczaj akademickich ośrodi problemy. Zeszyty naukowe katedry mechaniki stosokach i placówkach naukowo-badawczych.
wanej. Gliwice 2003;22
12
Leczenie chirurgiczne choroby refluksowej –
postępy
Tadeusz Wróblewski
Refluks żołądkowo-przełykowy jest schorzeniem, które w pewnych krajach dotyczy aż
do 40% populacji, ale większość chorych ma
tylko nieznaczne objawy chorobowe spowodowane przejściową niewydolnością dolnego zwieracza przełyku. W tych przypadkach
ustępują one zwykle po leczeniu farmakologicznym i zmianie stylu życia. U pozostałych chorych, u których nasilonym objawom
klinicznym towarzyszy przepuklina rozworu
przełykowego przepony, leczeniem z wyboru
powinna być operacja (1).
W ostatnim 20-leciu burzliwy rozwój laparoskopowych technik chirurgicznych przyczynił się do kilkakrotnego wzrostu liczby
operacji antyrefluksowych i do określenia tej
metody, podobnie jak cholecystektomii, kolejnym „złotym standardem” w chirurgii małoinwazyjnej (2). Przyczyniły się do tego przede
wszystkim dobre wyniki laparoskopowego leczenia operacyjnego z wahającym się w granicach 80-90% poziomem satysfakcji pacjentów, przewyższającym znacząco wyniki operacji z dostępu klasycznego.
Ogólnie znane są zalety dostępu laparoskopowego, takie jak szybki powrót do aktywności fizycznej, dobry efekt kosmetyczny (3, 4, 5). Oznacza to, że do tradycyjnego
leczenia chirurgicznego należy kwalifikować jedynie chorych z typowymi przeciwwskazaniami do laparoskopii, jak znaczące
obciążenia kardiologiczne (NYHA III), znaczące i niedające się wyrównać zaburzenia krzepnięcia. Pozostali chorzy, nawet
z olbrzymimi przepuklinami rozworu przełykowego, powinni być operowani z powodzeniem laparoskopowo z zastosowaniem
siatek jako uzupełnień rozległych ubytków
w przeponie, które mocuje się do trwałych
elementów przepony za pomocą zszywek
mechanicznych.
Oddzielnym problemem pozostaje przełyk Barretta. Chorych tych leczy się obecnie
dwuetapowo. Pierwszym etapem jest leczenie przyczynowe znoszące refluks żołądkowo-przełykowy. Następnie niszczy się patologiczny nabłonek przełyku przy pomocy
fotokoagulacji endoskopowym bimerem argonowym. Chory pozostaje pod stałą obserwacją endoskopową, z powtarzanymi w miarę potrzeb biopsjami do badania histopatologicznego. Przy podejrzeniu nowotworu na tle
przewlekłego procesu zapalnego (znaczna
metaplazja w wycinkach histopatologicznych,
wysokie wartości markerów aktywności proliferacji komórkowej p53 i Ki-67) i przy braku
poprawy mimo stosowanego leczenia należy rozważać radykalne leczenie operacyjne,
w postaci resekcji patologicznie zmienionego
odcinka przełyku.
Diagnostyka choroby refluksowej
W 2006 roku na konferencji w Montrealu ustalono definicję choroby refluksowej
(GERD – gastroesophageal reflux disease)
opartą na dowodach naukowych. Ostatecznie
chorobę refluksową zdefiniowano jako „stan
chorobowy, w przebiegu którego dochodzi do
zwrotnego cofania się treści żołądkowej i który prowadzi do rozwoju uciążliwych objawów
i/lub powikłań” (6).
Po uwzględnieniu danych z piśmiennictwa,
dostępnych metaanaliz nielicznych badań klinicznych stosowne wydaje się zastosowanie
następujących zasad w ocenie każdego pacjenta z podejrzeniem choroby refluksowej:
1. zebranie szczegółowego wywiadu lekarskiego
2. badanie fizykalne
3. dodatkowe badania diagnostyczne.
Na konferencji „Zaawansowane operacje
laparoskopowe”, która odbyła się w 2009
Leczenie chirurgiczne choroby refluksowej – postępy
13
roku w Rzucewie k/Pucka, Sekcja Wideochirurgii opublikowała polskie zalecenia diagnostyczno-lecznicze dla GERD (6). W diagnostyce tej możemy wyróżnić kilka wytycznych
diagnostyczno-leczniczych.
♦♦ Savary-Miller
♦♦ Los Angeles.
W przypadku wykrycia przełyku Barretta
konieczne jest zastosowanie dwuetapowego
leczenia chirurgiczno-endoskopowego.
Wytyczna diagnostyczna I:
Terapia empiryczna
♦♦ Wdrożenie leczenia blokerem pompy
protonowej w dawce terapeutycznej.
♦♦ W przypadku utrzymywania się dolegliwości wdrożenie dalszego postępowania
diagnostycznego.
Szczegółowe omówienie zasad farmakoterapii zostało przedstawione w wytycznych
opracowanych przez Grupę Roboczą Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii (2005).
W schemacie pierwszym zaczynamy od
pojedynczej dawki dobowej inhibitorów pompy protonowej IPP (10-20 mg); podajemy ją
20 minut przed śniadaniem. W przypadku
braku poprawy dawkę zwiększamy dwukrotnie (20-40 mg) przy stosowaniu leku raz na
dobę, a następnie w przypadku braku efektu
do dwóch dawek na dobę, maksymalnie do
80 mg w dwóch dawkach podzielonych.
W schemacie drugim zaczynamy od razu
od dużych dawek inhibitora pompy protonowej, z czasem zmniejszając dawkę do takiej,
jaka pozwala na kontrolę objawów u danego
chorego.
Leczenie powinno być dostosowane indywidualnie dla każdego pacjenta. Schematy
te określane są jako tzw. strategia „schody
w górę i schody w dół”. Farmakoterapia powinna być zawsze stosowana jako leczenie
pierwszego rzutu, a następnie, w przypadku braku poprawy lub w przypadku nawrotu
dolegliwości po każdym odstawieniu leków
chorzy powinni być kwalifikowani do operacji
antyrefluksowej.
Wytyczna diagnostyczna III:
Badanie radiologiczne
Badanie radiologiczne zalecane jest z zastosowaniem podwójnego kontrastu. Przy
pomocy tego badania dokonujemy oceny wielkości i rodzaju przepukliny rozworu
przełykowego przepony, wstępnej oceny zaburzeń motoryki przełyku (mała dostępność
manometrii przełyku w Polsce) oraz możemy rozpoznać tzw. krótki przełyk (niezbędna jest wtedy kwalifikacja do gastroplastyki
sp. Collisa). Brak stwierdzenia przepukliny
rozworu przełykowego przy obecności typowych objawów klinicznych nie wyklucza
GERD.
Wytyczna diagnostyczna IV:
Badanie pH-metryczne/
wielokanałowa wewnątrzprzełykowa
impedancja z pH-metrią
Badanie zaleca się:
♦♦ w razie wątpliwości diagnostycznych
i kwalifikacji do operacji
♦♦ występowania objawów klinicznych choroby refluksowej bez zmian endoskopowych
♦♦ konieczności rozpoznania refluksu niekwaśnego i/lub mieszanego
♦♦ występowania objawów pozaprzełykowych
♦♦ jako kontrolę prawidłowości leczenia zachowawczego lub operacyjnego.
Wytyczna diagnostyczna V:
Manometria przełykowa
Badanie jest zalecane w przypadku występowania zaburzeń połykania po wyczerpaniu
Wytyczna diagnostyczna II:
poprzednich metod diagnostycznych:
Badanie endoskopowe
♦♦ ocena czynności motorycznej przełyku:
Gastroskopia diagnostyczna i pobranie
trzonu i dolnego zwieracza (LES – lower
wycinków do badania histopatologicznego
esophageal sphincter) – wykluczenie lub
w przypadku stwierdzenia zmian zapalnych
potwierdzenie pierwotnych zaburzeń mosą niezbędne. Obraz zmian zapalnych w entoryki przełyku występujących w achaladoskopii określamy wg jednej z następujązji lub rozlanym kurczu przełyku (DES –
cych skal:
diffuse esophageal spasm).
14
Tak więc kwalifikacja do leczenia operacyjnego chorych obejmuje:
1. Charakterystyczny wywiad kliniczny.
Chorzy podają takie objawy jak np. zgaga
(stała lub pojawiająca się okresowo). Objaw
ten często ustępuje po intensywnym leczeniu inhibitorami pompy protonowej; jednak
w przypadku nawrotów dolegliwości po każdym odstawieniu IPP niezbędne jest leczenie
operacyjne.
2. Badania diagnostyczne.
Badanie endoskopowe odgrywa pierwszoplanową rolę w diagnostyce GERD. Powinno
składać się z oceny wpustu pod kątem jego
wydolności. Stale otwarty wpust, tzw. ziejący,
stanowi objaw patognomoniczny.
Leczenie chirurgiczne
W chorobie refluksowej przełyku leczenie chirurgiczne polega na odtworzeniu wewnątrzbrzusznego położenia dolnego odcinka przełyku i żołądka, zwężeniu odnóg
przepony oraz na – wykonywanej w różny
sposób – całkowitej lub częściowej plikacji
dna żołądka wg Nissena lub Toupeta w celu
poprawienia czynności dolnego zwieracza
przełyku i odtworzenia ostrego kąta Hisa.
Ostatnio wprowadza się nowe metody leczenia chirurgicznego, w których nie wykonuje
się plikacji dna żołądka wspomnianej powyżej, a jedynie odtwarza się ostry kąt Hisa (7).
Według danych z piśmiennictwa w ok. 8598% przypadków uzyskuje się całkowite
ustąpienie objawów refluksu w 5-letniej obserwacji bez względu na rodzaj wykonanego
zabiegu. Śmiertelność okołooperacyjna wynosi ok. 0,5% (8-12). W operacjach achalazji
wpustu po przecięciu mięśniówki brzusznego
odcinka przełyku wykonuje się fundoplikację
przednią wg Hilla.
Doświadczenia własne
W latach 1997-2010 do operacji antyrefluksowych w Klinice zakwalifikowano 251
chorych, 148 kobiet i 103 mężczyzn w wieku 17-76 lat (średnio 44). Kwalifikacja obejmowała typowy wywiad kliniczny chorych
z GERD, z oceną skuteczności leczenia inhibitorami pompy protonowej, oraz badanie
endoskopowe i radiologiczne przełyku i połą-
czenia żołądkowo-przełykowego w kierunku
wykrycia przepukliny rozworu przełykowego
przepony. W razie obecności w badaniu endoskopowym nadżerek w przełyku, pobierano wycinki do badania histopatologicznego.
U pacjentów z zaburzeniami połykania w wywiadzie, bez zmian makroskopowych w badaniu endoskopowym, oraz u osób z wątpliwościami dotyczącymi rozpoznania choroby
refluksowej wykonywano badania manometryczne i pH-metryczne.
Technika chirurgiczna
Operację wykonywano w znieczuleniu
ogólnym dotchawiczym z założenia sposobem laparoskopowym. W większości wykonano fundoplikację częściową tylną wg Toupeta – 148 chorych, operację Nissena tylko
u 5 chorych (jedynie na początku wprowadzania operacji antyrefluksowych do praktyki
klinicznej). U pozostałych 98 chorych operowanych w ostatnich 5 latach zastosowano
własną technikę operacyjną WTP (określoną
tak od nazwiska autora) – stanowi ona teraz
interesujący przedmiot odległej oceny (7).
W technice tej ułożenie chorego oraz miejsca wprowadzania trokarów nie różniły się od
wykonywanych rutynowo operacji sposobem
Toupeta (9). Następnie wykonywano pierwsze 2 etapy jednakowe dla wszystkich typów
operacji antyrefluksowych, które polegają
na wypreparowaniu dolnego odcinka przełyku i obu odnóg przepony tak, aby brzuszna
część przełyku wynosiła około 5-6 cm, oraz
zeszyciu odnóg przepony. Modyfikacja techniki operacyjnej polegała na ułożeniu na zeszytych odnogach przepony, pod przełykiem
i po jego bokach, siatki polipropylenowej.
W siatce o wymiarach 4 x 4 cm wycinano
otwór na przełyk w kształcie litery U i przymocowywano do prawej i lewej odnogi przepony
za pomocą staplera Endo Hernia (Covidien).
Ostatnim elementem operacji było odtworzenie 90° kąta Hisa; w tym celu trzema szwami
przyszywano dno żołądka do lewego brzegu
brzusznej części przełyku (7). Wizyty kontrolne ustalano typowo po tygodniu i po miesiącu od operacji. W razie problemów lub pytań
w okresie pooperacyjnym chorzy zgłaszali
się do kontroli ambulatoryjnej.
Wyniki
W badaniach endoskopowych kwalifikujących pacjentów do operacji stwierdzono u ponad 70% chorych (176/251) niewydolność połączenia żołądkowo-przełykowego w postaci
ziejącego wpustu oraz u ponad 60% liniowe
nadżerki w dolnym odcinku przełyku. W obrazie mikroskopowym pobranych wycinków
obserwowano typowe dla refluksowego zapalenia przełyku zmiany histologiczne – granulocyty kwasochłonne w obrębie błony śluzowej, rozrost warstwy podstawnej nabłonka
wielowarstwowego płaskiego i wydłużenie
brodawek blaszki właściwej bez podejrzenia
współistnienia nowotworu. Po wprowadzeniu
endoskopu do żołądka i wykonaniu inwersji
u 65% chorych stwierdzono przepuklinę wślizgową, a u 34% okołoprzełykową. Badanie
radiologiczne okazało się mniej diagnostyczne od badania endoskopowego, gdyż u ponad 23% chorych z przepuklinami wślizgowymi nie udało się potwierdzić tej patologii.
Sposobem laparoskopowym przeprowadzono 95% operacji. Operacje na otwarto
wykonywano jedynie w przypadku konwersji
z operacji laparoskopowej. Przyczynami konwersji były: brak możliwości pełnej ekspozycji przełyku w czasie preparowania rozworu
przełykowego u chorych z patologiczną otyłością (BMI 30-35) oraz krwawienie z okolicy
rozworu przełykowego. Ośmiu chorych operowano z powodu nawrotu GERD i w 50%
wykonano konwersję do operacji otwartej
z powodu perforacji przełyku (1 przypadek)
oraz wspomnianych wyżej masywnych zrostów w rozworze przełykowym przepony. Wykonano wtedy zeszycie perforacji i naszycie
na miejsce uszkodzenia przełyku dna żołądka sposobem Toupeta.
W bezpośrednim okresie pooperacyjnym
nie notowano żadnych powikłań i chorzy
opuścili szpital w następnej dobie po operacji. W dniu wypisu od rana otrzymywali dietę
kleikową, a od trzeciej doby dietę przecieraną, którą utrzymywano przez kolejne 3-5 dni.
Leczenie przeciwbólowe nie różniło się od
typowego dla chorych po cholecystektomii
laparoskopowej, czy też po laparoskopowej
operacji antyrefluksowej sposobem Toupeta.
W przeprowadzonych kontrolach ambulato-
15
ryjnych nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości w zakresie gojenia ran.
Syndrom nadmiernego gromadzenia powietrza w żołądku, objawiającego się wzdęciem, upośledzonym połykaniem pokarmów
oraz nadmiernym oddawaniem gazów, jest
najczęstszą dolegliwością u chorych po
operacjach antyrefluksowych, występującą
z różnym nasileniem u ponad 90% chorych.
Objawy te typowo nasilają się w ciągu dnia
i są najbardziej zaznaczone w godzinach
wieczornych wskutek całodniowego gromadzenia powietrza w żołądku. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej uwidocznia wtedy
dużą ilość powietrza zalegającego w trzonie
i dnie żołądka w kształcie kuli uciskającej na
przełyk i przeponę. Zjawisko to jest skutkiem
nawykowego połykania powietrza (praktykowanego często przez wiele lat w okresie
przedoperacyjnym) w celu rozwiązania problemów z upośledzonym przechodzeniem
pokarmów.
Każdego chorego należało poinformować
o właściwym sposobie spożywania pokarmów i najczęstszych przyczynach występowania nawyku połykania powietrza. Podczas
następnej wizyty po upływie miesiąca objawy te zwykle ustępowały u większości chorych. Zdecydowanie mniejsza liczba chorych
przejawiała te dolegliwości po wprowadzeniu
techniki WTP i ze wstępnych ocen klinicznych wynika, że występowały one tylko u ok.
30% operowanych.
Innym zagadnieniem jest pooperacyjna dysfagia, która ma najczęściej charakter przemijający. Wystąpiła u 17% chorych,
w szczególności w okresie tzw. krzywej
uczenia w grupie „Toupet” i u pierwszych
chorych „WTP”. Miało to związek po pierwsze ze zbyt ciasnym zamknięciem szwami
rozworu przełykowego przepony, po drugie
– ze zbyt słabą czynnością motoryczną przełyku stwierdzoną w badaniu manometrycznym (poniżej 70% prawidłowej ilości skurczów propulsywnych przełyku). 50% tych
chorych wymagało 1-2 sesji rozszerzania
endoskopowego. Większość chorych (95%)
była usatysfakcjonowana przeprowadzoną
operacją, z wyjątkiem 5% chorych, którzy
musieli uporać się z problemem nawykowe-
16
go połykania powietrza. Spośród grupy 450
chorych u 10 wystąpił nawrót choroby refluksowej spowodowany w połowie przypadków
nadmiernym wysiłkiem fizycznym w ciągu
pierwszych 3 miesięcy pooperacyjnych.
Śródoperacyjnie okazało się, że powodem
nawrotu dolegliwości było pęknięcie szwów
na odnogach przepony w operacjach typu
Toupet. W pozostałych przypadkach należy
sądzić (aczkolwiek diagnoza jest hipotetyczna), że powodem nawrotu GERD był błąd
techniczny w postaci zbyt luźnego zeszycia
odnóg i częściowej migracji fundoplikacji do
rozworu przełykowego przepony lub rozwarstwienia lewej odnogi przepony w czasie
zszywania jej z prawą.
Podsumowanie
Doniesienia z wielu ośrodków zagranicznych i krajowych wykonujących operacje antyrefluksowe wskazują na dużą skuteczność
tych operacji w leczeniu zaawansowanych
postaci GERD, a badanie manometryczne
i pH-metryczne nie ma podstawowego znaczenia w kwalifikacji chorych do operacji.
Powinno się je stosować w wybranych, trudnych do interpretacji przypadkach diagnostycznych, w których występują wątpliwości
co do istoty schorzenia, lub sugerujących
możliwość upośledzonej motoryki przełyku.
O kwalifikacji do leczenia operacyjnego decydują wywiad z chorym, kliniczny brak trwałej
reakcji na leczenie inhibitorami pompy protonowej, niegojące się nadżerki w przełyku, endoskopowe i/lub radiologiczne stwierdzenie
przepukliny rozworu przełykowego. W rozpoznaniu przepukliny rozworu przełykowego
przepony podkreśla się wiodącą rolę badania
endoskopowego. O ile w latach poprzednich
mówiono o nieocenionej roli badania radiologicznego z kontrastem jako decydującego
o rozpoznaniu przepukliny rozworu przełykowego, to ostatnio w rozpoznaniu na czoło wysuwa się badanie endoskopowe. Z doświadczenia pracowni endoskopowej przy Klinice
wynika, że u chorego z typowym wywiadem
GERD rzadko nie stwierdza się przynajmniej
przepukliny wślizgowej rozworu przełykowego przepony, nawet jeśli badanie radiologiczne tego nie potwierdza.
Należy zatem apelować do lekarzy wszystkich specjalności wykonujących badania endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego o podejmowanie dwóch bardzo
istotnych manewrów. Po pierwsze – krótkiej,
jednominutowej obserwacji motoryki wpustu,
po drugie – wykonania inwersji. Wykonując
inwersję w trakcie badania endoskopowego
i insuflując powietrze, stwarzamy takie ciśnienie w żołądku, które pozwala na ujawnienie
się niedomogi wpustu i ujawnienie się przepukliny wślizgowej, czego nie zapewniają nawet dwie lub trzy porcje kontrastu do badania
radiologicznego.
Wprowadzenie nowej techniki operacyjnej
WTP w leczeniu GERD ma na celu wzmocnienie zeszytych odnóg przepony implantowaną siatką oraz zmniejszenie dolegliwości
związanych z nawykowym gromadzeniem
powietrza w żołądku i fundoplikacji. Jest to
swoisty „come back to the nature”, gdyż żaden człowiek nie rodzi się z fundoplikacją Nissena czy Toupeta, a zwykle bez przepukliny
rozworu przełykowego przepony i z ostrym
kątem Hisa.
Wnioski
1. Wprowadzenie techniki laparoskopowej
do leczenia operacyjnego choroby refluksowej spowodowało kilkakrotny wzrost
liczby operacji antyrefluksowych.
2. Operacje antyrefluksowe stały się drugim,
po cholecystektomii laparoskopowej, tzw.
złotym standardem w chirurgii laparoskopowej.
3. W dotychczasowym leczeniu chirurgicznym choroby refluksowej dominują co
prawda dwie metody operacyjne: całkowita fundoplikacja wg Nissena oraz częściowa fundoplikacja tylna wg Toupeta,
ale metoda WTP jest godną uwagi nowością, wymagającą dalszych badań.
Piśmiennictwo
1. Peters J.H., De Meester T.R.: Indications, principles of
procedure, selection and technique of laparoscopic Nissen fundoplication. Semin. Laparosc. Surg. 1995;2:27
2. Finlayson S.R., Birkmeyer J.D., Laycock W.S.: Trends
in surgery for gastroesophageal reflux disease: the
effect of laparoscopic surgery on utilization. Surgery
2003;133:147-153
3. Wróblewski T., Skalski M., Ziarkiewicz-Wróblewska B.,
Żurakowski J., Pielaciński K., Krawczyk M.: Postępy w leczeniu chirurgicznym choroby refluksowej. Videosurgery
and other miniinvasive techniques 2006;1 (3):121-124
4. Zugel N., Jung C., Bruer C., et al.: A comparison of laparoscopic Toupet versus Nissen fundoplication in gastroesophageal reflux disease. Langenbecks Arch. Surg.
2002;386 (7):494-498
5. Booth M., Stratford J., Dehn T.C.: Preoperative esophageal motility does not influence the outcome of laparoscopic
Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Dis. Esophagus. 2002;15 (1):57-60
6. Wallner G., Solecki M., Tarnowski W., Wróblewski T., Stanowski E., Budzyński A., Michalik M.: Gastroesophageal reflux disease – clinical practice guidelines. Videosurgery and
other miniinvasive techniques 2009;4 (Suppl. 1):S16–S24
7. Wróblewski T., Skalski M., Ziarkiewicz-Wróblewska B., Żurakowski J., Krawczyk M.: Nowa technika chirurgicznego
leczenia refluksu żołądkowo-przełykowego. Videosurgery
and other miniinvasive techniques 2007;2 (4):139-144
17
8. Wróblewski T., Grodzicki M., Ziarkiewicz-Wróblewska B., Skalski M., et al.: Aspekty techniczne i wyniki
laparoskopowej fundoplikacji sposobem Toupet w leczeniu zaawansowanej postaci refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD). Videosurgery and other miniinvasive techniques 2006;1:6-9
9. Migaczewski M., Budzyński A., Rembiasz K., Choruz R.: Ocena jakości życia osób z chorobą refluksową
przełyku leczonych laparoskopową fundoplikacją sposobem Nissena. Videosurgery and other miniinvasive
techniques 2008;3 (3):119-125
10. Kamolz T., Granderath F.A., Bammer T., et al.: „Floopy”
Nissen vs. Toupet laparoscopic fundoplication: quality
of life assessment in 5-year follow-up (part 2). Endoscopy 2002;34 (11):917-922
11. Belli G., Glatti A.: Long-term gastrointestinal symptoms
after laparoscopic Nissen fundoplication. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2002;12 (5):316-319
12. Watson A.: Surgical management of gastro-oesophageal reflux disease. Br. J. Surg. 1996;83:1313-1315
18
Chirurgiczne leczenie otyłości
Rafał Paluszkiewicz, Piotr Kalinowski
Otyłość jest chorobą charakteryzującą się
nadmiernym gromadzeniem tkanki tłuszczowej, co prowadzi do upośledzenia funkcjonowania organizmu i zwiększa ryzyko chorobowości i śmiertelności z powodu chorób układu krążenia i nowotworów złośliwych. Wpływ
otyłości na zdrowie ma charakter kompleksowy i wielokierunkowy. U ludzi otyłych częściej
występują: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze,
dyslipidemia, a mniejsza mobilność obniża
jakość życia i zwiększa ryzyko urazów i wypadków. Celem leczenia chorych z otyłością jest nie tylko redukcja wagi, lecz także,
a może przede wszystkim ustąpienie wynikających z otyłości powikłań, poprawa jakości
i długości życia.
W codziennej praktyce lekarskiej stan odżywienia pacjenta najłatwiej określić, stosując wskaźnik masy ciała (BMI – body mass
index), który jest ilorazem masy ciała wyrażonej w kilogramach i wzrostu podniesionego do kwadratu wyrażonego w metrach.
Nadwaga definiowana jest jako BMI 25,029,9, a otyłość – jako BMI ≥30. Przedmiotem
zainteresowania chirurga są chorzy z otyłością klasy II i III (tzw. otyłością patologiczną),
a więc z BMI ≥40 i z BMI ≥35 i z powikłaniami
wynikającymi z otyłości.
Na świecie trwa epidemia otyłości. Według szacunkowych danych Światowej Organizacji Zdrowia blisko miliard ludzi dorosłych
ma nadmierną masę ciała, z czego co najmniej 300 milionów – otyłość kliniczną. Liczba kobiet z nadwagą jest nieco mniejsza niż
mężczyzn, natomiast z otyłością – większa.
W Europie nadwaga i otyłość najbardziej
rozpowszechnione są w Grecji, gdzie nadwagę ma 51% mężczyzn i 37% kobiet, a otyłość 28% mężczyzn i 38% kobiet. Również
w Niemczech, na Malcie, w Słowacji i Rosji
nadwaga i otyłość u kobiet są wyjątkowo
częste. Przykładowo na Malcie nadwagę ma
32%, a otyłość 35% kobiet. Przeprowadzone
w Polsce w latach 2003-2005 badania przekrojowe w ramach projektu WOBASZ (Wieloośrodkowe Ogólnopolskie Badanie Stanu
Zdrowia Ludności) szacują częstość występowania nadwagi na 40,4% u mężczyzn
i 27,9% u kobiet, a otyłości na 21,2% u mężczyzn i 22,4% u kobiet (1).
Liczba ludzi otyłych na świecie dramatycznie rośnie. Od 1960 do 2000 r. odsetek ludzi
otyłych w USA (BMI ≥30) zwiększył się z 13,3
do 30,9%. Podobnie w latach 1988-2000 odsetek ludzi z otyłością olbrzymią (BMI ≥40)
zwiększył się z 2,9 do 4,7% (2). Uważa się,
że w Europie jest co najmniej 135 milionów
ludzi z nadwagą lub otyłością, a wśród nich
– co najmniej 6 milionów chorych z otyłością
patologiczną. Przewiduje się, że liczby te
mogą ulec podwojeniu w najbliższym dwudziestoleciu (3).
Otyłość prowadzi do powstania lub przyśpiesza powstanie wielu schorzeń (tab. 1).
Wzrost BMI zwiększa ryzyko ich rozwoju,
wiąże się także z ryzykiem przedwczesnego
zgonu. Przy BMI >40 powikłania wynikające
z otyłości stają się groźne dla życia. W Europie ok. 320 tys. ludzi umiera na choroby
bezpośrednio związane z otyłością. BMI
≥30 zwiększa o 50-100% ryzyko zgonu, za
co odpowiedzialne są choroby sercowo-naczyniowe. W tej grupie pacjentów występowanie nadciśnienia tętniczego dotyczy 40%,
dyslipidemii 25%, a cukrzycy typu II 20%
chorych (3). Według danych amerykańskich
wśród ludzi z BMI >40 tylko 1 na 7 nieleczonych ma szansę na osiągnięcie spodziewanej długości życia, przy czym przeżywalność
zależy również od płci i rasy. Biały Amerykanin w wieku 20-30 lat z BMI ≥45 żyje o 13
lat krócej, biała Amerykanka w wieku 20-30
lat z BMI ≥45 żyje 8 lat krócej, Afroamerykanin w wieku 20-30 lat z BMI ≥45 żyje 20 lat
19
krócej, a Afroamerykanka w wieku 20-30 lat
z BMI ≥45 żyje o 5 lat krócej w porównaniu
z równolatkami o prawidłowej masie (4).
Otyłość patologiczna nie tylko skraca życie, lecz także obniża w znacznym stopniu
jego jakość w wymiarze fizykalnym, psychologicznym, społecznym i ekonomicznym.
Koszty opieki zdrowotnej związane z otyłością są olbrzymie, w USA pochłaniają ok.
7% całego budżetu na ochronę zdrowia
(bezpośrednie 51,6 mld USD, a pośrednie
47,6 mld USD) (5).
Obecnie istnieją przekonujące dowody, że
dla chorych z otyłością patologiczną leczenie chirurgiczne jest jedyną udokumentowaną metodą leczenia prowadzącą do trwałego ubytku masy ciała, ustępowania chorób
współistniejących z otyłością i zmniejszonego ryzyka śmierci. Np. badanie SOS (Swedish
Obese Subjects) pokazuje, że ubytek masy
ciała po operacjach bariatrycznych trwa co
najmniej 10-15 lat i prowadzi do zmniejszenia śmiertelności. Inne badania dotyczące
leczenia zachowawczego przy pomocy diety pokazują, że większość pacjentów po początkowym ubytku wagi przybywa na wadze
więcej niż uprzednio schudła (6, 7).
Nowa era chirurgicznego leczenia chorych
z otyłością patologiczną rozpoczęła się w roku
1991, kiedy w Stanach Zjednoczonych odbyła
się konferencja (National Institutes of Health
Consensus Development Conference), na
której sformułowano po raz pierwszy wskazania do leczenia operacyjnego. Na konferencji
tej ogłoszono wyniki zachowawczego leczenia otyłości u chorych z BMI ≥40 – wynikało
z nich, że 95% chorych z otyłością olbrzymią,
którym udało się w sposób zachowawczy odchudzić, w ciągu najbliższych 2 lat wraca do
wagi wyjściowej. Jako operacje bariatryczne
w tej grupie chorych zalecono RYGB (Roux-en-Y gastric bypass), VBG (vertical banding
gastroplasty) (8). Krótko potem opracowano
wskazania i przeciwwskazania do chirurgicznego leczenia otyłości obowiązujące do dzisiaj (tab. 2, 3).
Chorzy z otyłością z BMI ≥65 nie powinni być operowani, ponieważ wyniki są złe,
jest dużo powikłań. Dla tej grupy pacjentów
optymalnym rozwiązaniem jest endoskopo-
Tabela 1. Choroby współistniejące z otyłością.
Cukrzyca typu 2
Nadciśnienie tętnicze
Dyslipidemia
Miażdżyca tętnic (choroba niedokrwienna serca,
udar mózgu)
Zespół bezdechu sennego
NASH
GERD
Choroba zakrzepowo-zatorowa
Zaburzenia płodności
Choroby układu mięśniowo-szkieletowego
Kamica pęcherzyka żółciowego
Nowotwory (rak jelita grubego, prostaty,
trzonu macicy, piersi)
NASH – (non-alcoholic steatohepatitis) niealkoholowe
stłuszczeniowe zapalenie wątroby; GERD – (gastrointestinal
reflux disease) refluks żołądkowo-przełykowy
Tabela 2.Wskazania do chirurgicznego leczenia
otyłości.
Nieskuteczne leczenie zachowawcze (wiek 18-60 lat)
(i)
Otyłość olbrzymia BMI ≥40
(lub)
Otyłość BMI ≥35 + choroby współistniejące wynikające
z otyłości
Tabela 3.Przeciwwskazania do chirurgicznego
leczenia otyłości.
Poważne choroby psychiczne
Alkoholizm, narkomania
Przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego
Otyłość BMI ≥65
we założenie balonu żołądkowego na okres
6 miesięcy i dopiero po 20-30-kilogramowym
ubytku wagi – operacja.
Liczba wykonywanych zabiegów bariatrycznych stale rośnie. Według opracowania
Buchwalda w 2008 roku na świecie przeprowadzono ponad 344 tys. operacji (większość,
tj. 220 tys. zabiegów, wykonano w USA
i w Kanadzie). W porównaniu z podobnym
badaniem Buchwalda przeprowadzonym
w 2003 roku liczba zabiegów zwiększyła się
20
z enzymami, powoduje znaczne zmniejszenie objętości wchłanianego pokarmu.
Zaletą operacji ograniczających wchłanianie jest większy ubytek wagi w porównaniu z zabiegami restrykcyjnymi, mimo że pacjent może spożywać większe posiłki niż po
innego typu operacjach (10). Wadą jest bardzo duże ryzyko niedoborów pokarmowych
i witaminowych. Jeśli zalecenia dotyczące
odpowiedniej diety i suplementacji witaminowej nie są bardzo dokładnie przestrzegane, to ok. 25% chorych ma niedobory pokarmowe, witaminowe i/lub osteoporozę wymagające leczenia. Chorzy tracą 74% nadmiaru masy ciała w 1. roku obserwacji i 91%
nadmiaru masy ciała w 5. roku obserwacji
i utrzymują ten ubytek przez następne lata.
Większość powikłań wynikających z otyłości
(cukrzyca typu II, nadciśnienie tętnicze, bezdechy senne, depresja, bóle krzyża) zmniejsza się lub całkowicie znika po operacji tego
typu (9, 11).
Do operacji restrykcyjnych (ograniczających spożycie) należą: przewiązanie żołądka opaską regulowaną (LAGB – laparoscopic adjustable gastric banding) i rękawowa
resekcja żołądka (LSG – laparoscopic sleeve
gastrectomy) (ryc. 2A). Operacje te powodują znaczne zmniejszenie
żołądka, co prowadzi do
znacznego zmniejszenia
objętości przyjmowanego
pokarmu i szybkiego uczucia pełności po jedzeniu,
które długo się utrzymuje.
Operacje te, a szczególnie
regulowana opaska żołądkowa, są mniej inwazyjne
niż operacje ograniczające
wchłanianie i operacje typu
mieszanego, są krótkie,
łatwiejsze do wykonania
i obarczone małym odsetkiem wczesnych powikłań.
Wadą opaski jest niebezpieczeństwo jej migracji
w późniejszym okresie
Rycina 1. Wyłączenie żółciowo-trzustkowe (BPD) i wyłączenie oraz gorsze późne wyniki
żółciowo-trzustkowe z przełączeniem do dwunastnicy pooperacyjne: utrata nad(BPD-DS).
miaru masy ciała po roku
o 135% (9). W Polsce w 2008 roku wykonano
niewiele ponad 1000 operacji bariatrycznych.
Obecnie na świecie wykonuje się operacje
bariatryczne, które można zaliczyć do jednej
z trzech grup:
1. operacje ograniczające wchłanianie
2. operacje ograniczające spożycie (restrykcyjne)
3. operacje ograniczające spożycie i wchłanianie.
Wszystkie operacje mogą być wykonywane
z dostępu przez laparotomię lub przez laparoskopię. Aktualnie ok. 90% zabiegów na świecie wykonywanych jest z użyciem laparoskopii.
Do operacji ograniczających wchłanianie należy wyłączenie żółciowo-trzustkowe
(BPD – biliopancreatic diversion, m. Scopinaro) i jego modyfikacja, wyłączenie żółciowo-trzustkowe z przełączeniem do dwunastnicy
(BPD-DS – biliopancreatic diversion with duodenal switch) (ryc. 1). Operacje te zmniejszają żołądek, ale nie w takim stopniu jak
operacje restrykcyjne. Żołądek po tych operacjach ma 200-500 ml objętości, co redukuje
ilość pokarmu, jaka może być przyjmowana
w trakcie jednego posiłku, a krótki wspólny
kanał jelitowy (common loop) długości 75100 cm, gdzie dopiero miesza się pokarm
A
B
www.otylosc.org
21
Rycina 2. A) Regulowana opaska żołądkowa (LAGB); rękawowa resekcja żołądka (LSG). B) Wytworzenie małego żołądka z zespoleniem z pętlą Roux-Y (RYGB).
wynosi średnio jedynie 30%, a po 5 latach
57%. Niestety po 10 latach większość pacjentów wraca do wagi uzyskanej po roku od
operacji albo jeszcze wyższej. Chorzy z założoną opaską są dość kłopotliwi dla chirurga z powodu konieczności częstych kontroli
i regulacji opaski. Rękawowa resekcja żołądka jest zabiegiem, który ostatnio zyskuje
coraz większą popularność. Jest to operacja
dość prosta technicznie, obarczona niewielką liczbą powikłań, a porównywalna, jeśli
chodzi o odległe wyniki, do ominięcia żołądkowego (9, 12).
Najczęściej obecnie wykonywaną operacją restrykcyjną, a jednocześnie upośledzającą wchłanianie, jest wytworzenie małego
żołądka z zespoleniem z pętlą Roux (RYGB)
(wyłączenie żołądkowe), jest to „złoty standard” leczenia otyłości w USA (ryc. 2B).
Operacja ta polega na wytworzeniu „małego żołądka” wielkości 15-20 ml tuż pod
wpustem i zespoleniu go z wydzieloną pętlą
jelita cienkiego typu Roux-Y długości 100150 cm, co prowadzi do zmniejszenia objętości przyjmowanego jednorazowo pokarmu
(restrykcja) i wyłączenia (ominięcia) większej części żołądka, dwunastnicy i pierwszej
części jelita cienkiego (upośledzone wchłanianie). U chorych z BMI ≥50 wydłuża się
pętlę Roux-Y do 200 cm. Zaletą ominięcia
żołądkowego jest większy ubytek nadmiaru masy ciała niż po operacjach restrykcyjnych, wynoszący po roku 77% i utrzymujący
się przez 10-14 lat. Jej zaletą jest również
to, że znikają lub zmniejszają się choroby
towarzyszące otyłości, takie jak: cukrzyca
typu II, nadciśnienie tętnicze, bezdechy senne, dyslipidemia. Pacjenci nawet po małym
posiłku mają uczucie pełności i nie odczuwają głodu (9, 13).
Przedstawione powyżej rodzaje operacji
bariatrycznych są współcześnie najczęściej
wykonywane, przy czym niektóre z nich częściej przeprowadza się w Europie, a niektóre w Stanach Zjednoczonych i w Kanadzie.
W porównaniu z rokiem 2003, w roku 2008
w USA i w Kanadzie znacząco zwiększył się
odsetek operacji wykonywanych z regulowaną opaską (9% vs. 44%), co spowodowało, że
opaska jest obecnie najczęściej przeprowadzaną tam procedurą (145.500 przypadków).
W krajach europejskich w tym czasie znacząco zmniejszyła się liczba operacji z użyciem
opaski (63,7% vs. 42,3%) na rzecz ominięcia żołądkowego (11,1% vs. 39%). Rękawowa resekcja żołądka stanowiła 5,3% (18.900
przypadków) wszystkich zabiegów bariatrycznych wykonywanych na świecie w 2008
roku. Najrzadziej przeprowadzanymi zabiegami są operacje zmniejszające wchłanianie
(BPD i BPD-DS), częstość ich wykonywania
na świecie nie przekracza kilku procent (9).
Spróbujmy teraz prześledzić losy pacjentów
poddanych operacji ominięcia żołądkowego
(RYGB) na przykładzie 70 chorych operowanych w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego, w latach 2006-2007 (ryc. 3-9).
22
„Losy” 70 chorych operowanych w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach 2006-2007,
po 6 i 12 miesiącach od operacji
Rycina 3. Masa ciała.
Rycina 4. BMI.
Rycina 5. Strata nadmiaru masy ciała.
Rycina 6. Cholesterol całkowity.
Rycina 7. Triglicerydy.
Rycina 8. Cholesterol – LDL.
Tabela 4. Częstość występowania chorób towarzyszących otyłości patologicznej.
Rycina 9. Cholesterol – HDL.
Choroby towarzyszące
Przed 6 miesięcy 12 miesięcy
operacją po operacji po operacji
Nadciśnienie tętnicze
37 (53%)
16 (23%)
9 (13%)
Cukrzyca typu II
14 (20%)
3 (4%)
2 (3%)
Hipertriglicerydemia
19 (27%)
8 (11%)
4 (6%)
Hiperlipidemia mieszana
5 (10%)
2 (3%)
1 (1%)
Hipercholesterolemia
4 (8%)
2 (3%)
1 (1%)
10 (14%)
7 (10%)
4 (6%)
Bezdechy senne
23
Wytworzenie małego żołądka z zespoleniem
z pętlą Roux (RYGB) prowadziło do redukcji
masy ciała przy niewielkim odsetku wczesnych i późnych powikłań. Śmiertelność nie
przekraczała 0,5%, a powikłania 5-10%. Operacja powodowała ok. 70% redukcję nadwagi
w okresie roku-2 lat. Masa ciała badanych pacjentów, BMI i nadmiar masy ciała zmniejszały
się istotnie statystycznie po 6 i 12 miesiącach
od operacji (ryc. 3, 4, 5).
Jako przykład redukcji nadmiaru masy
ciała po operacji ominięcia żołądkowego
można przedstawić mężczyznę 178 cm
wzrostu, ważącego 164 kg, który po roku
od zabiegu ważył 102 kg. Na podstawie danych z piśmiennictwa można sądzić, że pacjent ten 10 lat od operacji będzie ważył ok.
115 kg. Taki rezultat należy uznać za dobry
wynik pooperacyjny.
Redukcja masy ciała ma korzystny wpływ
na choroby związane z otyłością: dyslipidemię, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę typu II,
zespół bezdechu sennego. W pracach na
wielu tysiącach pacjentów wykazano, że po
operacji ominięcia żołądkowego dyslipidemia ustępuje w ponad 60%, nadciśnienie
tętnicze w 70%, cukrzyca w ponad 80%,
a zespół bezdechu sennego w ponad 70%.
U reszty chorych dochodzi do wyraźnej
poprawy stanu zdrowia i zmniejszenia objawów w/w chorób. Jedynie w 5-10% przypadków po operacji choroby te pozostają
w niezmienionej postaci (9).
U 70 chorych poddanych operacji
RYGB w Klinice w obserwacji 6-miesięcznej i 12-miesięcznej uzyskano znamienną
statystycznie poprawę profilu lipidowego.
Przedstawiają to ryc. 6, 7, 8, 9.
Również choroby towarzyszące otyłości
ustępowały po operacjach RYGB przeprowadzonych w Klinice, przedstawia to tab. 4.
Redukcja masy ciała ma także korzystny wpływ na jakość życia. W jednej z prac
autorów amerykańskich analizowano grupę
1160 operowanych chorych (RYGB). Dwa
lata po operacji pacjenci oceniali zmianę
jakości swojego życia: 58% chorych stwierdziło „ogromną poprawę”, 37% chorych „poprawę”, a jedynie 5% chorych określiło swoją nową sytuację jako „bez zmian” (14).
Istnieje niekorelujący z utratą masy ciała wpływ operacji bariatrycznych na metabolizm węglowodanów. Obserwowany efekt
dotyczy głównie operacji wyłączających.
Polega on na tym, że cukrzyca typu II ustępuje po operacji znacznie szybciej niż nadmiar masy ciała. Już kilka dni po zabiegu,
kiedy chory zaczyna odżywiać się doustnie,
poprawia się metabolizm węglowodanów.
Najprawdopodobniej za efekt metaboliczny odpowiedzialna jest zmiana konfiguracji
przewodu pokarmowego, tzn. wyłączenie
z pasażu pokarmu pierwszej części jelita
cienkiego. Dochodzi do ustępowania zaburzeń metabolizmu glukozy, cukrzycy typu
II, nietolerancji glukozy, nieprawidłowej glikemii na czczo, zmniejsza się insulinooporność. Ten zaskakujący efekt operacji wyłączających spowodował, że obecnie powstaje zupełnie nowa specjalność chirurgiczna
– chirurgia metaboliczna. W próbach klinicznych jest zastosowanie operacji bariatrycznych u chorych z cukrzycą typu II z BMI <35,
a nawet <30 (14, 15).
Jakie są perspektywy chirurgii bariatrycznej? Uważamy, że w najbliższym czasie wskazania do leczenia otyłości zostaną
rozszerzone o chorych z BMI pomiędzy 30
a 35. Nastąpi również bardziej jasny dobór
metody operacyjnej dla określonego chorego w zależności od charakterystyki pacjenta.
Na pewno dojdzie do szerokiego wykorzystania metod chirurgii otyłości w leczeniu cukrzycy typu II z ustaleniem odrębnych wskazań dla tego schorzenia bez decydującego
znaczenia wartości BMI.
Piśmiennictwo
1. Jarosz M., Kłosiewicz-Latoszek L.: Otyłość – zapobieganie i leczenie. PZWL, Warszawa 2006
2. Molded A.H., Ford E.S., Bosman B.A., et al.: Prevalence of obesity, diabetes and obesity related health risk
factors, 2001. JAMA 2003;289 (1):76-79
3. http:/www.iotf.org/media/iotfmar17.pdf
4. Fontaine K.R., Redden D.T., Wang C., et al.: Years of
life due to obesity. JAMA 2003;289 (2):187-193
5. Needleman B.J., Happel L.C.: Bariatric surgery: choosing
the optimal procedure. Surg. Clin. N. Am. 2008;88:991-1007
6. Sjostrom L., et al.: Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N. Engl. J. Med.
2007;357 (8):741-752
24
7. Buchwald H., et al.: Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292 (14):1724-1737
8. NIH Consensus Conference: Gastrointestinal surgery
for severe obesity. Am. J. Clin. Nutr.: 1992;55:4875
9. Buchwald H., Oien D.M.: Metabolic/bariatric surgery
worldwide 2008. Obes. Surg. 2009;19:1605-1611
10. American Society for Bariatric Surgery. Rationale for
the surgical treatment of morbid obesity (on line) 8 April
1998. http:/www.asbs.org/html/ration.html
11. Baltasar A., et al.: Duodenal switch: an effective therapy
for morbid obesity – intermediate results. Obes. Surg.
2001;11 (1):54-58
12. Steffen R., et al.: Laparoscopic Swedish adjustable gastric banding: a five-year prospective study. Obes. Surg.
2003;13 (3):404-411
13. Wittgrove A.C., Clark G.W.: Laparoscopic gastric bypass,
Roux-en-Y 500 patients: technique and results, with 3-60
month follow-up. Obes. Surg. 2000;10 (3):233-239
14. Schauer P.R., Ikramudin S., Dan S.C., et al.: Effect of
laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass on type 2 diabetes melitus. Ann. Surg. 2003;238 (4):467-471
15. Sugerman H.J., Kral J.G.: Evidence-based medicine
reports on obesity surgery, a critique. International Journal of Obesity 2005;29:735-745
25
Adrenalektomia laparoskopowa –
referencyjne leczenie operacyjne
schorzeń gruczołu nadnerczowego
Maciej Otto, Jacek Dzwonkowski
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej,
Wstęp
Zasada ojca medycyny Hipokratesa: „lekarz ma tylko jedno zadanie – wyleczyć chorego; jaką drogą tego dopnie, jest rzeczą
obojętną”, tak jak i stereotypowe pojmowanie chirurgii, kojarzonej nierozłącznie z bólem i blizną związaną z raną pooperacyjną,
nabierają współcześnie nowego znaczenia,
weryfikując dotychczasowe poglądy. Olbrzymi postęp warsztatu badawczego, rozwój
nowych technik obrazowania i operacyjnych,
poparty nowatorskim zapleczem instrumentów chirurgicznych, umożliwił powstanie chirurgii małoinwazyjnej. Jednocześnie pozwolił na jej burzliwy rozwój, co w konsekwencji
przyniosło alternatywną metodę operacyjną
w stosunku do klasycznej, otwartej chirurgii.
„Stanowi to dowód, iż ludzka pomysłowość
w połączeniu z technologią może zmienić fizyczną, realną i emocjonalną obawę wiążącą się z aktem chirurgicznym” (P. Swain).
Pierwsza endoskopowa appendektomia
przeprowadzona przez K. Semma w 1983
roku była propozycją wykorzystania dostępu
laparoskopowego w leczeniu patologii wewnątrzotrzewnowej (1).
Wykonanie przez R.V. Claymana w 1991
roku laparoskopowej nefrektomii potwierdziło
możliwości techniczne, jak i bezpieczeństwo
tej małoinwazyjnej techniki w operacjach
przestrzeni zaotrzewnowej; w tym samym
roku L. Snow przeprowadził pierwszą adrenalektomię laparoskopową. Rok następny to
burzliwy rozwój laparoskopii gruczołu nadnerczowego, dający w efekcie porównywalne dostępy operacyjne do już istniejących
w klasycznej metodzie (2, 3).
Możliwości wyboru dostępu i przyjęcia
taktyki zabiegu operacyjnego odpowiednio
do istniejących potrzeb klinicznych i warunków anatomicznych to czynniki sprzyjające
powstaniu współczesnej chirurgii gruczołów
nadnerczowych. Należy ona do najdynamiczniej rozwijających się dziedzin chirurgii
endokrynologicznej.
Metoda wideoskopowa to mniejsza traumatyzacja tkanek w czasie zabiegu oraz
lepsza śródoperacyjna wizualizacja anatomiczna. W konsekwencji – mniejszy uraz
operacyjny, co przekłada się na większy
komfort około- i pooperacyjny pacjenta.
Adrenalektomia laparoskopowa, podobnie jak każda inna operacja wykonana metodą wideoskopową/laparoskopową, pozwala
uzyskać: krótszy okres hospitalizacji, szybszy czas powrotu do pełnej aktywności życiowej i zawodowej, mniejszy ból pooperacyjny,
rzadsze powikłania miejscowe i, co nie jest
obojętne, lepszy efekt miejscowy. Ponadto,
co istotne, wiąże się z odczuwalnymi przez
pacjenta korzyściami psychologicznymi. Eliminuje obawy cielesnych cierpień nierozerwalnie kojarzonych z chirurgią (2, 4, 5, 6, 7).
Bezpieczeństwo, jak i powyższe korzyści oraz możliwość resekcji gruczołu/guza
w zakresie koniecznym do przywrócenia
równowagi hormonalnej, a jednocześnie
z zachowaniem zasad chirurgii onkologicznej, przyczyniły się do tego, iż laparoskopowa metoda adrenalektomii stała się techniką
chirurgiczną z wyboru w leczeniu schorzeń
nadnerczy.
Celem pracy jest przedstawienie w oparciu o własne doświadczenia założeń oraz
aspektów operacyjnych adrenalektomii laparoskopowej, jak również podkreślenie jej
walorów klinicznych w leczeniu chorych ze
schorzeniami nadnerczy.
26
Tabela 1. Operowani chorzy z patologią nadnerczy (metodą laparoskopową i klasyczną) w okresie
29.10.1997-30.04.2011.
Materiał
Od czasu wykonania w Klinice pierwszej
adrenalektomii laparoskopowej (AL), tj. od
29 października 1997 roku, corocznie zwiększała się liczba chorych operowanych tą metodą. W konsekwencji w ocenianym okresie
(29.10.1997-30.04.2011) 628 (tj. 77,4%) chorych z ogólnej liczby 811 operowanych z potwierdzoną patologią gruczołów nadnerczowych było operowanych tą małoinwazyjną
techniką (tab. 1).
Wybór metody operacji wiązał się z przyczyną patologii. W kwalifikacji brano pod uwagę rozmiar guza, stan ogólny chorego oraz
stan możliwości technicznych pozwalających
na zachowanie zasad chirurgii onkologicznej,
jak i radykalność planowanego zabiegu.
Do adrenalektomii otwartej, wykonywanej metodą klasyczną, kwalifikowano chorych, gdy w badaniach obrazowych (USG,
TK, MRI) guz przekraczał średnicę 8 cm lub
istniały przesłanki wskazujące na nowotwór
inwazyjny – stwierdzano cechy miejscowego
naciekania, powiększenie węzłów chłonnych
lub odległe przerzuty. Podobnie adrenalektomia klasyczna była wskazana w przypadku
reoperacji na nadnerczu, guzach ektopowych, guzach pozanadnerczowych i czynnościowych paraganglioma – aczkolwiek w odniesieniu do dwóch ostatnich w ośrodkach
o dużym doświadczeniu zespołu operującego
jest możliwa i dopuszczalna metoda wideoskopowa/laparoskopowa. Zależy to również
od położenia zmian pozanadnerczowych, jak
i budowy oraz postury pacjenta.
Wskazaniem do adrenalektomii laparoskopowej były guzy o średnicy do 8 cm, czynne
i nieczynne hormonalnie (zmiany aktywne zawsze po uprzednim przygotowaniu endokrynologicznym: hiperkortyzolemia – zahamowanie nadmiaru wydzielania kortyzolu inhibitorami steroidogenezy, hiperaldosteronizm – leki
hamujące utratę potasu, pheochromocytoma
– leki blokujące receptory α z rozważeniem
dodatkowo blokady receptorów β).
U 31 (5%) chorych operowanych laparoskopowo średnica guza przekraczała granicę 8 cm (8-13 cm). Wiązało się to z błędem
oceny wielkości zmiany w badaniach wizualizacyjnych. W literaturze zaniżony rzeczywisty rozmiar guza oceniany jest na 16-47%
w TK i ok. 20% w MRI (8, 9, 10, 11). W przypadkach tych również nie można wykluczyć
czynnika czasu, jaki upłynął od rozpoznania
do momentu operacji.
W guzach nieczynnych hormonalnie typu
incydentaloma do operacji kwalifikowano
chorych, gdy wymiar poprzeczny guza wynosił ≥4 cm. Warunek ten stanowił element
podstawowy, lecz nie pozostawał jedynym
wskazaniem. Były nimi również: nieregularny
kształt zmian, wzmożona densyjność guza,
istnienie ogniskowego wzmocnienia lub jego
pojawienie się w trakcie obserwacji, podobnie jak raptowny wzrost guza lub podejrzenie
zmiany przerzutowej.
Adrenalektomia laparoskopowa – referencyjne leczenie operacyjne
27
Rycina 1. Rozmieszczenie trokarów. A) Strona prawa. B) Strona lewa.
Tak więc w ocenianym okresie operowano
metodą laparoskopową 336 chorych (53,5%),
gdy wskazaniem były zmiany czynne hormonalnie, a w pozostałych 292 (46,5%) przypadkach były to nieczynne guzy typu incydentaloma. W 26 (4,1%) stwierdzano zmiany obustronne, w pozostałych 361 (57,5%) zmiana
była umiejscowiona po stronie prawej i 241
(38,4%) – po lewej. W 7 (1,6%) przypadkach
stwierdzano pozanadnerczowe umiejscowienie guza. Operowano 445 (70,1%) kobiet
i 183 (29,1%) mężczyzn. Średnia wieku wynosiła 52,5 (od 11 do 88 lat). Średnia wielkość
operowanego guza 4,1 cm (od 0,5 do 13 cm).
Metoda
Adrenalektomia laparoskopowa była wykonywana z dostępu bocznego przezotrzewnowego z zastosowaniem optyki skośnej 30
stopni (2, 5, 6, 12, 13).
Metoda ta umożliwia przed rozpoczęciem preparowania guza dokładną ocenę
nadnercza i tkanek otaczających. Pozwala
na uzyskanie rozległego pola operacyjnego
w przestrzeni zaotrzewnowej z jednoczesną
diagnostyką wewnątrzotrzewnową oraz uwidocznieniem i dokładną oceną żyły głównej
dolnej. Zalety te powodują, iż stosowana jest
w ok. 85% operacji małoinwazyjnych.
Dostęp operacyjny uzyskiwano rutynowo
z wkłucia 4 trokarów, przy ułożeniu chorego
na przeciwległym boku do miejsca operacji
pod kątem 60 stopni (ryc. 1).
W szczególnych przypadkach (szczupły
chory, brak zrostów w jamie otrzewnowej,
Rycina 2. Wkłuwanie kolejnego trokara do jamy
otrzewnej pod kontrolą optyki.
prawidłowa anatomia) laparoskopię można
wykonać po stronie lewej z 3 trokarów. W odwrotnej sytuacji (nadmierne otłuszczenie
w jamie otrzewnej, istniejące zrosty, duża,
powiększona wątroba) istnieją wskazania do
wkłucia dodatkowych trokarów.
Insuflacja jamy otrzewnej CO2 dla wytworzenia odmy otrzewnowej o ciśnieniu 12-15
mmHg przeprowadzana jest przez założony
pierwszy trokar 10-12 mm wprowadzony do
jamy otrzewnej przez wykonaną minilaparotomię. Jest to tak zwana otwarta technika
Hassona. Takie postępowanie pozwala uniknąć uszkodzenia jelit lub narządów miąższowych. W laparoskopii te powikłania mogą się
zdarzyć, gdy insuflację wykonuje się przy
użyciu igły Veresa, „ślepym” nakłuciem przez
trzy warstwy powięzi do jamy otrzewnej.
Pozostałe trokary zostają wprowadzone
do jamy otrzewnej już pod kontrolą optyki.
28
Rycina 3. Dostęp laparoskopowy po stronie
prawej. Zakres przecięcia otrzewnej
ściennej w celu mobilizacji wątroby.
Rycina 4. A) Przemieszczenie hakiem laparoskopowym prawego płata wątroby.
B) Lokalizacja nadnercza prawego.
Kamera jest wprowadzona przez pierwszy
trokar (ryc. 2).
Dla uzyskania stabilizacji trokarów, by zniwelować powstanie zjawiska „kominowego”,
a równocześnie niekontrolowanej desuflacji, są
one mocowane pojedynczymi szwami skórnymi. Miejsca wkłucia trokarów zależą od budowy pacjenta i rozmieszczone są w polu od linii
środkowoobojczykowej do pachowej środkowej. Należy unikać zakładania ich zbyt blisko
łuku żebrowego. Powinny być wkłute co najmniej 2 cm poniżej i zawsze bocznie od mięśnia prostego brzucha. Jeśli trokary są umieszczone zbyt blisko łuku żebrowego, to ucisk na
dolne żebra może być przyczyną bólów pooperacyjnych. Podobnie należy unikać przekłuwania się przez pochewki mięśnia prostego
brzucha. Zmniejsza to ryzyko uszkodzenia naczyń nabrzusznych oraz pozwala na uniknięcie
powikłań związanych z uszkodzeniem grubej
warstwy mięśniowej, które może skutkować
po laparoskopii krwiakami. Zasadą powinno
pozostawać przestrzeganie, by wkłucia trokarów nie były zbyt blisko siebie. Powinny one
być rozmieszczone co najmniej 5 cm od siebie,
aby umożliwić odpowiednią swobodę ruchów.
Zwiększa to zasięg manipulatorów operacyjnych, pozwala uniknąć kolizji narzędzi w jamie
otrzewnej, co w konsekwencji powoduje, iż pole
operacyjne staje się bezpieczne i rozległe.
Dostęp do nadnercza prawego
Dostęp operacyjny po stronie prawej uzyskuje się po uniesieniu prawego płata wątroby, przez przecięcie blaszki otrzewnej ściennej tylnej w kształcie kija hokejowego wzdłuż
płata wątroby i bocznego brzegu żyły głównej
dolnej (ryc. 3).
Pozwala to zmobilizować wątrobę, a po
założeniu wachlarzowatego haka laparoskopowego przemieścić prawy płat do góry
i przyśrodkowo. Pod powięzią Geroty z reguły
widoczny jest gruczoł nadnerczowy (ryc. 4).
W tak zwanych guzach dużych, przekraczających 6 cm średnicy, wskazane jest przecięcie
prawego więzadła trójkątnego wątroby (ryc. 5).
Pozwala to na uzyskanie rozległego pola
operacyjnego w przestrzeni zaotrzewnowej
oraz zapewnia doskonałą widoczność i ocenę
nadnercza prawego wraz z guzem, jak również
żyły głównej dolnej (ryc. 6).
Preparowanie nadnercza rozpoczynamy od
dolnego bieguna i uwidocznienia naczyń nadnerczowych dolnych. Drobne naczynia tętnicze
Rycina 5. Guzy >6 cm. Przecięcie prawego
więzadła trójkątnego wątroby w celu
zwiększenia mobilizacji wątroby.
29
Rycina 6. Warunki anatomiczne po przecięciu
powięzi Geroty: nadnercze prawe z guzem, żyła główna dolna, wątroba, nerka.
Rycina 7. Wydzielenie dolnego bieguna nadnercza prawego. Przecięcie koagulacją z użyciem haczyka (A) lub LigaSure (B) naczyń dolnych nadnercza.
Rycina 8. Anatomiczne warunki po odsłonięciu
dolnego bieguna nadnercza: nadnercze, guz, żyła nerkowa prawa, żyła
główna dolna.
Rycina 9. Stosunki topograficzne po wypreparowaniu obwodowej części nadnercza: nadnercze, guz, żyła główna
dolna.
30
Rycina 11.Preparowanie w celu uwidocznienia
górnego bieguna nadnercza i wydzielenia części gruczołu położonego
za żyłą główną dolną (wątroba, żyła
główna dolna, część gruczołu położona poza żyłą główną dolną).
Rycina 10.Zaopatrywanie żyły nadnerczowej
prawej. A) Izolowanie żyły. B) Zamykanie z zastosowaniem klipsów.
C) Przecięcie żyły nadnerczowej.
nie wymagają klipsowania. Wystarczającą hemostazę uzyskuje się, przecinając je koagulacją przy zastosowaniu haczyka laparoskopowego lub wykorzystując LigaSure bądź nóż
harmoniczny (ryc. 7).
Preparowanie w tej okolicy powinno być
uważne ze względu na żyłę nerkową prawą,
która nierzadko „modeluje” się na powiększonym nadnerczu lub guzie (ryc. 8).
Podobnie podczas laparoskopii prawego
nadnercza żyła główna dolna powinna być
zidentyfikowana na początku preparowania,
a chirurg zawsze powinien znać jej położenie
w trakcie całej operacji (ryc. 9).
Po zmobilizowaniu nadnercza, delikatnie je
przemieszczając bocznie, uwidaczniamy tkanki pomiędzy nim a żyłą główną dolną. Po ich
rozpreparowaniu wydzielamy nadnercze,
a niekiedy i guz nadnercza, od i spoza żyły
głównej. Pozwala to na uwidocznienie i izolowanie żyły centralnej nadnercza. Żyłę tę po oddzieleniu od otaczających tkanek zamyka się,
stosując klipsy tytanowe. Zakłada się rutynowo
dwa klipsy centralnie od żyły głównej dolnej
oraz jeden obwodowo do nadnercza (ryc. 10).
Po przecięciu żyły nadnerczowej uwalnia się
górny biegun gruczołu, oddzielając go od powierzchni wątroby i wydzielając część nadnercza położoną poza żyłą główną dolną (ryc. 11).
Preparowanie powinno odbywać się w tej
okolicy ze szczególną ostrożnością ze względu
na fakt, iż wystąpienie tu krwawienia może być
trudne do opanowania. Jednocześnie należy
pamiętać o możliwości położenia w tej okolicy
żył wątrobowych.
31
Rycina 12.Stosunki anatomiczne podczas preparowania dolnej powierzchni nadnercza: nadnercze, guz, żyła nerkowa, żyła główna dolna.
Rycina 13.Zakres przecięcia otrzewnej ściennej
dla uruchomienia zagięcia śledzionowego okrężnicy.
Rycina 14.Przemieszczenie okrężnicy do dołu
i przyśrodkowo eksponujące przestrzeń zaotrzewnową (nerka, trzustka, śledziona, okrężnica).
Rycina 15.Anatomiczne warunki do bezpiecznej
adrenalektomii laparoskopowej po
stronie lewej – trzustka, śledziona,
nerka, nadnercze.
Podczas laparoskopii, gdy przemieszczamy gruczoł nadnerczowy, należy unikać jego
nadmiernego uciskania i bezpośredniego
chwytania za niego. Nadnercze jest kruche
i dobrze ukrwione. Jego uszkodzenie może
skutkować niepotrzebnym krwawieniem, nierzadko trudnym do opanowania. Poza tym
pęknięcie gruczołu może być w konsekwencji
również przyczyną nawrotu choroby (choroba, zespół Cushinga). Dlatego też zalecana
jest jego pośrednia trakcja za pomocą okołogruczołowej tkanki i tłuszczu lub za pozostawiony na guzie rąbek otrzewnej ściennej. Przy
wycięciu gruczołu drobne gałęzie odchodzące od tętnicy przeponowej dolnej i aorty są
zazwyczaj dość małe i zwykle zostają przecięte koagulacją. Większe jednakże wymagają albo klipsowania, albo przecięcia przy
użyciu urządzeń koagulacyjno-zgrzewczych
(LigaSure, nóż harmoniczny). Przy preparowaniu dolnej powierzchni nadnercza należy
zachować ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia prawej tętnicy nerkowej (ryc. 12).
Dostęp do nadnercza lewego
Dostęp do nadnercza lewego i uzyskanie
pola operacyjnego w przestrzeni zaotrzewnowej lewej wymaga uruchomienia i przemieszczenia ku dołowi i przyśrodkowo zagięcia
śledzionowego okrężnicy (ryc. 13, ryc. 14).
32
Rycina 16.Zaopatrywanie żyły nadnerczowej
lewej. A) Izolowanie żyły – żyła nadnerczowa, nadnercze, żyła nerkowa,
trzustka. B) Zamykanie żyły z zastosowaniem klipsów. C) Przecięcie żyły
nadnerczowej.
Manewr ten pozwala na uzyskanie wystarczającej przestrzeni operacyjnej.
Jednak w dużych guzach o średnicy >6 cm
pomocne staje się wykonanie całkowitego
uruchomienia zagięcia śledzionowego okrężnicy wraz ze śledzioną i przemieszczenie ich
razem z ogonem trzustki po przecięciu więzadła śledzionowo-nerkowego i żołądkowo-śledzionowego. Poprzecznica jest uruchamiana
po przecięciu białej linii Toldta w kierunku ogona trzustki oraz więzadła śledzionowo-okrężniczego. Przecięcie powięzi okołonerkowej
Geroty sprawia, iż lokalizacja anatomiczna
staje się prosta i w konsekwencji bezpieczna.
Umieszczenie haka wachlarzowatego pod
powięzią i uniesienie trzustki wraz ze śledzioną daje rozległe pole operacyjne, a jednocześnie niweluje możliwość błędnej oceny anatomicznej, pomyłki w zróżnicowaniu trzustki
i gruczołu nadnerczowego (ryc. 15).
Nadnercze lokalizowane jest w górno-przyśrodkowym polu nerkowym. Wypreparowanie i izolowanie żyły nadnerczowej jest
pierwszym krokiem w usunięciu nadnercza.
Uchodzi ona do gruczołu w miejscu połączenia obu odnóg, przyśrodkowej i bocznej.
Pozwala to na ocenę położenia nadnercza,
zwłaszcza części położonej poza trzustką.
Po zidentyfikowaniu żyły należy prześledzić
jej przebieg do ujścia lewej żyły nerkowej.
Podczas preparowania trzeba uważać, by nie
uszkodzić żyły lub tętnicy nerkowej. Żyłę zabezpieczamy, używając klipsów tytanowych.
Zakłada się dwa klipsy po stronie żyły nerkowej oraz jeden po stronie gruczołu (ryc. 16).
W przypadku trudności w zlokalizowaniu
nadnercza (chorzy z nadmierną otyłością, małym guzem, po przebytych operacjach brzusznych) korzystne jest rozpoczęcie preparowania w celu uwidocznienia w pierwszej kolejności żyły nerkowej z następowym pokazaniem
centralnej żyły nadnerczowej (ryc. 17).
Po przecięciu żyły nadnerczowej kontynuuje się preparowanie nadnercza, używając haczyka laparoskopowego i LigaSure.
Pozwala to na stałą kontrolę hemostazy. Oddzielenie górnej granicy gruczołu od trzustki
staje się prostsze, gdy pamięta się o stałym utrzymywaniu haka laparoskopowego
pod powięzią Geroty i unoszeniu trzustki
do góry. Przy preparowaniu dolnej granicy
i tylnej powierzchni nadnercza należy zwrócić uwagę na położone w tym miejscu żyłę
i tętnicę nerkową. Podczas preparowania,
w celu całkowitej resekcji gruczołu, mimo
zaklipsowania żyły centralnej nadnercza,
trzeba zachować dużą ostrożność. Wiąże
się to z możliwością istnienia dodatkowej
żyły nadnerczowej. W literaturze możliwość
tę ocenia się nawet do 60%.
Usunięcie preparatu z jamy otrzewnej przez
powłoki odbywa się zawsze z użyciem jałowej
plastikowej torebki laparoskopowej. Postępowanie to pozwala na zachowanie czystości
onkologicznej i zmniejszenie ryzyka uszkodzenia preparatu, co w konsekwencji ułatwia
ocenę patomorfologiczną (ryc. 18). Miejsce
operacji zawsze jest drenowane.
Oszczędzająca adrenalektomia
Dzięki coraz nowocześniejszemu, niezawodnemu pod względem technicznym sprzętowi, eliminującemu niedogodności, jakie
z założenia ma laparoskopia (zniesienie zmysłu dotyku), możliwe jest jej zastosowanie
w oszczędzających resekcjach gruczołu dla
zachowania funkcji adrenokortykotropowej.
Stwarza to warunki do uniknięcia stosowania
stałego substytucyjnego leczenia hormonalnego u chorych poddanych obustronnej adrenalektomii. Wskazaniem są przede wszystkim dziedziczne zespoły wielogruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej, których składową stanowi guz chromochłonny (ryc. 19).
Trudności i problemy w jej wykonywaniu
wiążą się z: oceną linii resekcji gruczołu, potwierdzeniem resekcji zmiany i istnieniem procesu rozrostowego (ryc. 20).
Bardzo pomocna w decyzjach o zakresie
resekcji jest w tych przypadkach możliwość
użycia USG śródoperacyjnego (14, 15, 16).
Najkorzystniejsze warunki dla pozostawienia dobrze ukrwionej części warstwy korowej
stwarzają zmiany nieprzekraczające 2 cm
średnicy (ryc. 21).
Uzyskiwane wyniki nie zależą od podwiązania, zaklipsowania żyły nadnerczowej lub
zaniechania tego w czasie laparoskopii dla
lepszej kontroli hemostazy z miejsca resekcji gruczołu. Resekcja kory wykonywana była
z zastosowaniem koagulacji przy użyciu haczyka laparoskopowego lub LigaSure. We
wszystkich przypadkach uzyskana hemostaza była zadowalająca.
33
Rycina 17.Warunki anatomiczne po odsłonięciu
żyły nerkowej lewej: żyła nerkowa, żyła
nadnerczowa, nadnercze, trzustka.
Rycina 18.Usuwanie preparatu w torbie laparoskopowej.
Decyzja o wykonaniu oszczędzającej resekcji jest w wielu przypadkach trudna, a dotyczy to szczególnie chorych z dziedzicznymi
zespołami wielogruczolakowatości wewnątrz-
34
Rycina 19.Tomografia komputerowa jamy brzusznej – obustronne guzy nadnercza
u chorego z pheochromocytoma.
Rycina 21.Pheochromocytoma w zespole mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu IIa. Stan po obustronnej jednoetapowej AL, oszczędzającej po stronie lewej.
wydzielniczej. Zmiany w nadnerczach nierzadko są tu mnogie i praktycznie uniemożliwiają wykonanie operacji oszczędzającej
(ryc. 22) (17, 18, 19).
Obustronna adrenalektomia
Wybór dostępu i przyjęcie odpowiedniej
taktyki operacji zależy od etiologii choroby i doświadczenia zespołu operującego.
W przypadku stosowania dostępu laparoskopowego bocznego przezotrzewnowego rozstrzygnięcia wymagają takie kwestie, jak: czy
resekcja obu nadnerczy powinna zostać wykonana jednoetapowo, czy też dwuetapowo;
Rycina 20.Oszczędzająca AL (zdj. śródoperacyjne) pheochromocytoma obustronna,
AL dwuczasowa – str. lewa, wycięcie
oszczędzające.
Rycina 22.Mnogie guzy w obu nadnerczach
u chorego z pheochromocytoma
w zespole MEN IIa (multiple endocrine neoplasia).
jeśli jednoetapowo, to która strona powinna
być operowana jako pierwsza; w przypadku
rozwiązania dwuetapowego, który guz może
być usunięty w terminie późniejszym (ryc. 23).
W naszej Klinice jednoczasowa obustronna adrenalektomia wykonywana jest z dostępu przezotrzewnowego bocznego z przełożeniem chorego w czasie zabiegu. Przyjęta
taktyka jest konsekwencją analizy wyników
operacji laparoskopowych oraz przyczyn
konwersji i powikłań śród- i pooperacyjnych.
Wzięto także pod uwagę analizę trudności
operacji. Dostęp do nadnercza prawego jest
łatwiejszy, a izolowanie żyły nadnerczowej
lewej – prostsze. W rozpoznanych obustron-
35
Rycina 23.Obustronna adrenalektomia laparoskopowa – rany po wkłuciach trokarów stanowiących dostęp operacyjny.
nych zmianach chromochłonnych wskazana
i konieczna jest laparoskopia jednoetapowa.
Laparoskopię rozpoczyna się od resekcji
zmian po stronie prawej ze względu na większe prawdopodobieństwo niepowodzenia.
Dostęp do nadnercza jest łatwiejszy, ale częściej występują powikłania śródoperacyjne.
Po stronie lewej dochodzi częściej do powikłań pooperacyjnych. Zawsze w zmianach
chromochłonnych powinna być rozważana
adrenalektomia oszczędzająca.
W przypadku rozpoznania hiperkortyzolemii lub pierwotnego hiperaldosteronizmu,
przy zmianach obustronnych rozwiązanie
operacyjne powinno być dwuczasowe. Wybór operowanej strony jako pierwszej w przypadku hiperkortyzolemii zależy od: tolerancji
leczenia farmakologicznego (leki hamujące
steroidogenezę), dominacji hormonalnej guza
(scyntygrafia), szybkości wzrostu guza, występowania złośliwego obrazowego fenotypu
guza (TK, MRI) oraz zmiany radiologicznego
fenotypu w trakcie obserwacji. W przypadku
pierwotnego hiperaldosteronizmu decydujące
są: dominacja hormonalna zmiany (scyntygrafia) oraz obrazowe potwierdzenie guzka (TK,
MRI). Podobna taktyka obowiązuje w przypadkach obustronnych zmian nieczynnych
hormonalnie. Powinny one budzić podejrzenie procesu rozrostowego i konieczne jest wykluczenie istnienia przerzutów do nadnercza.
O wyborze strony do leczenia operacyjnego
decyduje wielkość zmiany, jej kształt, przyrost
Rycina 24.Preparaty pooperacyjne – incydentaloma – guzy obustronne.
guza w trakcie obserwacji oraz radiologiczny
fenotyp guza (ryc. 24).
Wyniki
Adrenalektomię laparoskopową (AL)
z dostępu bocznego przezotrzewnowego
wykonano w 654 przypadkach u 628 chorych. Wskazaniem były zmiany aktywne hormonalnie u 336 chorych (53,5%), a w pozostałych 292 przypadkach (46,5%) guzy nieaktywne (tab. 2 i 3).
Tabela 2. Rodzaj patologii nadnerczy operowanych metodą laparoskopową u 628
chorych – zmiany aktywne.
Rozpoznanie
Liczba (%)
hiperkortyzolemia
121 (36,0%)
zespół Cushinga
55 (16,4%)
choroba Cushinga
7 (2,1%)
przedkliniczny zespół Cushinga
59 (17,5%)
zespół nadnerczowo-płciowy
1 (0,3%)
wrodzony rozrost kory nadnerczy
2 (0,6%)
pierwotny hiperaldosteronizm
84 (25,1%)
guz chromochłonny
128 (38,0%)
postać sporadyczna
85 (25,3%)
zespół wielogruczolakowatości
26 (7,7%)
MEN lla
18 (5,3%)
zespół von Hippel-Lindau
2 (0,6%)
NF – 1
6 (1,8%)
pozanadnerczowy
5 (1,5%)
utajony
12 (3,5%)
razem
336
MEN – (multiple endocrine neoplasia) zespół mnogiej
gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej
36
Tabela 3. Rodzaj patologii nadnerczy operowanych metodą laparoskopową u 628
chorych – zmiany nieaktywne.
Rozpoznanie
Liczba (%)
gruczolak
200 (68,5)
torbiel
31 (10,6)
ganglioneuroma
7 (2,4)
gruczolakotorbielak
1 (0,34)
myelolipoma
15 (5,1)
fibroneuroma
3 (1,02)
lipoma
3 (1,02)
schwannoma
2 (0,7)
naczyniak jamisty
5 (1,7)
ciliated foregut cyst
1 (0,34)
choroba Castlemana
1 (0,34)
przerzut raka o innym umiejscowieniu
14 (4,8)
rak kory nadnercza
6 (2,1)
angiosarcoma
1 (0,34)
oncocytoma
2 (0,7)
razem
292
Tabela 4. Zakres operacji
u 628 chorych.
laparoskopowych
Rodzaj operacji
Liczba
AL jednostronna (361 prawostronnych,
241 lewostronnych)
602
AL przezotrzewnowa po zewnątrzotrzewnowej
endoskopowej adrenalektomii
1
AL obustronna dwuczasowa (klasyczna
i laparoskopowa)
9
AL jednoczasowa z cholecystektomią
19
AL jednoczasowa z plastyką przepukliny
pępkowej
2
Oszczędzająca adrenalektomia bez klipsowania
żyły nadnerczowej
2
Wycięcie torbieli z pozostawieniem nadnercza
3
AL obustronna
26
AL obustronna jednoczasowa
10
AL obustronna jednoczasowa oszczędzająca
po jednej stronie z zaklipsowaniem żyły
nadnerczowej
3
AL obustronna dwuczasowa
12
AL obustronna dwuczasowa oszczędzająca
z klipsowaniem żyły nadnerczowej
1
Najczęściej, bo w 602 (96%) przypadkach, wykonana była AL jednostronna
(tab. 4). U 19 chorych ze zmianami w prawym nadnerczu i współistniejącą objawową
kamicą pęcherzyka żółciowego wykonano
równocześnie cholecystektomię laparoskopową. W 2 przypadkach przeprowadzono
także plastykę przepukliny pępkowej.
Adrenalektomia laparoskopowa obustronna jednoczasowa była wykonana u 13
(2%) chorych. Oszczędzającą resekcję wykonano u 6 (1%) chorych (w 2 przypadkach
bez klipsowania żyły nadnerczowej, a w pozostałych z zamknięciem żyły centralnej).
W przypadkach obustronnej adrenalektomii
dwuczasowej (13 chorych, 2%) przedział
czasu pomiędzy etapami wynosił 17 dni do
20 lat (średnio 48 miesięcy).
U wszystkich chorych badanie histopatologiczne potwierdziło całkowite wycięcie zmiany. Konwersja była konieczna w 14 (2,2%)
laparoskopiach. W 11 przypadkach dotyczyła guzów czynnych hormonalnie (1,8%)
oraz w 11 laparoskopiach prawego nadnercza (1,8%). Główną przyczyną były trudności
operacyjne w uzyskaniu bezpiecznego pola
operacyjnego oraz trudności oceny zaawansowania choroby. We wszystkich 4 przypadkach konwersji z powodu śródoperacyjnego
podejrzenia rozrostu nowotworowego badanie histologiczne nie potwierdziło obaw operatora. W 15 AL, tj. 2,4%, wystąpiły powikłania: śródoperacyjne – 3 (0,5%) i pooperacyjne – 12 (2%). Średni czas jednostronnej AL
wynosił 138 minut, zaś obustronnej 281 min.
Zanotowano jeden zgon w 56 dobie po AL
jednostronnej w wyniku niewydolności oddechowej u chorej z ciężką hiperkortyzolemią
w przebiegu zespołu Cushinga.
Omówienie
Wśród możliwych małoinwazyjnych dostępów operacyjnych do nadnercza najczęściej stosowanym jest dostęp laparoskopowy przezotrzewnowy boczny (2, 12, 20, 21).
Jego uniwersalność potwierdzają również
nasze doświadczenia oraz uzyskane wyniki.
Podstawową zaletą jest możliwość przeprowadzenia diagnostyki wewnątrzotrzewnowej oraz uwidocznienie i ocena żyły głównej
dolnej. Nie bez znaczenia jest też kontrola
topograficzna preparowania gruczołu po
stronie lewej.
Stałe utrzymywanie wachlarzowatego
haka laparoskopowego pod powięzią Geroty
i unoszącego trzustkę ze śledzioną zwiększa komfort operatora i bezpieczeństwo
operacji. Minimalizuje to błędną ocenę, która może skutkować uszkodzeniem trzustki z jej przetoką pooperacyjną, jak również
nieskutecznością zaplanowanej operacji.
Dodatkowo AL pozwala na dokładną ocenę nadnercza i tkanek otaczających przed
rozpoczęciem preparowania. Umożliwia
równocześnie uzyskanie rozległego pola
operacyjnego w przestrzeni zaotrzewnowej.
Sprzyja to szerszej kwalifikacji, zwiększa
komfort problemowych chorych, jak również
bezpieczeństwo operacji małoinwazyjnej.
Są to elementy, które wraz z nabywanym
doświadczeniem sprawiają, iż aktualnie
w kwalifikacji do operacji małoinwazyjnych,
a szczególnie laparoskopii z dostępu bocznego przezotrzewnowego, wielkość guza
odgrywa coraz mniej istotną rolę (4, 22).
Uznaje się, że nawet guzy o średnicy 12 cm nie stanowią przeciwwskazania
do operacji laparoskopowej. Dodatkowym
czynnikiem wpływającym na tę opinię jest
obserwacja, że średnica guzów kwalifikowanych okazuje się w czasie operacji większa
niż w badaniach obrazowych przedoperacyjnych (nierzadko skutecznie, w pewien
sposób nieświadomie, laparoskopowo usuwano guzy przekraczające 10 cm). Wiąże
się to z potwierdzonymi klinicznie danymi, iż
badania obrazowe zaniżają rzeczywisty rozmiar guza (8, 10, 11). Warunkiem jest jednak
to, że oprócz wielkości guza nie stwierdza
się innych cech złośliwego fenotypu w badaniach obrazowych (23, 24, 25, 26, 27, 28).
Uznaje się za przeciwwskazanie, gdy w badaniach wizualizacyjnych stwierdza się cechy miejscowego naciekania, powiększenie
węzłów chłonnych lub odległe przerzuty.
Z powodu trudności oceny i rozpoznania
procesu złośliwego w obrębie nadnercza
w trakcie kwalifikacji oraz nierzadko w badaniach histologicznych pooperacyjnych,
wydobywanie preparatu z jamy otrzewnej
przez ranę powinno odbywać się z użyciem jałowej torby laparoskopowej. Oprócz
tego zasadne wydaje się, by nie przecinać
po operacji guza. Wysłanie do badania patomorfologicznego nieuszkodzonego guza
37
w znacznym stopniu ułatwia histologiczną
ocenę zmiany (12, 20, 29).
Podobnie jak w metodzie klasycznej, laparoskopia pozwala na wykonanie adrenalektomii obustronnej w zależności od wskazań, jednoczasowej (guzy chromochłonne)
lub dwuczasowej (zespoły związane z hiperkortyzolemią) (14, 30, 31). Stosowanie
coraz bardziej nowoczesnego, niezawodnego pod względem technicznym sprzętu,
eliminującego niedogodności, jakie z założenia posiada laparoskopia (zniesienie zmysłu dotyku), pozwala na zastosowanie jej
w oszczędzających resekcjach gruczołu dla
zachowania funkcji adrenokortykotropowej
(15, 16, 17, 18, 19). Laparoskopia skutkuje
mniejszą traumatyzacją tkanek, co zmniejsza wyrzut katecholamin w czasie operacji
guza chromochłonnego. Lepsze uwidocznienie małych naczyń sprzyja możliwości ich
zachowania, przez co zwiększa szansę na
powrót funkcji kortykotropowej. Dodatkowo
preparowanie podczas resekcji jest łatwiejsze, podobnie jak kontrola żyły nadnerczowej i jej klipsowanie (18, 19).
Dynamicznemu rozwojowi wideoskopowej/laparoskopowej adrenalektomii sprzyjały uzyskiwane pozytywne wyniki, jak też
ścisła wielodyscyplinarna współpraca lekarzy biorących udział w leczeniu chorych ze
zmianami nadnerczowymi (5, 6, 7, 21).
Adrenalektomia laparoskopowa, zwłaszcza z dostępu bocznego przezotrzewnowego, dzięki dużej uniwersalności metody,
możliwości zachowania onkologicznych zasad radykalności i bezpieczeństwa operacji,
jak i niekwestionowanych walorów zabiegu małoinwazyjnego zmniejszającego uraz
operacyjny i zwiększającego około- i pooperacyjny komfort pacjenta, zyskała aprobatę
i stała się referencyjnym leczeniem w schorzeniach nadnerczy.
Wnioski
1. Leczenie operacyjne jest integralną metodą terapii zmian nadnerczowych.
2. Aktualne działanie chirurga w leczeniu
chorób nadnerczy nie sprowadza się
tylko do usunięcia stwierdzanego guza,
lecz do świadomej resekcji – z liczeniem
38
się z wiadomymi następstwami hormonalnymi.
3. Adrenalektomia laparoskopowa jest operacją referencyjną dającą bezpieczeństwo i niezaprzeczalne korzyści wynikające z małoinwazyjnej ingerencji.
4. Uzyskane wyniki u chorych z patologią nadnerczy uzależnione są od ścisłej
współpracy lekarzy wielu dyscyplin (endokrynolog, radiolog, anestezjolog, chirurg).
Piśmiennictwo
1. Nau P., Demyttenaere S., Muscarella P., et al.: Pheochromocytoma does not increase risk in laparoscopic
adrenalectomy. Surg. Endosc. 2010;24:2760-2764
2. Smith C.D., Weber C.J., Amerson J.R.: Laparoscopic adrenalectomy: new gold standard. World J. Surg.
1999;23:389-396
3. Davis C.J.: A history of endoscopic surgery. Surg. Laparosc. Endosc. 1992;2:16-23
4. Gumbs A.A., Gagner M.: Laparoscopic adrenalectomy.
Best Pract. Res Clin. Endocrinol. Metab. 2006;20:483-499
5. Assalia A., Gagner M.: Laparoscopic adrenalectomy. Br.
J. Surg. 2004;91:1259-1274
6. Miccoli P., Rafaelli M., Berti P., et al.: Adrenal surgery
before and after the introduction of laparoscopic adrenalectomy. Br. J. Surg. 2002;89:779-782
7. Staren E.D., Prinz R.A.: Adrenalectomy in the era of laparoscopy. Surgery 1996;120:706-711
8. Caoili E.M., Korobkin M., Francis I.R., et al.: Adrenal
masses: characterization with combined unenhanced
and delayed enhanced CT. Radiology 2002;222:629-633
9. Kouriefs C., Mokbel K., Choy C.: Is MRI more accurate
than CT in estimating the real size of adrenal tumors?
Eur. J. Surg. Oncol. 2001;27:487-490
10. Linos D.A., Stylopoulos N.: How accurate is computed
tomography in predicting the real size of adrenal tumors?
A retrospective study. Arch. Surg. 1997;132:740-743
11. Lau H., Lo C.Y., Lam K.Y.: Surgical implications of underestimation of adrenal tumour size by computed tomography. Br. J. Surg. 1999;86:385-387
12. Otto M., Dzwonkowski J., Ciąćka T., et al.: Ponaddziesięcioletnie doświadczenia w leczeniu zmian nadnerczowych metodą laparoskopową z dostępu bocznego
przezotrzewnowego. Pol. Przegl. Chir. 2008;9:881-894
13. Otto M., Szostek G., Nazarewski S., et al.: Laparoscopic operative technique for adrenal tumors. JSLS
2000;4:125-129
14. Eisenhofer G. Pheochromocytoma: recent advances
and speed bumps in the road to further progress. J. Hypertens. 2006;24:2341-2343
15. Jeschke K., Janetschek G., Peschel R., et al.: Laparoscopic partial adrenalectomy in patients with aldoste-
rone-producing adenomas: indications, technique, and
results. Urology 2003;61:69-72
16. Neumann H.P., Reincke M., Bender B.U., et al.: Preserved adrenocortical function after laparoscopic bilateral
adrenal sparing surgery for hereditary pheochromocytoma. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999;84:2608-2610
17. Walz M.K.: Extent of adrenalectomy for adrenal neoplasm: cortical sparing (subtotal) versus total adrenalectomy. Surg. Clin. North. Am. 2004;84:743-753
18. Diner E.K., Franks M.E., Behari A., et al.: Partial adrenalectomy: the National Cancer Institute experience.
Urology 2005;66:19-23
19. Walther M.M., Herring J., Choyke P.L., Linehan W.M.: Laparoscopic partial adrenalectomy in patients with hereditary forms of pheochromocytoma. J. Urol. 2000;164:14-17
20. Otto M., Dzwonkowski J., Jędrasik M., et al.: Trudności
kwalifikacyjne i operacyjne adrenalektomii laparoskopowej. Pol. Przegl. Chir. 2010;1:64-78
21. Ogilvie J.B., Duh Q.Y.: New approaches to the minimally invasive treatment of adrenal lesions. Cancer J.
2005;11:64-72
22. Parnaby C.N., Chong P.S., Chisholm L., et al.: The role
of laparoscopic adrenalectomy for adrenal tumors of
6 cm or greater. Surg. Endosc. 2008;22:617-621
23. Lombardi C.P., Raffaelli M., De Crea C., Bellantone R.:
Role of laparoscopy in the management of adrenal malignancies. J. Surg. Oncol. 2006;94:128-131
24. Barnett C.C., Varma D.G., El-Naggar A.K., et al.: Limitation of size as a criterion in the evaluation of adrenal
tumors. Surgery 2000;128:973-983
25. Kasperlik-Załuska A.A., Otto M., Cichocki A., et al.:
Incidentally discovered adrenal tumors: a lesson from
observation of 1,444 patients. Horm. Metab. Res
2008;40,338-341
26. Kasperlik-Załuska A.A., Otto M., Cichocki A., et
al.: 1,161 patients with adrenal incidentalomas: indications for surgery. Langenbecks Arch. Surg.
2008;393:121-126
27. Sturgeon C., Kebebew E.: Laparoscopic adrenalectomy
for malignancy. Surg. Clin. North. Am. 2004;84:755-774
28. Tsuru N., Suzuki K., Ushiyama T., Ozono S.: Laparoscopic adrenalectomy for large adrenal tumors. J. Endourol. 2005;19:537-540
29. Kebebew E., Siperstein A.E., Clark O.H., Duh Q.Y.: Results of laparoscopic adrenalectomy for suspected and
unsuspected malignant adrenal neoplasms. Arch. Surg.
2002;137:948-953
30. Neumann H.P., Berger D.P., Sigmund G., et al.: Pheochromocytomas, multiple endocrine neoplasia type
2, and von Hippel-Lindau disease. N. Engl. J. Med.
1993;329:1531-1538
31. Pacak K., Ilias I., Adams K.T., Eisenhofer G.: Biochemical diagnosis, localization and management
of pheochromocytoma: focus on multiple endocrine
neoplasia type 2 in relation to other hereditary syndromes and sporadic forms of the tumour. J. Intern. Med.
2005;257:60-68
39
Ginekologia laparoskopowa
Jacek Sieńko
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii,
Celem artykułu jest przedstawienie doświadczeń z kliniki dotyczących zastosowań
nowych technologii w ginekologii operacyjnej. Na początku skupię się na leczeniu
onkologicznym z wykorzystaniem technik
endoskopowych – minimalnie inwazyjna
chirurgia laparoskopowa, mimo wielu obaw,
na stałe weszła bowiem w zakres procedur
terapeutycznych w ginekologii onkologicznej. Następnie zaprezentuję jedną z nowych
technologii w leczeniu operacyjnym z wykorzystaniem noża wodnego. Na koniec powrócę do laparoskopii, tym razem w stanach łagodnych i przedstawię procedurę laparoskopowego wyłuszczenia mięśniaków.
Epidemiologia i leczenie
raka trzonu macicy
Rak trzonu macicy jest najczęstszym nowotworem złośliwym narządu rodnego u kobiet. Jeszcze pod koniec lat 90. w statystykach znajdował się na 4. miejscu, jeśli chodzi
o zachorowania na nowotwory złośliwe w Polsce; obecnie przesunął się już na 3. miejsce.
Niemal 7% wszystkich nowotworów
stwierdzanych u kobiet dotyczy trzonu macicy. Zachorowalność na raka trzonu macicy systematycznie rośnie od lat 60. XX wieku (od tego czasu prowadzony jest rejestr
w Centrum Onkologii w Warszawie). Owemu
trendowi nie towarzyszy wzrost umieralności
z powodu tego nowotworu. Oznacza to, że
rak trzonu macicy jest najlepiej rokującym
i podlegającym wyleczeniu w największym
odsetku nowotworem złośliwym narządu rodnego u kobiet.
Chociaż często używa się określenia „rak
trzonu macicy”, tak naprawdę mamy do czynienia z przynajmniej dwiema dużymi grupami nowotworów, które bardzo różnią się biologią. Najczęściej występuje rak trzonu macicy typu I – dotyczy 70-80% chorych. Jest
to typ endometrioidalny, powstaje przede
wszystkim na podłożu hiperestrogenizmu.
Statystyczna kobieta z rakiem trzonu macicy
typu I to osoba w okresie okołomenopauzalnym, z nadciśnieniem, cukrzycą, co najmniej
nadwagą, a najczęściej z otyłością.
Należy jednak pamiętać, że około 15%
przypadków raka trzonu macicy spełnia kryteria typu II, o histologii surowiczo-brodawkowatej lub jasnokomórkowej. Są to nowotwory
zdecydowanie gorzej rokujące. Nie mają receptorów estrogenowych ani progestagenowych, ich powstanie nie wiąże się ze stymulacją hormonalną. Biologia tych nowotworów
jest bardzo zbliżona do raka jajnika, stąd też
ich leczenie jest podobne.
W raku trzonu macicy typu I podstawę
stanowi leczenie chirurgiczne, natomiast
ewentualnym leczeniem uzupełniającym,
przy istnieniu dodatkowych czynników ryzyka, jest radioterapia, czy to lokalna, czyli
brachyterapia, czy też napromienianie z pól
zewnętrznych – teleradioterapia. W przypadku raka trzonu macicy typu II leczenie chirurgiczne także najczęściej rozpoczyna proces terapeutyczny (są to zazwyczaj zabiegi
o zdecydowanie szerszym zakresie), jednak
w tej grupie nowotworów leczeniem uzupełniającym jest zwykle chemioterapia. Inne nowotwory śluzowe czy płaskonabłonkowe są
właściwie „kazuistyką” – nowotwory te rokują
nieco gorzej niż RTM typu I, ale zdecydowanie lepiej niż RTM typu II.
Znajomość anatomii klinicznej spływu
chłonki stanowi podstawę do zrozumienia
zakresu działań operacyjnych w leczeniu
nowotworów trzonu macicy. Spływ chłonki
z większej części macicy prowadzi poprzez
grupę węzłów chłonnych, które zbiorczo nazywamy biodrowo-zasłonowymi – składają
się one z węzłów biodrowych zewnętrznych,
biodrowych wewnętrznych, zasłonowych
40
oraz biodrowych wspólnych. Z klinicznego
punktu widzenia podział ten w zasadzie nie
ma większego znaczenia, ponieważ jeśli którakolwiek z wymienionych 4 grup jest zajęta,
to pacjentka i tak otrzymuje np. radioterapię
na obszar całej miednicy.
Kiedy zajęte przez nowotwór są okolice
rogu macicy, a przede wszystkim przydatki,
wówczas zdarzają się przerzuty bezpośrednio do grupy węzłów okołoaortalnych. W raku
trzonu macicy typu I, jeśli nie są zajęte węzły
biodrowo-zasłonowe, wówczas przerzuty do
wyższych grup, czyli węzłów okołoaortalnych, zdarzają się bardzo rzadko. Wynika
z tego, że jeżeli wykonuje się limfadenektomię biodrowo-zasłonową i węzły są wolne
od nowotworu, to operowanie wyższej grupy
nie przynosi istotnych korzyści diagnostycznych, a tym bardziej terapeutycznych, wiąże
się natomiast z większym ryzykiem powikłań
okołooperacyjnych.
Skąd wzięła się idea usuwania węzłów
chłonnych w nowotworach trzonu macicy?
Otóż, w zależności od stopnia zaawansowania (I stopień – nowotwór ograniczony do
macicy; Ia – nowotwór naciekający wyłącznie błonę śluzową macicy lub mięsień macicy
najwyżej do połowy grubości; Ib – powyżej
połowy grubości) ryzyko wystąpienia przerzutów do okolicznych węzłów jest różne.
Im głębsze naciekanie mięśnia macicy, jak
też im większa złośliwość histopatologiczna
(czyli mniejsze zróżnicowanie histopatologiczne nowotworu), tym większe ryzyko przerzutu do węzłów.
Obecnie w kręgu ginekologów-onkologów
toczy się debata na temat celowości usuwania węzłów w raku trzonu macicy. Nie jest
pewne, czy limfadenektomia makroskopowo
niezmienionych węzłów w ogóle ma znaczenie terapeutyczne. Ostatnie badania randomizowane wydają się nie potwierdzać tej
tezy. Na pewno elektywne usuwanie węzłów
chłonnych jest elementem staging chirurgicznego, natomiast najbliższe lata pokażą, czy
pacjentki zyskują dzięki tej procedurze rzeczywiste korzyści, przynajmniej w planowaniu leczenia uzupełniającego.
Protokół leczenia operacyjnego raka trzonu macicy obejmuje pobranie płynu otrzew-
nowego lub popłuczyn, wycięcie macicy we
wczesnych postaciach (a takie są najczęstsze) RTM. Jest to proste wycięcie macicy
z przydatkami, bez przymacicz, a ponadto
wycięcie węzłów chłonnych miednicznych,
czyli biodrowo-zasłonowych. W wybranych
przypadkach wykonuje się także biopsję węzłów chłonnych okołoaortalnych i najczęściej
z tym łączy się także usunięcie sieci większej.
Zabieg operacyjny rozszerzany jest o te dwa
elementy, kiedy stwierdza się przerzuty do
węzłów chłonnych miednicznych, bo wtedy
wzrasta ryzyko, że mogą być zajęte także
wyższe piętra węzłów. Jeśli występują przerzuty do jajników, to ryzyko zajęcia węzłów
okołoaortalnych również jest podwyższone.
Podobną sytuację obserwujemy w RTM
typu II i w mięsakoraku, ponieważ biologia
tych nowotworów jest, jak wspomniałem,
zbliżona do raka jajnika. W tych przypadkach
mamy do czynienia nie tyle z rozsiewem drogami chłonnymi, ile z rozsiewem wewnątrzotrzewnowym, stąd zakres operacji musi być
zdecydowanie szerszy.
Jeszcze 20 lat temu limfadenektomia nie
wchodziła w skład leczenia operacyjnego
raka trzonu macicy, ale już w ostatnim dziesięcioleciu wszystkim chorym usuwano węzły miedniczne. Dzisiaj, na podstawie badań
PORTEC-1 (Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma), PORTEC-2
i ASTEC (A Study in the Treatment of Endometrial Cancer) wiadomo, że samo w sobie
usunięcie węzłów chłonnych nie ma znaczenia terapeutycznego, lecz stagingowe – dlatego w tych postaciach, gdzie ryzyko zajęcia
węzłów chłonnych jest niskie, stworzono wyjątki, kiedy od limfadenektomii można odstąpić (co dodatkowo ma wpływ na zmniejszenie odsetka powikłań). Limfadenektomia
wiąże się z ryzykiem uszkodzenia naczyń
biodrowych w trakcie operacji i rzadkim, ale
jednak występującym w kilkudziesięciu procentach przypadków, obrzękiem kończyn
dolnych, związanym z przerwaniem ciągłości
dróg chłonnych.
W przypadku RTM typu I, endometrioidalnego, gdy nowotwór jest wysoko zróżnicowany i nacieka mięsień macicy co najwyżej do
połowy grubości (optymalnie, by głębokość
41
naciekania została potwierdzona badaniem
mikroskopowym śródoperacyjnym, a przynajmniej makroskopową oceną dokonaną
przez operatora), od limfadenektomii można
odstąpić.
przez pochwę macica jest tylko ewakuowana.
W każdej z wymienionych technik operacyjnych szczyt pochwy można zeszyć zarówno
od strony brzucha, czyli laparoskopowo, jak
i od strony pochwowej.
Techniki leczenia operacyjnego
raka trzonu macicy
Leczenie chirurgiczne raka trzonu macicy
można realizować z wykorzystaniem różnych
technik operacyjnych. Najbardziej tradycyjne
jest usunięcie macicy na drodze laparotomii,
ponadto stosuje się histerektomię pochwową oraz usunięcie macicy z wykorzystaniem
technik laparoskopowych.
W niniejszym artykule skupię się na technikach laparoskopowych. Na początek poruszę kwestie terminologiczne – nawet w polskim piśmiennictwie istnieje bowiem pewne
zamieszanie związane z nazewnictwem,
a przecież poszczególne zabiegi laparoskopowe nieznacznie się od siebie różnią.
Wspomagana laparoskopowo histerektomia pochwowa (LAVH – laparoscopically assisted vaginal hysterectomy) jest to operacja,
w której z dostępu laparoskopowego odcina
się przydatki, otwiera załamek pęcherzowo-maciczny i przymacicza do wysokości naczyń macicznych. Od strony pochwy usuwa
się tkanki przypochwia, przymacicz i (w typowym LAVH) przecinane są tętnice maciczne
w części pochwowej operacji. Czasami wygodnie jest nieco zmodyfikować zabieg poprzez przecięcie tętnic macicznych podczas
laparoskopii. Wówczas poprawnie operacja
taka nazywa się histerektomią laparoskopową w asyście pochwowej (VALH – vaginally
assisted laparoscopic hysterectomy). Kryterium klasyfikacji pozostaje dostęp, z jakiego
przecina się naczynia maciczne. Tak naprawdę wybór pomiędzy LAVH i VALH najczęściej
podejmowany jest przez operatora w trakcie
operacji, w zależności od tego, z której strony
dostęp jest łatwiejszy. I wreszcie TLH (total
laparoscopic hysterectomy), czyli całkowita
histerektomia laparoskopowa: wszystkie te
elementy – przydatki, załamek pęcherzowo-maciczny, naczynia maciczne, przymacicza oraz sklepienia pochwy – są usuwane
lub przecinane laparoskopowo, natomiast
Skąd tyle technik operacyjnych i którą z nich wybrać? Każda ma swoje zalety
i wady. Histerektomia brzuszna to tradycyjnie przede wszystkim bardzo dobry wgląd
w pole operacyjne. Nie do przecenienia jest
na pewno możliwość palpacyjnej oceny jamy
42
brzusznej. W laparoskopii szczególnie trudno jest ocenić przestrzeń zaotrzewnową.
Oczywiście w rakach trzonu macicy, zwłaszcza wczesnych, bardzo rzadko obserwuje się
przerzuty do węzłów okołoaortalnych, tak że
nie stanowi to większego problemu. Jednakże np. w raku jajnika, jeśli ktoś zdecyduje się
na laparoskopię, przestrzeń zaotrzewnowa
(szczególnie węzły chłonne) powinna być
bardzo dokładnie oceniona w badaniu tomografii komputerowej poprzedzającym zabieg
operacyjny. Niestety, histerektomia brzuszna
to procedura znacząco inwazyjna, rehabilitacja jest dłuższa po tego typu operacji, więcej
jest także powikłań.
U pacjentek otyłych wgląd do jamy otrzewnej jest dosyć trudny, często gruba tkanka
tłuszczowa znacząco utrudnia dostęp, szczególnie do dołów biodrowo-zasłonowych. Laparoskopia u pacjentki bardzo otyłej także
nie jest prostym rozwiązaniem, ale jeśli już
uda się dostać trokarami do wnętrza brzucha,
wgląd jest zdecydowanie lepszy.
Histerektomia pochwowa z punktu widzenia inwazyjności jest operacją optymalną.
W stanach nienowotworowych obowiązuje
obecnie następujący schemat postępowania:
pacjentka kwalifikowana jest do histerektomii
pochwowej i tylko wówczas, gdy takiej operacji przeprowadzić nie można, zastanawiamy
się, czy może być to histerektomia wspomagana laparoskopowo. Jeżeli nie, chora jest
kwalifikowana do operacji brzusznej.
W ginekologii onkologicznej sytuacja jest
odmienna, przede wszystkim dlatego, że –
szczególnie jeśli macica nie jest wystarczająco ruchoma (dotyczy to nieródek lub kobiet
bez obniżenia narządu rodnego) – usunięcie
przydatków bywa trudne, a w rakach trzonu
macicy, zwłaszcza I typu, jest ono sprawą
istotną.
W histerektomii pochwowej nie ma wglądu
do jamy brzusznej, co uniemożliwia wykonanie
prawidłowego stagingu, przynajmniej wizualno-palpacyjnego. Niemożliwe jest też rozszerzenie z tego dostępu zakresu operacji o limfadenektomię, tak miedniczną, jak i okołoaortalną. Wówczas niezbędna jest konwersja do
laparoskopii lub laparotomii. Zabieg histerektomii pochwowej jest nieco trudniejszy u nie-
ródek, chociaż wykonując dodatkowe nacięcie
krocza, np. tzw. cięcie Schuchardta, można
warunki operacyjne znacząco poprawić.
Wreszcie techniki wspomagane laparoskopowo – to z całą pewnością procedury
małoinwazyjne, które w dużej mierze łączą
zalety obu tych dróg operowania: zarówno
wgląd jest stosunkowo dobry, także u pacjentek otyłych, jak i nie ma części obciążeń
związanych z powikłaniami pooperacyjnymi.
Krzywa uczenia się jest z pewnością dłuższa, dlatego operacje te stanowią kilka do
kilkunastu procent operacji wykonywanych
w raku trzonu macicy. Potwierdza to m.in.
badanie przeprowadzone przez Devaja
(z 2010 roku), porównujące wspomagane
laparoskopowo przezpochwowe usunięcie
macicy z histerektomią brzuszną w leczeniu
chirurgicznym raka trzonu macicy. W grupie 1. wykonywano LAVH, czyli obustronne
usunięcie jajników i ewentualnie usunięcie
węzłów chłonnych zaotrzewnowych wspomagane laparoskopowo. Grupę 2. stanowiły chore poddane laparotomii z klasycznym
przezbrzusznym całkowitym usunięciem
macicy. Owszem, dłuższy był czas trwania
laparoskopii i nieco mniej usuwano węzłów
chłonnych, ale średnia 17 vs. 23 stanowiła
i tak bardzo dobry wynik. Średnia liczba węzłów chłonnych usuwanych przy raku trzonu
macicy w USA, gdzie statystyki są dokładnie
prowadzone, wynosi ok. 10.
Jeśli chodzi o częstość powikłań okołooperacyjnych, wyniki zdecydowanie przeważały na korzyść laparoskopii. Mała czy średnia utrata krwi istotnie częściej występowała
u chorych, które operowano laparoskopowo;
pacjentki te krócej też pozostawały w szpitalu. Zdecydowanie mniejszy odsetek powikłań infekcyjnych stanowił wyraźną korzyść
wynikającą z zastosowania laparoskopii.
Większość pacjentek z rakiem trzonu macicy ma BMI w granicach 30-35, toteż infekcja rany jest naprawdę istotnym problemem
w leczeniu operacyjnym tego nowotworu.
Wagę tego powikłania pogłębia fakt, że spora część pacjentek wymaga uzupełniającej
brachyterapii bądź teleradioterapii. Warunkiem rozpoczęcia leczenia uzupełniającego
jest wygojenie się rany. Jednocześnie okres
43
od operacji do rozpoczęcia leczenia uzupełniającego nie powinien przekraczać 8 tygodni, bowiem przy dłuższym przedziale czasu
korzyści płynące z zastosowania radioterapii są sprawą dyskusyjną. W związku z tym
z jednej strony mamy wąskie ramy czasowe,
w których musimy się zmieścić, jeśli chodzi
o rekonwalescencję pooperacyjną, z drugiej
zaś – pacjentkę z naprawdę dużym ryzykiem
infekcji rany. Stąd stosowanie technik laparoskopowych u wybranych chorych na raka
trzonu macicy ma niepodważalną wartość.
Technika LAVH
LAVH wykonuje się najczęściej z dostępu z trzech lub czterech portów: laparoskop
w okolicy pępka plus dwa trokary operacyjne
symetrycznie po bokach w linii nadłonowej
(w przypadku LAVH trzeci trokar pośrodku,
który rutynowo stosuje się w TLH, nie jest
niezbędny, aczkolwiek bywa użyteczny). Dodatkowo, w celu umożliwienia poruszania
macicą, warto umieścić manipulator w macicy, którym może być najprostsza sonda.
Pierwszym zadaniem, które należy wykonać, jest staranne otwarcie przymacicz.
Porównując sposób operowania ginekologa
i ginekologa-onkologa, można powiedzieć,
że różnice w operowaniu przez tych dwóch
specjalistów polegają m.in. na tym, iż ginekolodzy unikają penetrowania przestrzeni
zaotrzewnowej i w związku z tym usuwają
macicę wewnątrzotrzewnowo, z dala od tych
wszystkich struktur. Ginekolodzy-onkolodzy
postępują odwrotnie, starają się szeroko
otworzyć przymacicza – w tym przypadku
można powiedzieć, że usunięcie macicy, czy
to w laparoskopii, czy podczas klasycznej laparotomii, jest operowaniem zaotrzewnowym.
Oczywiście, przy operacjach nienowotworowych, szczególnie kiedy przewidywane jest
usunięcie samego trzonu macicy, tak szerokie otwieranie przymacicz nie jest potrzebne.
W zabiegach onkologicznych, szczególnie
gdy przewiduje się usunięcie węzłów chłonnych miednicznych, ten dostęp jest jednak
nieoceniony. Wreszcie w momencie, kiedy
pojawiają się powikłania, głównie krwotoczne, wystarczający dostęp do przestrzeni
zaotrzewnowej ułatwia dalsze operowanie
na tyle, że często konieczne w takich sytuacjach zabiegi podwiązania tętnicy biodrowej
wewnętrznej czy tętnicy macicznej w miejscu
odejścia od tętnicy biodrowej wewnętrznej
stają się działaniami stosunkowo prostymi,
szybkimi i bezpiecznymi.
LAVH rozpoczyna odcięcie przydatka od
więzadła lejkowo-miednicowego, a następnie nacięcie załamka pęcherzowo-macicznego. Więzadło lejkowo-miednicowe wygodnie jest skoagulować przy pomocy BiClampu
laparoskopowego, czyli urządzenia do koagulacji bipolarnej, które poprzez sterowanie komputerowe precyzyjnie ustala zakres
prądu, jaki ma przejść pomiędzy branszami urządzenia. Chodzi nie tyle o spalenie,
skoagulowanie tkanek, ile o takie dobranie
energii, że możliwe jest zamknięcie naczyń,
w tym także naczyń średniego kalibru, jak
tętnica maciczna.
Drugie narzędzie o podobnych założeniach technicznych – LigaSure – w technikach endoskopowych jest jeszcze wygodniejsze w użyciu, ma bowiem wbudowany nóż,
którym rozcina od razu koagulowane tkanki. Niestety, jest to urządzenie jednorazowe
i jego wysoki koszt ogranicza szerokie zastosowanie w operacjach laparoskopowych
w krajach o niższych nakładach na ochronę
zdrowia.
Po wykonaniu analogicznych kroków po
przeciwnej stronie można rozważyć skoagulowanie i przecięcie więzadeł odbytniczo-
44
-macicznych, co nie wchodzi w sam
zakres operacji LAVH, ale szczególnie
u nieródek ze słabo ruchomą macicą
znacząco ułatwia część pochwową
zabiegu.
Podobnie, na tym etapie operacji,
przy dobrych warunkach, można rozszerzyć zakres części laparoskopowej
o skoagulowanie i przecięcie tętnic
macicznych. Zastosowanie znajduje
tutaj ponownie BiClamp lub LigaSure.
Niezbędne przed przecięciem tętnicy jest zidentyfikowanie moczowodu.
Kluczowe dla powodzenia operacji laparoskopowej jest wykazanie się cierpliwością
w naprzemiennym koagulowaniu i przecinaniu tkanek. Metoda „małych kroczków” skutecznie chroni przed wystąpieniem powikłań
krwotocznych, będących jedną z częstszych
przyczyn konwersji do laparotomii.
Po wykonaniu górnej części operacji operator przechodzi do części dolnej, czyli pochwowej. Rozpoczyna ją nacięcie okrężnie
szyjki macicy, po czym szyjka uchwycona
zostaje przez kulociągi i ściągnięta ku dołowi. Następnie odpreparowany zostaje od
szyjki macicy pęcherz moczowy. Dalej należy odciąć tkanki przypochwia. Znaczącym
udogodnieniem na tym etapie operacji jest
wykorzystanie narzędzia do kontrolowanej
koagulacji bipolarnej (np. BiClampu), tym
razem w wersji do chirurgii otwartej. Szczególnie u nieródek, gdzie pochwa jest wąska,
a operator chce uniknąć nacinania krocza,
zamykanie naczyń BiClampem z następowym odcinaniem tkanek od szyjki macicy
umożliwia szybkie i bezpieczne przejście
przez tę część zabiegu. O ile w laparoskopii LigaSure wydaje się narzędziem wygodniejszym (ze względu na dodatkową funkcję
noża, co zwalnia operatora z potrzeby wielokrotnej zmiany narzędzi), o tyle w części pochwowej zdecydowanie zaznacza się przewaga BiClampu, który – w przeciwieństwie
do LigaSure – jest pozbawiony dodatkowych,
plastikowych osłonek, znacząco ograniczających pole widzenia, jak i dostęp.
Operując coraz wyżej, operator przecina pęczek naczyń macicznych; przy pomocy palca lub nożyczek otwiera zatokę
Douglasa. Następnie pozostaje już tylko
wytoczenie macicy. Kolejny etap postępowania należy do histopatologa, który w badaniu mikroskopowym ocenia głębokość
naciekania mięśnia macicy. Jeśli naciek nie
przekracza połowy grubości mięśnia macicy,
pozostaje zeszycie szczytu pochwy i operację można zakończyć. Jeśli jednak naciekanie przekracza 50%, wówczas ryzyko
przerzutów do węzłów jest zdecydowanie
większe i należy wykonać limfadenektomię
biodrowo-zasłonową.
Dalszy etap operacji polega wówczas na
wypreparowaniu przymacicz, uwidocznieniu naczyń biodrowych zewnętrznych i wewnętrznych oraz usunięciu tkanki limfatycznej
z tej okolicy do poziomu nerwu zasłonowego.
Zdaniem
części
ginekologów-onkologów optymalne jest usunięcie w całości
(bez rozkawałkowywania) bloku tkanki
tłuszczowo-chłonnej.
Stwierdzenie podejrzanych o przerzuty
węzłów miednicznych obliguje do wykonania biopsji węzłów okołoaortalnych (najlepiej
potwierdzić obecność tkanki nowotworowej
w węzłach doraźnym badaniem mikroskopowym). W przeciwnym razie zakres operacji ogranicza się do oceny wizualnej tych
węzłów. Należy jednak podkreślić, że w laparoskopii ocena okołoaortalnej przestrzeni
zaotrzewnowej, bez uprzedniego jej otwarcia,
jest niedokładna, znacząco ustępuje ocenie
palpacyjnej podczas operacji klasycznej.
Stąd konieczność dokładnej diagnostyki obrazowej całej jamy brzusznej przed rozpoczęciem laparoskopowego leczenia operacyjnego w każdej jednostce onkologicznej.
45
Zastosowanie noża wodnego
Innym ciekawym elementem instrumentarium chirurgicznego jest nóż wodny. Jak
powstała idea cięcia wodą? Koncepcja ta
nie narodziła się w kręgu ginekologów, lecz
chirurgów, w tym chirurgów wątroby. Celem
wdrożenia nowej technologii była próba separacji i zaoszczędzenia naczyń i nerwów
spośród tkanek miąższowych. Chirurg, kiedy
tnie nożem, nie dokonuje typowej dysekcji,
lecz przecięcia w zadanej płaszczyźnie. Natomiast pewne optimum stanowi separowanie poszczególnych warstw anatomicznych,
co wynika tak z konieczności zachowania
czystości onkologicznej, jak i zwiększenia
prawdopodobieństwa uniknięcia powikłań.
Zastosowaniem noża wodnego w chirurgii
interesowano się od dłuższego czasu. Jako
narzędzie do cięcia różnych tworzyw od wielu lat był on wykorzystywany w przemyśle.
Zastosowania współczesnych noży w leczeniu operacyjnym miały początek około 2001
roku, a nóż wodny, który aktualnie jest stosowany, jest wynikiem mniej więcej trzyletnich
doświadczeń.
Jak działa? Na końcu rękojeści przypominającej wyglądem pipetę automatyczną
znajduje się dysza, która pod bardzo dużym
ciśnieniem wyrzuca strumień wody uderzający w tkankę, powodując jej rozdzielenie
lub przecięcie. Kiedy strumień wody trafia
na tkankę miąższową lub łączną, odpowiednio dobrany pod kątem ciśnienia, dokonuje
dysekcji tkanek, idąc drogą najmniejszego
oporu, jednocześnie obmywając bardziej
spoiste naczynia i nerwy i pozostawiając je
nieuszkodzone.
W obrazie histologicznym tkanek po przecięciu nożem wodnym nie stwierdza się pola
martwicy, typowego dla elektrokoagulacji i –
w mniejszym stopniu – cięcia laserem. Jednocześnie przy zastosowaniu odpowiedniego ciśnienia wody, w granicach 40-60 barów,
naczynia I rzędu (tj. o średnicy 1 mm) w 8090% zostają zaoszczędzone – dzięki temu,
że istnieje możliwość selektywnego rozdzielenia naczyń i nerwów. Korzyści ze stosowania noża wodnego dopełnia mniejsza utrata
krwi i lepsza wizualizacja pola operacyjnego.
W technice tej nie ma uszkodzeń termicznych,
prawdopodobnie jest też mniejsze ryzyko
niezamierzonych uszkodzeń mechanicznych.
Zaoszczędzenie splotów autonomicznych
jest szczególnie istotne w operacjach raka
szyjki macicy, kiedy wykonuje się radykalne
wycięcia macicy, czego następstwem jest
nierzadko – poprzez uszkodzenie splotów
autonomicznych podbrzusznych – dysfunkcja pęcherza moczowego czy zaburzenie
motoryki jelita. Postulowany krótszy czas
zabiegu jest kwestią dyskusyjną, ponieważ
w dużej mierze zależy od preferencji i doświadczenia operatora. Doświadczony onkolog prawdopodobnie szybciej wykona limfadenektomię techniką tradycyjną, ale im mniej
wprawny operator, tym korzyści z tego typu
technologii są większe, właśnie ze względu
na bezpieczeństwo przeprowadzanych procedur operacyjnych.
Instrumentarium noża wodnego stanowi jednostka centralna, pompująca w sposób kontrolowany płyn (sól fizjologiczną)
do aplikatora, z którego wypływa pod ciśnieniem strumień wody. Ten aplikator jest
jednocześnie ssakiem – zasysa z pola operacyjnego dostarczony tam płyn. Są różne
aplikatory, zarówno do chirurgii otwartej, jak
i laparoskopowej.
Jeśli chodzi o zastosowania polskie, to
oprócz resekcji wątroby nóż wodny wykorzystano już w resekcji ślinianki oraz kilka razy
przy radykalnej prostatektomii (stan na rok
2010). W Centrum Onkologii w Warszawie
po raz pierwszy w Polsce użyto noża wodnego w limfadenektomii miednicznej i operacji
46
Wertheima-Meigsa z zaoszczędzeniem splo- we zmiany, z których jedna w czasie kilkumiesięcznej obserwacji zaczęła rosnąć, druga
tów autonomicznych.
zaś modelowała ujście maciczne jajowodu,
co było możliwą przyczyną trudności zajścia
w ciążę. Mięśniaki wyłuszczono przy pomocy
BiSectu – rodzaju nożyczek bipolarnych.
Doświadczenia z obydwu operacji były pozytywne. Nóż wodny pozwalał na bardzo precyzyjne rozdzielanie tkanek. Wygodne było
preparowanie tkanki łącznej pośród splotów
autonomicznych miednicy podczas operacji
radykalnego wycięcia macicy. Pewnej rozwagi wymagało bezpośrednie kierowanie strumienia wody na nerwy przewodzące włókna
czuciowe (nerwy zasłonowe), ponieważ „niedelikatne” obchodzenie się z tymi nerwami
powodowało przejściowe upośledzenie ich
funkcji, co przejawiało się trwającymi 1-2 dni
skargami pacjentów na zaburzenia czucia
w obszarze zaopatrywanym przez te nerwy.
Miomektomia laparoskopowa
Ostatnią prezentowaną techniką operacyjną jest laparoskopowe wyłuszczenie mięśniaków macicy. Wskazania do usunięcia
mięśniaków macicy obejmują obfite krwawienia miesięczne, dolegliwości bólowe, szybki
wzrost szczególnie pojedynczego mięśniaka
sugerujący możliwość procesu złośliwego
oraz niepłodność. Mięśniaki, bardzo częste
nowotwory łagodne narządu rodnego, rzadko bywają przyczyną niepłodności. Zdarza
się to zwykle, gdy są podśluzówkowe (uniemożliwienie prawidłowej implantacji zarodka) lub śródścienne zlokalizowane w okolicy
rogu macicy (mechaniczne upośledzenie
drożności jajowodu).
W prezentowanym przypadku podjęto się
laparoskopowego wyłuszczenia mięśniaków
macicy u młodej kobiety, u której stwierdzono
dwie stosunkowo nieduże, kilkucentymetro-
W koagulacji monopolarnej istnieje możliwość powstania mostka prądowego w miejscu, gdzie gęstość ładunku jest największa,
co może znajdować się z dala od punktu
koagulowanego. W ten sposób dochodzi
najczęściej do odległych od obszaru operowanego uszkodzeń jelit. Tej wady pozbawione są urządzenia do koagulacji bipolarnej,
w których prąd płynie tylko pomiędzy jedną
a drugą branszą, w związku z czym powstanie dodatkowego ładunku w innym miejscu
jest właściwie niemożliwe.
BiSect ułatwia przebieg zabiegu laparoskopowego, ponieważ nie ma konieczności
ciągłej wymiany narzędzi pomiędzy końcówką do koagulacji a nożyczkami.
Po operacji laparoskopowego wyłuszczenia mięśniaków, jak też LAVH, pacjentka
zazwyczaj następnego dnia może wyjść do
domu. Dolegliwości bólowe w zerowej dobie
pooperacyjnej są małe, a w kolejnych dobach
najczęściej minimalne.
Podsumowując, techniki laparoskopowe
znalazły stałe miejsce w instrumentarium
operacyjnym, tak w ginekologii ogólnej, jak
i onkologicznej. Poszukiwanie nowych technologii ma na celu uproszczenie, skrócenie
czasu trwania, a przez to zmniejszenie ryzyka powikłań przeprowadzanych zabiegów
operacyjnych.
47
Chirurgia
z użyciem robota
„Chirurgia robotów” –
przegląd stosowanych rozwiązań
i perspektywy rozwoju
Włodzimierz Otto
Małoinwazyjne techniki wykonywania
skomplikowanych i rozległych operacji rozwinęły się jako swoiste remedium na potrzebę zmniejszenia śmiertelności i możliwości
powikłań, które niesie ze sobą docieranie
do jam ciała, zwłaszcza do klatki piersiowej
i jamy brzusznej, metodami otwartego dostępu przez chirurgiczne przecięcie powłok.
Stworzenie robotów chirurgicznych było kolejnym krokiem na drodze rozwoju małoinwazyjnej techniki operacji, a impulsem do ich
powstania była naturalna chęć udoskonalenia metody i poprawy precyzji chirurgicznego
preparowania tkanek (1, 2). Pierwszą skuteczną i odnotowaną w piśmiennictwie próbą
było zastosowanie robota PUMA 560 do wykonania stereotaktycznej operacji neurochirurgicznej mózgu. Operacja przeprowadzona
została przez zespół oddziału neurochirurgii
Memorial Hospital w Los Angeles w 1985
roku. Po wykonaniu 22 operacji eksperyment
został przerwany, a robot uznany za urządzenie niespełniające wymagań medycznych (3).
Wprowadzenie do codziennej praktyki
pod koniec lat 80. ubiegłego wieku operacji
wykonywanych laparoskopowo zapoczątkowało erę nowoczesnej chirurgii małoinwazyjnej. Dość szybko okazało się, że metoda laparoskopowa ma również swoje niedostatki.
Wśród wielu wymienia się przede wszystkim
uciążliwe, nieergonomiczne warunki pracy
chirurga i niestabilną pozycję kamery podczas wykonywania operacji.
Pierwsze roboty chirurgiczne konstruowano właśnie z myślą o poprawieniu ergonomii
wykonywania zabiegów laparoskopowych.
Dzięki pomocy rządu Stanów Zjednoczonych
i grantowi NASA powstał AESOP (automated
endoscopic system for optimal positioning)
i jego brytyjski odpowiednik ER-AESOP (endoassist robot-AESOP). Food & Drug Administration zaaprobowała rutynowe stosowanie
tych urządzeń do laparoskopowych operacji
brzusznych i innych w grudniu 1993 roku.
Były to początkowo stosunkowo proste
urządzenia w postaci statywu z wbudowanym ruchomym ramieniem, służącym do
trzymania kamery. Ramię to sterowane było
przez chirurga ręcznie lub za pomocą pedałów obsługiwanych stopą. Z czasem, wraz
z postępem technicznym i rozwojem elektroniki, powstawały urządzenia doskonalsze
i bardziej zaawansowane pod względem
zdolności technicznych, których ramionami można było sterować zdalnie. W 1996
roku powstał AESOP 2000 sterowany głosem, w 1998 roku AESOP 3000 o zwiększonym stopniu swobody ramion operacyjnych,
a w kolejnych latach te wersje udoskonalano i wyposażano w dodatkowe urządzenia.
Dzięki nim udało się wyeliminować pewne
„niezręczności” obciążające dotąd metody laparoskopowe. Dodatkową, niezwykle
cenną zaletą, zwłaszcza z punktu widzenia
chirurgów amerykańskich, była możliwość
wykonania operacji samodzielnie przez jednego operatora, tj. bez potrzeby korzystania
z asysty innego chirurga lub pielęgniarki.
Urządzenia robotowe AESOP znalazły zastosowanie w wielu dziedzinach medycyny
48
zabiegowej, chirurgii ogólnej, urologii i ginekologii (4-6,13).
Kolejny krok w rozwoju robotyki chirurgicznej stanowią zdalnie sterowane roboty chirurgiczne. Systemy te są kontynuacją i udoskonaloną formą urządzeń typu AESOP, nieporównywalnie doskonalszą pod względem
technicznym oraz możliwości zastosowań
operacyjnych. W 1995 roku zaprezentowany
został prototyp robota o nazwie ZEUS. Zeus
Robotic System wyposażony był w trzy ramiona sterowane zdalnie oraz wizję stereoskopową, którą uzyskano poprzez system
przekazywania obrazu z pola operacyjnego
za pomocą dwóch kamer. Urządzenie mocowane jest do stołu operacyjnego.
Pierwsze operacje za pomocą sterowanego z konsoli dżojstikiem robota ZEUS wykonano w 1998 roku. W roku 2000 do zestawu
dołączono narzędzia o zwiększonej swobodzie ruchu (micro-wrist i micro-joint). W 2001
roku system uzyskał akceptację FDA. Z uwagi na swoje właściwości, a zwłaszcza całkowitą eliminację naturalnego dla ręki ludzkiej
drżenia, system ZEUS predysponowany jest
i z powodzeniem wykorzystywany do operacji mikrochirurgicznych, do operacji kardiochirurgicznych na bijącym sercu, endoskopowego pomostowania tętnic wieńcowych,
a także operacji naprawczych zastawek serca (7, 8, 12).
Robotem odmiennym co do idei i roli, którą
odgrywa, lecz równie istotnym z punktu widzenia funkcjonowania sali operacyjnej, jest
HERMES. Robot HERMES to centralna platforma łącząca, umożliwiająca jednoczesne
sterowanie i kontrolę nad wszystkimi „inteligentnymi systemami” sali operacyjnej, w tym
zarządzaniem klimatyzacją i oświetleniem
sali, pozycją stołu operacyjnego, wideokamer
itp. Najbardziej rozbudowaną formą systemu
HERMES jest system SOCRATES umożliwiający zdalne połączenia zewnętrzne, tj. połączenia wychodzące poza obręb budynku,
a nawet poza obszar miasta i kraju, w którym
znajduje się sala operacyjna, a więc wykonanie operacji telechirurgicznie w pełnym tego
słowa znaczeniu (12-14).
W latach 1997-2003 powstało także
wiele innych urządzeń, robotów chirurgicz-
nych skonstruowanych w celu wykonywania szczególnego rodzaju operacji. Firma
Computer Motion Inc. opracowała robota do
małoinwazyjnych operacji serca, Integrated
Surgical Systems Inc. robota do operacji
ortopedycznych stawu biodrowego i kolana, Innovative Medical Machines Int. specjalistycznego robota neurochirurgicznego,
a Accuracy Incorporated urządzenie o nazwie CyberKnife, pozwalające na wykonywanie celowanej radioterapii z wykorzystaniem stereotaksji (SRS – stereotactic radiosurgery system) (12-14).
W Polsce skuteczną próbę skonstruowania robota chirurgicznego podjęto pod
koniec lat 90. ubiegłego wieku. Projekt dotyczył skonstruowania i wykorzystania robota w chirurgii serca. Prace prowadzone
w Fundacji Rozwoju Kardiochirurgii w Zabrzu, we współpracy z Politechniką Łódzką
i Politechniką Warszawską, zakończyły się
sukcesem w zakresie budowy prototypów.
W latach 2003-2008 powstało kilka modeli
robota z rodziny Robin Heart, różniących się
koncepcją sterowania urządzeniem i sposobem mocowania do stołu operacyjnego, a także wyposażeniem (między innymi
Robin Heart 1 i Robin Heart 2). W styczniu
2009 roku w Centrum Medycyny Doświadczalnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego prototypy poddane zostały testom w warunkach sali operacyjnej. Zespół pod kierunkiem Zbigniewa Nawrata przeprowadził na
zwierzętach operacje wycięcia pęcherzyka
żółciowego i operacje zastawek serca. Celem eksperymentów, poza sprawdzeniem
działania skonstruowanych urządzeń, było
także określenie funkcjonalności opracowywanych w projekcie innowacyjnych narzędzi
chirurgicznych.
Na bazie wymienionych doświadczeń powstał najbardziej zaawansowany pod względem technicznym z rodziny polskich robotów, model Robin Heart Vision. Jest to robot
samodzielnie sterujący położeniem toru endowizyjnego o szerokim polu aplikacji, zastępujący skutecznie jednego z asystentów
podczas operacji. W Politechnice Łódzkiej,
na bazie projektu Robin Heart, powstał również model tego typu urządzenia. Trwają pra-
„Chirurgia robotów” – przegląd stosowanych rozwiązań i perspektywy rozwoju
ce nad zaprojektowaniem zrobotyzowanych
narzędzi o znacznej ruchliwości i wielokierunkowej funkcjonalności. Opracowywany
jest także program doradczy – Robin Heart
Export. Jest to inteligentna baza danych
kumulująca dane diagnostyczne pacjenta
(włącznie z obrazami) oraz dane uzyskane
podczas planowania operacji. W planach
jest także opracowanie systemu sterowania
robotem na odległość. Dzięki wsparciu unijnego projektu Equal (EFS) powstała pierwsza w Polsce firma produkcyjna i serwisowa
– zalążek zakładów produkujących roboty
medyczne, Zakład Robin Heart Service.
Zakład pełni obecnie funkcję prototypowni
przygotowującej kolejne modyfikacje urządzeń z rodziny Robin Heart oraz modele narzędzi i systemów sterowania. Prowadzone
są również działania edukacyjne i promocyjne, w tym „Warsztaty Chirurgiczne” i konferencje „Roboty Medyczne” (8-11).
Jednym z najbardziej zaawansowanych
technicznie i wykorzystywanych na świecie
z powodzeniem w wielu dziedzinach medycyny zabiegowej urządzeń jest robot chirurgiczny da Vinci. Powstał w 1995 roku w wyniku współdziałania Intuitive Surgical i Stanford
Research Institute przy ścisłej współpracy takich kompanii, jak MIT (Massachusetts Institute of Technology), IBM Corporation, Olympus Optical, Ethicon Endo-Surgery, Medtronic Inc., Heartport Inc. Urządzenie uzyskało
certyfikat FDA jako „asystent chirurgiczny”
w 1997 roku i obecnie jest używane w wielu
krajach na całym świecie w operacjach laparoskopowych w chirurgii ogólnej, w torakochirurgii i chirurgii serca, urologii, ginekologii,
laryngologii (14, 15-18).
Chirurgia małoinwazyjna w asyście robotów rozwinęła się najszybciej w urologii
i ginekologii. W urologii zabiegiem wykonywanym obecnie niemal standardowo z wykorzystaniem robota jest radykalna prostatektomia w raku stercza. Z danych przytaczanych w piśmiennictwie, uzyskanych na
dużym materiale (Hu et al. – ponad 8500
przypadków, Ficarra et al. – metaanaliza 37
badań prowadzonych w różnych ośrodkach)
wnioskuje się, że wyniki uzyskiwane po
operacji małoinwazyjnej z wykorzystaniem
49
robota były lepsze (20, 21). Chorzy przebywali w szpitalu krócej po operacji, mniejsza była utrata krwi i potrzeba przetoczenia
preparatów krwi, mniej także było powikłań
pooperacyjnych, przy czym, co bardzo istotne, uzyskiwany margines zdrowej tkanki
był porównywalnie duży, jak po klasycznej
operacji chirurgicznej. Pozytywne doświadczenia z operacji małoinwazyjnych wykonywanych z asystą robota da Vinci opisywane są przez urologów w odniesieniu do radykalnej cystektomii (Pruthi) i nefrektomii
(Kural) (22, 23).
W ginekologii „sztandarowym” małoinwazyjnym zabiegiem z użyciem robota jest
histerektomia laparoskopowa. Wiele statystyk (doświadczenia Mayo Clinic, Payne,
Marina) przedstawianych w piśmiennictwie
wskazuje na liczne korzyści chirurgii robotowej, wśród których wymienia się przede
wszystkim krótszy okres leczenia, krótsze
i lepiej przebiegające gojenie, znaczące
zmniejszenie zapotrzebowania na krew i jej
preparaty, a także mniej bólu i lepsze efekty
kosmetyczne (24-26).
Techniki małoinwazyjne z wykorzystaniem robota chirurgicznego wprowadzane
były do operacji laparoskopowych z zakresu chirurgii ogólnej znacznie wolniej. Na
obecnym etapie rozwoju doświadczenia te
są stosunkowo niewielkie i dotyczą dużo
mniejszych populacji chorych. Ich rozszerzenie wydaje się jednak tylko kwestią czasu. Robot chirurgiczny wprowadzany jest do
standardu wykonywania operacji laparoskopowych w coraz większej liczbie ośrodków,
szybko rozszerzany jest także zakres i asortyment zabiegów możliwych do wykonania
w asyście robota (27-31, 35, 36). W górnym
odcinku przewodu pokarmowego znane są
doświadczenia w wykonywaniu miotomii
zwieracza wpustu (operacja Hellera) i fundoplikacji sposobem laparoskopowym, a także
pojedyncze opisy przypadków gastrektomii
i ezofagektomii w raku żołądka i raku przełyku. Z doświadczeń tych wynika, że asysta
robota i małoinwazyjna technika zabiegu jest
szczególnie godna polecenia w wykonywaniu ezofagektomii, z uwagi przede wszystkim na łatwość, precyzję i bezpieczeństwo
50
dostępu operacyjnego oraz mniejszą liczbę
powikłań i śmiertelność pooperacyjną w stosunku do standardowej operacji (16, 27-29).
Znaczące korzyści technika małoinwazyjna
z użyciem robota przynosi również w operacjach bariatrycznych, zwłaszcza rękawowej
resekcji żołądka (32-34). W chirurgii wątroby i dróg żółciowych w asyście robotów
wykonywane są zarówno operacje rozlegle,
tj. hemihepatektomia, segmentektomia lub
brzeżna resekcja wątroby, w celu leczenia
nowotworowych zmian pierwotnych (HCC –
hepatocellular carcinoma), jak i zmian wtórnych (meta), a także operacje proste – cholecystektomie, biopsje i termoablacje zmian
w wątrobie, czy też zabiegi diagnostyczne
(ultrasonografia). Z danych przytaczanych
w piśmiennictwie wynika, że robotowa asysta laparoskopowa nie przynosi korzyści
przy wykonywaniu zabiegów prostych (cholecystektomia, biopsja, diagnostyka), jest
jednak znacznie bardziej „wydajna” pod
względem osiąganych efektów i zysków dla
chorego przy wykonywaniu resekcji wątroby
(19, 30, 35, 36). Znaczące korzyści przynosi
także zastosowanie małoinwazyjnej techniki operacji z asystą robota da Vinci w chirurgii jelita grubego, zwłaszcza przy wykonywaniu przedniej niskiej resekcji odbytnicy, jak też w operacjach trzustki (30, 31).
Są to jednak nowe, wciąż gromadzone
doświadczenia, choć bardzo obiecujące,
oparte jak dotąd na niewielkich populacjach
chorych (19, 35, 37).
W toczącej się obecnie debacie nad zaletami i wadami robotowych systemów chirurgicznych, a także sensem ich upowszechnienia podnoszone są zarówno kwestie uzyskanego dzięki nim postępu w dziedzinach
medycyny zabiegowej, jak i związanych
z tym postępem kosztów i opłacalności tego
typu leczenia. Niewątpliwie chirurgia małoinwazyjna z użyciem robotów ma w wielu
aspektach przewagę nad „tradycyjną” chirurgią laparoskopową. Należą do nich: trójwymiarowość wizualizacji pola operacyjnego, eliminacja naturalnego dla ludzkich rąk
drżenia, ergonomiczne i intuicyjne ruchy,
przekraczające zakresem ruchomość ludzkiego nadgarstka (siedem stopni swobody,
w porównaniu do pięciu stopni w najnowocześniejszych narzędziach laparoskopowych). Istotną przewagę stanowi także naturalność i intuicyjność ruchu narzędzi robota. Poruszają się one tak jak ręka chirurga
w „otwartym” polu operacyjnym, a nie jak
w lustrzanym odbiciu, charakteryzującym
ruch narzędzi w „tradycyjnej” laparoskopii.
Ruchy robota są przy tym bardzo precyzyjne
i pewne, gwarantują bezpieczeństwo i skuteczność preparowania oraz zszywania tkanek w ciasnym, ograniczonym przestrzennie
polu operacyjnym. Liczne doświadczenia
wskazują także na krótką „krzywą uczenia”
wykonywania operacji w asyście robota, nawet tych najbardziej zaawansowanych technicznie, tak różną od żmudnej i pracochłonnej nauki wykonywania standardowych operacji laparoskopowo (2, 19, 32, 34).
Wśród poważnych „wad”, które w istotny
sposób spowalniają szerokie wprowadzenie
systemów robotowych w chirurgii wymienia
się przede wszystkim koszty związane z inwestycją, tj. zakupem i zainstalowaniem robota w bloku operacyjnym, koszty serwisu
i obsługi urządzenia w kolejnych latach jego
eksploatacji, a także koszty specjalistycznych narzędzi, niezbędnych do wykonywania kolejnych operacji. Koszty te są wyższe
niż w przypadku standardowej chirurgii laparoskopowej i oczywiście wyższe niż w „tradycyjnej” chirurgii z dostępu otwartego. Nie
należy także liczyć na oszczędności w środkach, które przeznaczane są na daną procedurę. W zależności od procedury, są one
średnio 10-15% wyższe, ponieważ operacje z użyciem robota trwają zazwyczaj dłużej niż operacje „otwarte” i laparoskopowe.
Analizie ekonomicznej wprowadzenia robota chirurgicznego poświęcono kilka poważnych opracowań. Sporządzono je na podstawie doświadczeń takich instytucji, jak:
University of Texas Southwestern, Mannheim Medical Center University of Heidelberg,
Chapel Hill – University of North Carolina,
University Hospital Lund Sweden, University of Washington. Wynika z nich, że najważniejszą „korzyścią” ekonomiczną, jaką przynosi zastosowanie małoinwazyjnej chirurgii
z użyciem robota, jest radykalne skrócenie
„Chirurgia robotów” – przegląd stosowanych rozwiązań i perspektywy rozwoju
51
pobytu chorego w szpitalu. Z ekonomiczne- Piśmiennictwo
go punktu widzenia równoważy to nie tylko 1. Satava R.M.: Robotic surgery: from past to future – a personal journey. Surg. Clin. North Am. 2003;83:1491-1500
koszt „procedur robotowych”, ale przysparza
szpitalowi wymiernych korzyści finansowych. 2. Ng C.K., Kauffman E.C., Lee M.M., et al.: A comparison of
postoperative complications in open versus robotic cystectoPrzy założeniu, że szpital wykonuje w ciągu
my. Eur. Urol. 2010;57:274-281
roku 280 operacji z użyciem robota, a każ- 3. Troccaz J., Cinquin P., Berkelman P., et al.: Surgical robots
da z nich skraca pobyt chorego w szpitalu
at TIMC: where we are and where we go. Proceedings of the
International Symposium of Robotics Research. Siena 2003
o jeden dzień w stosunku do standardowej
4. Allaf M.E., Jackman S.V., Schulam P.G., et al.: Laparoscopic
procedury operacyjnej (otwartej lub laparovisual field: voice vs foot pedal interfaces for control of the
skopowej), to szpital generuje 280 dni/wolne
AESOP robot. Surg. Endosc. 1998;12:1415-1419
łóżko/rocznie. Łóżka te są do wykorzystania, 5. Ballantyne G.H.: Robotic surgery, telerobotic surgery, telepresence and telementoring. Review of early clinical results.
co umożliwia zakontraktowanie i wykonanie
Surg. Endosc. 2002;16:1389-1395
dodatkowych procedur, np. 280 procedur 6. Hubens G., Ysebaert D., Vaneerdewerg W., et al.: Laparojednodniowych. Wpływy z tego tytułu bilanscopic adrenalectomy with the aid of the AESOP 2000 robot.
sują w ciągu 2 lat niemal w 50% koszty inweActa Chir. Belg. 1999;99:5
stycji, tj. zakupu, zainstalowania i eksploata- 7. Broeders I.A., Ruurda J.P.: Robotics in laparoscopic surgery:
current status and future perspectives. Scan. J. Gastroeterol.
cji robota. Wymierną korzyść stanowi także
2002;236:76
krótszy okres rekonwalescencji chorego po 8. Chuchnowska I.: Roboty kardiochirurgiczne – nadzieje i proprzebyciu poważnej operacji i jego szybszy
blemy. Zeszyty naukowe katedry mechaniki stosowanej. Gliwice
2003;22
powrót do pracy zawodowej, zwłaszcza je9. Ilewicz G., Michnik R., Jukrojć J., et al.: Zastosowanie techśli w bilansie zysków uwzględniony zostanie
niki cyfrowej rejestracji optycznej do określenia wielkości kipunkt widzenia ubezpieczyciela i pracodawnematycznych telemanipulatora Robin Heart Vision. Roboty
cy (23, 25, 38-40).
Medyczne. Zabrze 2007:109-116
10.
Nawrat
Z., Kostka P., Koźlak M., et al.: Innovative technology
Burzliwy rozwój małoinwazyjnych technik
application for education and surgeon training. Advances in
wykonywania skomplikowanych operacji chiBiomedical Technology 2. Zabrze
rurgicznych, który obserwujemy w ciągu ostat- 11. Nawrat Z.: Projektowanie zrobotyzowanych narzędzi chirurgicznych. Elementy strategii rozwoju rodziny Robin Heart.
nich dwudziestu lat, zmienia radykalnie oblicze
Advances in Biomedical Technology. Zabrze 2008;160-173
współczesnej medycyny zabiegowej, w tym
Surgery. Robotic Surgery. Internet: biomed.
także chirurgii ogólnej. Operacje z asystą lub 12. Robot-Assisted
brown.edu/overview/04.2010
za pomocą robota są integralną częścią tych 13. Digital Surgery. Robotic Surgery. Internet:biomed.brown.
przemian. Jak w każdej nowej dziedzinie i noedu/…/history.html. 2010
wej technologii, zastosowaniu robotów w co- 14. Robot-Assisted-Surgery da Vinci. Robotic Surgery, Internet:
biomed.brown.edu /…/davinci.html. 2010
dziennej praktyce towarzyszy z jednej strony 15. Hanisch
E., Markus B., Gutt C., et al.: Robot-assisted laparochłodna kalkulacja kosztów i uzyskiwanych
scopic cholecystectomy and fundoplication – initial experienefektów leczenia, z drugiej – zapał w ich wproce with the da Vinci system. Chirurg 2001;72:286
wadzaniu oraz fascynacja ich potencjalnymi 16. Meininger D., Byhahn C., Marcus B.H., et al.: Total endoscopic Nissen fundoplication with the robotic device da Vinci in
możliwościami. A także, co naturalne, wiele
children: hemodynamics, gas exchange and anesthetic maobaw. Na podstawie zgromadzonych dotychnagement. Anaesthesist 2001;50:271
czas, wcale nie tak skromnych doświadczeń, 17. Marescaux J., Smith M.K., Folscher D., et al.: Telerobotic
laparoscopic cholecystectomy: initial clinical experience with
małoinwazyjna technika operacji z asystą lub
25 patients. Ann. Surg. 2001;234:1
za pomocą robota chirurgicznego stanowi 18. Harms J., Fuessner H., Baumgartner M., et al.: Three diistotny postęp w medycynie zabiegowej i wymensional navigated laparoscopic ultrasonography. First
daje się bardzo atrakcyjną alternatywą nie
experience with a new minimally invasive diagnostic device.
Surg. Endosc. 2001;15:1459
tylko dla operacji „na otwarto”, lecz także dla
19. Herron D.M: A Consensus Document on Robotic Surgery:
operacji laparoskopowych (11, 19, 22, 37, 38,
Prepared by The SAGES-MIRA Robotic Surgery Consen40). Realizacja programu umożliwi aktywny
sus Group. Society of American Gastrointestinal and Endoudział w toczącej się debacie, a tym samym
scopic Surgeons. 11/2007; www.sages.org
20.
Hu J.C., Gu X., Lipsitz S.R., et al.: Comparative effectiwpływanie na przyszły kształt dziedzin medyveness of minimally invasive vs open radical prostateccyny zabiegowej, a w szczególności chirurgii
tomy. JAMA 2009;302:1557-1564
ogólnej i onkologicznej na świecie.
52
21. Ficarra V., Novara G., Artibani W., et al.: Retropubic,
laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of
comparative studies. Eur. Urol. 2009;55:1037-1063
22. Pruthi R.S., Smith A., Wallen E.M.: Evaluating the learning curve for robot-assisted laparoscopic radical
custectomy. J. Endourol. 2008;183:510-515
23. Kural A.R., Atug F., Tufek I., et al.: Robot-assisted
partial nephrectomy: comparison of outcomes. J. Endourol. 2009:1491-1497
24. Kho R.M., Hilger W.S., Heutz J.G., et al.: Robotic
hysterectomy: technique and initial outcomes. Am. J.
Obstet. Gynecol. 2007;197:113
25. Payne T.M., Dauterive F.R.: A comparison of total laparoscopic hysterectomy to robotically assisted hysterectomy: surgical outcomes in a community practice. J. Minim Invasive Gynecol. 2008;15:286-291
26. Magrina J.F., Kho R.M., Weaver A.L., et al.: Robotic
radical hysterectomy: comparison with laparoscopic
and laparotomy. Gynecol. Oncology 2008;109:86-91
27. Galvani C., Gorodner M.V., Baptista M., et al.: Laparoscopic Heller myotomy for achalasia facilitated by
robotic assistance. Surg. Endosc. 2006;20:1105-1112
28. Song J., Kang W.H., Oh S.J., et al.: Role of robotic
gastrectomy using da Vinci system compared with
laparoscopic gastrectomy: initial experience of 20
consecutive cases. Surg. Endosc. 2009;23:12041211
29. Galvani C.A., Gorodner M.V., Moser F., et al.: Robotically assisted laparoscopic transhiatal esophagectomy. Surg. Endosc. 2004;11:107-112
30. Melvin W.S., Needleman B.J., Krause K.R.: Robotic
resection of pancreatic neuroendocrine tumor. J. Laparoendosc. Adv. Surg. 2003;13:33-36
31. Baik S.H., Ko Y.T., Kang C.M., et al.: Robotic tumor-specific mesorectal excision of rectal cancer; short-term outcome of a pilot randomized trial. Surg. Endosc.
2008;22:1601-1606
32. Yu S.C., Clapp B.L., Lee M.J., et al.: Robotic assistance provides excellent outcomes during the learning curve for laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: results
from 100 robotic-assisted gastric bypasses. Am. J. Surg.
2006;192:746-749
33. Snyder B., Wilson T., Scarborough T., et al.: Lowering
gastrointestinal leak rates: a comparison analysis of robotic and laparoscopic gastric bypass. Robotic Surgery
2008;2:159-163
34. Phee S.J., Low S.C., Sun Z.L., et al.: Robotic system
for no-scar gastrointestinal surgery. Int. J. Med. Robot.
2008;15:22
35. Taylor G.W., Jayne D.G.: Robotic applications in abdominal surgery: their limitations and future developments. Int.
J. Med. Robot. 2007;3:9
36. Meehan J.J., Elliott S., Sandler A.: The robotic approach
to complex hepatobiliary anomalies in children. J. Pediatr.
Surg. 2007;4:2110
37. Horgan S., Galvani C., Gorodner V., et al.: Robotic distal
pancreatectomy and nephrectomy for living donor pancreas-kidney transplantation. Transplantation 2007;6:934
38. Bolenz C., Gupta A., Hotze T., et al.: Cost comparison of
robotic, laparoscopic and open radical prostatectomy for
prostate cancer. Eur. Urol. 2010;57:453-458
39. Smith A., Kurpad R., Lal A., et al.: Cost analysis of robotic versus open radical cystectomy for bladder cancer.
J. Urol. 2010;183:505-509
40. Leddy L.S., Lendvay T.S., Satava R.M.: Robotic surgery: applications and cost effectiveness. Open Access
Surgery 2010;3:99-107
53
Roboty chirurgiczne, nowa generacja –
możliwości współczesnej robotyki i robota da Vinci
Paweł Golus
MEDIM Sp. z o.o., Warszawa
Tematem artykułu jest nowa generacja robotów chirurgicznych.
Historia stworzenia robota chirurgicznego sięga czasów zimnej wojny. Potencjalne
korzyści wynikające z zastosowania robota
w chirurgii jako pierwszy dostrzegł Departament Obrony Stanów Zjednoczonych (Pentagon). Idea była prosta – chodziło o to, aby
umożliwić wyspecjalizowanym chirurgom
przeprowadzanie operacji „na odległość” –
z wyznaczonego miejsca na terenie USA
w jednej z rozrzuconych po całym świecie
baz wojskowych. Wraz z zakończeniem zimnej wojny koncepcja upadła, ale firma Intuitive Surgical postanowiła zaadaptować wypracowane rozwiązania w warunkach pokojowych. W 1999 roku powstał pierwszy robot
da Vinci, do celów komercyjnych.
Obecnie istniejąca i działająca firma Intuitive Surgical jest połączeniem dwóch firm
pracujących nad stworzeniem nowej generacji robotów chirurgicznych (Intuitive Surgical
i Computer Motion). Ich konsolidacja nastąpiła w 2003 r. Powstała trzecia generacja robota, nazywanego da Vinci.
Nazwa robota pochodzi od nazwiska wybitnego artysty, naukowca i wynalazcy, człowieka renesansu, Leonarda da Vinci (14521519). Wśród licznych i spektakularnych
dzieł Leonardo stworzył m.in. szkic uznawany za prototyp „robota”.
Współczesny robot da Vinci, obdarzony
wykraczającą poza dotychczasowe standardy precyzją i dokładnością ruchu, nawiązuje
także do niezwykłej, przekraczającej ramy
swojej epoki twórczości artystycznej i konstruktorskiej Leonarda.
System da Vinci to platforma robotowa,
stworzona i zaprojektowana do zaawansowanych operacji z dostępu małoinwazyjnego. Składa się ona z trzech podstawowych
elementów. Pierwszym jest konsola chirurgiczna, przy której siedzi chirurg wykonujący
operację. Jej elementami są: przeglądarka
stereoskopowa, przez którą chirurg obserwuje trójwymiarowy, wysokiej rozdzielczości
obraz pola operacyjnego, manetki sterujące,
którymi chirurg operuje i które stanowią przedłużenie jego rąk, oraz panel przełączników
nożnych, zarówno do sterowania systemem,
jak i do obsługi urządzeń zewnętrznych, takich jak diatermia.
Drugim elementem jest statyw z trzema,
a w nowej generacji robota – czterema ramionami (stojący lub zamocowany przy pacjencie). Trzy z nich to ramiona na narzędzia, czyli przyrządy, którymi operuje chirurg.
Czwarte ramię służy do trzymania endoskopu,
czyli toru wizyjnego, który stanowi trójwymiarowy, wysokiej rozdzielczości podgląd pola
operacyjnego. Jest to najcięższy element całego zestawu, dlatego został on wyposażony w elektryczny napęd, tak by można było
Rycina 1. Konsola, przy której siedzi chirurg.
Na dole znajdują się panele nożne do
sterowania. Na dalszym planie część
ciała pacjenta; trzy ramiona na narzędzia, jedno główne na endoskop oraz
wózek wizyjny i źródło światła.
54
zakresem i siłą do warunków pola operacyjnego i potrzeb operacji,
usuwane jest także naturalne drżenie ludzkiej
ręki. Jest to zasadnicza
różnica w stosunku do
tradycyjnej chirurgii laparoskopowej, przy której
lekarz musi nauczyć się
operować narzędziami
w sposób przeciwstawny (chęć wykonania ruchu narzędziem w lewo
Rycina 2. Manetki do poruszania narzędziami oraz przeglądarka oznacza ruch ręki chirurstereoskopowa.
ga w prawo).
go łatwo dokować lub przemieszczać na sali
Kolejną innowacją jest obraz 3D, tj. oboperacyjnej.
raz trójwymiarowy wysokiej rozdzielczości,
Trzecim elementem sytemu jest wózek co pozwala jak gdyby „zanurzyć się” w pole
wizyjny – jest to całe jądro systemu, tutaj operacyjne, przez co dokładniejsze jest cięumieszczono sterownik kamery, źródło świa- cie, preparowanie tkanek i rozpoznawanie
tła i monitor dla asysty umożliwiający pod- topografii struktur anatomicznych.
gląd pola operacyjnego. Obraz wyświetlany
Postęp stanowią również narzędzia Endona monitorze jest obrazem 3D. System wy- -Wrist, które mają 7 stopni swobody, a więc
posażony jest w komunikację audio i zapew- także imitują ruch nadgarstka, czego tak brania swobodne porozumiewanie się operują- kowało w standardowych narzędziach lapacych między sobą.
roskopowych. Bardzo szeroka gama i różnoMottem firmy Intuitive Surgical jest zdanie: rodność narzędzi pozwala na wykonywanie
„Taking surgery beyond the limits of the human hand” („Wynosząc chirurgię ponad
możliwości ludzkich rąk”). Co czyni chirurgię
da Vinci tak odmienną od klasycznej chirurgii
laparoskopowej? Różnica tkwi w technologii. Ograniczenia techniczne uniemożliwiają
wykorzystanie metody laparoskopowej do
wykonywania rozległych, zaawansowanych
operacji. Rozwiązania zastosowane w robotach da Vinci pozwalają przezwyciężyć
te ograniczenia – a jest ich dużo.
Firma Intuitive Surgical posiada na własność lub na zasadzie licencji ponad 400
patentów w Stanach Zjednoczonych i 350
patentów międzynarodowych. Wśród nich
cztery mają kluczowe znaczenie. Głównym osiągnięciem jest uzyskanie intuicyjnych ruchów narzędziami (intuitive motion).
Technologia „Intuitive Motion” umożliwia dokładne odwzorowanie ruchów ręki chirurga Rycina 3. Narzędzia z funkcją Intuitive Moi przeniesienie ich na narzędzia. Ruchy te
tion (charakteryzują się 7 stopniami
są skalowane, to znaczy dopasowywane
swobody).
Roboty chirurgiczne, nowa generacja
55
nologiczną, a także laryngologię, chirurgię szczękową. W 2009 roku wykonano na świecie 205 operacji
z wykorzystaniem robota
da Vinci. Jest to wzrost
o 51% w porównaniu z rokiem 2008. W przypadku
urologii najczęściej wykonywanym zabiegiem jest
prostatektomia. W USA
jest to już standard i 80%
wszystkich prostatektomii
przeprowadza się przy
Rycina 4. Platforma operacyjna w ruchu, podczas pracy.
użyciu robota, podobnie
zaawansowanych operacji. Narzędzia są do- w Szwecji (blisko 60%). W ginekologii operacją wykonywaną standardowo przy użyciu
stępne w rozmiarach 5 i 8 mm.
Z opcji, które stanowią dodatkowe wypo- robota jest histerektomia.
Jakie zalety oferuje chirurgowi system
sażenie, dostępna jest druga konsola chirurgiczna. Ma ona zastosowanie do celów szko- da Vinci? Wśród urologów podkreśla się
leniowych, a także do asysty przy trudniej- przede wszystkim zwiększoną czystość onszych operacjach – wtedy dwóch chirurgów kologiczną operacji. Znacząco ograniczona
została także liczba powikłań w postaci immoże, współpracując, wykonać operację.
W ostatnich kilku latach nastąpił gwałtow- potencji i nietrzymania moczu. Zmniejszyła
ny wzrost liczby zainstalowanych urządzeń się ilość krwi, którą należało przetoczyć chosystemu da Vinci na świecie. Po roku 2001 remu podczas i po operacji. Skrócił się czas
zainstalowane zostały 2 roboty we Włoszech, pobytu w szpitalu.
21 w Niemczech i 16 we Francji, kolejne
Podobne zestawienia i zalety przedsta2 we Włoszech i w Belgii. W Bułgarii pierw- wiane są przez ginekologów. W tej dziedzinie
szy robot zainstalowany został w 2003 roku, najczęściej wykonywaną procedurą jest histew 2004 – 2 dodatkowe; w roku 2005 pierw- rektomia (w samym 2009 roku tego typu zasze 2 roboty pojawiły się w Czechach, a w la- biegów wykonano około 70 tysięcy). Zastosotach 2006-2007 – kolejne 2. Do 31 marca wanie robota pozwoliło, w porównaniu z tech2010 na świecie zainstalowane były w sumie niką klasyczną i laparoskopową, na pobranie
1482 urządzenia. W USA znajduje się 1096 przynajmniej o kilkadziesiąt procent większej
urządzeń, w Europie – 264, z czego najwię- liczby węzłów chłonnych, kilkakrotne zmniejcej we Włoszech. Jeżeli chodzi o naszych szenie liczby powikłań, zmniejszenie liczby
sąsiadów, Niemcy mają 35 robotów da Vinci, konwersji do operacji klasycznej. UmożliwiCzechy 9, a Rosja 8, 8 systemów znajduje ło także wykonanie histerektomii w sposób
się także w Rumunii, a 3 w Bułgarii. Od grud- minimalnie inwazyjny w przypadkach macic
nia 2010 roku robot da Vinci jest dostępny o dużej wadze oraz przeprowadzenie operarównież w Polsce – w Wojewódzkim Szpitalu cji u chorych patologicznie otyłych.
Specjalistycznym we Wrocławiu; do końca
Wśród korzyści, które przyniosła chirurgia
czerwca 2011 roku wykonano z jego użyciem da Vinci w chirurgii ogólnej, najczęściej wy37 operacji.
mienia się zręczność narzędzi przekraczaWśród dziedzin zabiegowych, w których jącą możliwości ludzkich rąk, trójwymiarową
system da Vinci jest najczęściej używany, wizualizację oddającą rzeczywiste warunki
wymienia się urologię, onkologię, urologię operacyjne, dokładność i precyzję, niezrówi ginekologię onkologiczną, chirurgię ogólną, naną ekspozycję pola operacyjnego i krótką
gastroenterologiczną, bariatryczną i endokry- krzywą nauki. W roku 2008, poza operacjami
56
z zakresu gastroenterologii, chirurgii wątroby i chirurgii bariatrycznej, wykonano także
6400 procedur chirurgiczno-onkologicznych.
Korzyści z posiadania i zastosowania robotów da Vinci postrzegane i doceniane są
również przez dyrektorów szpitali. Zarządzane przez nich placówki stały się bardziej
konkurencyjne, więcej jest możliwości przyciągnięcia i zatrzymania w pracy najlepszych
chirurgów, skrócił się czas krzywej uczenia
się i wprowadzania do codziennej praktyki operacji małoinwazyjnych, a tym samym
zwiększyły się możliwości przyciągnięcia
dodatkowych pacjentów. Skrócił się też czas
pobytu chorych w szpitalu, zmniejszyła się
liczba powikłań, zmniejszyło się zapotrzebowanie na krew i leki, a tym samym obniżyły
się koszty leczenia.
Duże znaczenie mają korzyści postrzegane oczami pacjenta: skrócenie czasu pobytu
w szpitalu, zmniejszenie bólu pooperacyjnego i ryzyka infekcji, małe blizny pooperacyjne oraz najważniejsze – szybka rekonwalescencja i powrót do aktywności prywatnej
i zawodowej.
System da Vinci jest nadal udoskonalany
i rozwijany. W roku 2011 oddany zostanie do
użytku system „single side”, który umożliwia
wykonanie operacji (także rozległych, wielomiejscowych operacji onkologicznych, np.
resekcji jelita grubego) przez jedno nacięcie.
Wprowadzona zostanie nowa gama zakrzywionych narzędzi oraz endoskop. Narzędzia będą 5-milimetrowe, endoskop 8,5-milimetrowy. Spodziewane jest także dalsze
udoskonalanie operatywności i sprawności
ruchowej urządzenia oraz automatyczne dostosowanie połączeń pomiędzy ręką chirurga
a narzędziem, co spowoduje, że ruch prawej
ręki poruszy prawe narzędzia, lewej ręki –
lewe, bez potrzeby przekładania ich, jak to
ma miejsce obecnie.
Zaplanowano również prezentacje robota
da Vinci w Polsce, m.in. w Krakowie i w Łodzi. Podczas prezentacji firma MEDIM przeprowadzi test-drive’y, będzie można zatem
zapisać się na 10-minutową sesję i przetestować możliwości robota w praktyce. Najbliższy pokaz odbędzie się we Wrocławiu,
12-14 września 2011 roku.
57
Możliwości chirurgii robotowej –
chirurgia dna jamy ustnej
Jarosław Balcerzak
Katedra i Klinika Otolaryngologii,
Reprezentuję gałąź medycyny, której
pełna, aktualna nazwa brzmi „otorynolaryngologia” – chirurgia głowy i szyi. Jednym
z wyznaczników postępu zarówno w tej, jak
i w innych dziedzinach chirurgii, jest stałe
poszukiwanie możliwie mało inwazyjnych
technik chirurgicznych. Z pewnych względów laryngolodzy powinni być szczególnie
zainteresowani poszukiwaniem coraz skuteczniejszych rozwiązań w tym zakresie.
Pole wykonywanych przez nas zabiegów
to szczególny rejon anatomiczny, w którym
występuje wyjątkowo duże nagromadzenie
istotnych dla życia struktur. Dla większości
pacjentów rezultat estetyczny zabiegów wykonywanych w rejonie twarzy i szyi ma także ogromne, czasami rozstrzygające o wyrażeniu zgody na operację, znaczenie.
Poproszono mnie o skomentowanie filmu
szkoleniowego Intuitive Surgical, autorstwa
profesora Gregory’ego Weinsteina z Uniwersytetu Pensylwania, dotyczącego trzech
różnych operacji wykonywanych przy pomocy bardzo nowoczesnych systemów nawigacji chirurgicznej, z zastosowaniem optyki
pozwalającej na doskonałe uwidacznianie
pola operacyjnego. Dwie pierwsze operacje
są przeprowadzane w obrębie gardła środkowego, trzecia natomiast dotyczy górnego
piętra krtani. Wszystkie trzy operacje są wykonywane ze wskazań onkologicznych.
Pierwszym z prezentowanych zabiegów
jest – jak to określili autorzy filmu – radykalna tonsillektomia (ryc. 1-4). W polskiej
laryngologii takie pojęcie w zasadzie nie
istnieje. Jeśli usuwamy migdałki podniebienne, to zawsze określa się ten zabieg
jako usunięcie całkowite i wówczas tkanka
limfatyczna wyłuszczana jest wraz z torebką migdałka podniebiennego. Prezentowany zabieg wykonywany jest jednak ze
wskazań onkologicznych. Usuwana zmiana
to stosunkowo duży egzofityczny guz – rak
płaskonabłonkowy migdałka podniebiennego. W takich przypadkach konieczne jest
oczywiście szersze usunięcie tkanek, czyli
wyjście poza torebkę migdałka, stanowiącą
jego anatomiczne ograniczenie, i włączenie
do usuwanego preparatu także obszaru tkanek, które stanowią bezpośrednie otoczenie niszy migdałkowej. Operator posługuje
się manipulatorami przekazującymi jego
ruchy poprzez wieloprzegubowe złącza na
odpowiednie instrumenty chirurgiczne (uwidocznione w miejscu swego działania przez
układ optyczny, umożliwiający transmisję
obrazu na ekran monitora). Zastosowanie
tak rozbudowanego systemu pozwala na
bardzo precyzyjne manipulacje w polu operacyjnym. Podczas resekcji możliwe jest
zarówno preparowanie tkanek „na tępo”,
jak i z zastosowaniem elektrokoagulacji
oraz noża elektrycznego. Pole operacyjne
praktycznie przez cały czas trwania komentowanego zabiegu pozostaje suche, niemal
bez kropli krwi, co jest widokiem dość niecodziennym dla laryngologa operującego
z użyciem tradycyjnych narzędzi.
To jednak nie koniec różnic – całe pole
operacyjne jest tu uwidaczniane przez doskonały system optyczny stabilizowany
przez odpowiedni system automatycznych
uchwytów, które od chwili wybrania właściwej pozycji nie angażują już ręki chirurga.
W laryngologii podczas wielu operacji posługujemy się optyką endoskopową. Jednak prawie we wszystkich przypadkach endoskop zajmuje jedną rękę operatora, ograniczając zakres wykonywanych czynności
do manipulacji jednoręcznych.
Kolejną zaletą prezentowanego systemu
jest stereoskopowa jakość uzyskiwanego
58
Rycina 1-4. Etapy tonsillektomii.
za jego pośrednictwem obrazu. Tradycyjna
optyka endoskopowa w pewnym stopniu
zniekształca obraz pola operacyjnego. Jest
to jeden z tych czynników, które bardzo wydłużają okres nauki każdego chirurga, zaczynającego stosować techniki endoskopowe w swej praktyce. Trzeba po prostu
przyzwyczaić się do zniekształceń charakterystycznych dla tego rodzaju optyki oraz
obserwacji jednoocznej. Wydaje się, że ten
system przynajmniej po części eliminuje tę
niedogodność, ponieważ mamy tu widzenie
stereoskopowe dzięki zastosowaniu dwóch
niezależnych światłowodów, z których każdy reprezentuje jedną z gałek ocznych chirurga. Obraz, jaki widzi chirurg, jest w takim
przypadku tożsamy z obrazem rzeczywistym w polu operacyjnym.
Można zadać pytanie, czy w prezentowanym przypadku istnieje sens stosowania tak
drogiego systemu nawigacyjnego i tak skomplikowanej techniki chirurgicznej. W swojej
praktyce wykonuję operacje o nieco szerszym zakresie w obrębie gardła środkowego
niż proste usunięcie migdałków, ponieważ
zajmuję się m.in. leczeniem chirurgicznym
chorych z obturacyjnym bezdechem podczas snu (OBPS). U wielu moich pacjentów wykonuję uwulopalatofaryngoplastykę
(UPPP – uvulopalatopharyngoplasty). Pod
względem technicznych możliwości szersze zoperowanie gardła środkowego niż
tylko usunięcie migdałków podniebiennych
u większości pacjentów, przy sprzyjających
warunkach anatomicznych, nie powinno nastręczać istotnych trudności. Jednak UPPP
to operacja, którą wykonujemy ze wskazań
nieonkologicznych. W przypadku zabiegów
onkologicznych odpowiednie uwidocznienie
całego operowanego obszaru nabiera znaczenia podstawowego ze względu na konieczność przeprowadzenia resekcji guza
wraz z odpowiednio szerokim marginesem
zdrowych tkanek. Z tego względu omawiana technika operacyjna otwiera cały dział
chirurgii gardła środkowego – w tym sensie,
Możliwości chirurgii robotowej – chirurgia dna jamy ustnej
Ryciny 5-8. Resekcja podstawy języka.
że postępowanie standardowe w rakach
migdałka podniebiennego przed erą zastosowania tego typu robotów operacyjnych
zakładało usunięcie migdałka podniebiennego w całości wraz z jego torebką. Ten blok
tkanek stanowi przedmiot badania histopatologicznego, które potwierdza wstępne rozpoznanie, natomiast pacjent dalej poddany
jest radioterapii bądź chemioradioterapii.
Zastosowanie operacji gwarantującej odpowiedni margines zdrowych tkanek wokół
usuwanej zmiany prawdopodobnie ograniczy, przynajmniej w części przypadków,
znaczenie leczenia uzupełniającego. Aby
osiągnąć podobną precyzję przy wykorzystaniu tradycyjnego dostępu chirurgicznego,
niezbędne jest przeprowadzenie rozszczepienia żuchwy. Jest to dosyć okaleczający
dostęp, obarczony również całym szeregiem efektów niepożądanych. Wykorzystanie omawianego systemu umożliwia także
doskonałą kontrolę nad hemostazą, dzięki
59
zastosowaniu precyzyjnej elektrokoagulacji
oraz klipsów naczyniowych. W końcowym
etapie operacji nisza po usuniętym guzie
wypełniana jest materiałem hemostatycznym, którego zastosowanie również stanowi
pewne novum w stosunku do naszej rodzimej praktyki chirurgicznej.
Kolejny z prezentowanych zabiegów to
również operacja w obrębie gardła środkowego (ryc. 5-8). Jest to resekcja nasady języka
wykonywana z powodu raka płaskonabłonkowego pierwotnie rozwijającego się w obrębie
tej struktury. O ile uwidocznienie pola operacyjnego bez zastosowania prezentowanego
systemu w przypadku poprzednio opisywanej
operacji jest fizycznie możliwe, o tyle porównywalne uwidocznienie pola operacyjnego
w przypadku operacji nasady języka jest już
praktycznie niemożliwe bez wykonania faryngotomii bocznej. Jest to rozległy i potencjalnie okaleczający zabieg, który pozostawia
ponadto wyraźny ślad na skórze szyi.
Ponownie odwołam się do mojego doświadczenia z zakresu leczenia operacyj-
60
Ryciny 9-12. Nadgłośniowe usunięcie krtani.
nego chorych na OBPS. W całym zakresie
możliwości leczenia chirurgicznego tego zespołu chorobowego znajduje się też operacja
klinowego wycięcia nasady języka. Zastosowanie tego zabiegu dotyczy przypadków,
w których za obturację dróg oddechowych
u śpiącego chorego odpowiedzialne jest
zapadanie się nasady języka. Jednak częściowa resekcja nasady języka z wykorzystaniem tradycyjnego dostępu operacyjnego
okazała się operacją na tyle okaleczającą, że
obecnie w zasadzie zaprzestano tego typu
procedur. Wprowadzenie chirurgii robotowej
może przywrócić zainteresowanie częściową
resekcją języka w tych przypadkach i będzie
to jedno z zastosowań wykraczających poza
wskazania onkologiczne.
Obserwując prezentowane zabiegi, można zadawać sobie pytania dwojakiego rodzaju: w jaki sposób te nowe techniki mogą
wpłynąć na wyniki leczenia oraz w jakim
stopniu zredukowana inwazyjność działań
chirurgicznych przyczyni się do zachowania
prawidłowej czynności fizjologicznej operowanych organów. Należy pamiętać, że każdy z prezentowanych tutaj zabiegów odbywa
się w regionie o bardzo złożonej, wielorakiej
funkcji. Jest to jednocześnie część układu
pokarmowego i oddechowego. Każdy z tych
zabiegów potencjalnie może wywierać wpływ
np. na przebieg połykania, może powodować duże trudności w samodzielnym odżywianiu się pacjentów, a także być przyczyną
zachłystywania się w czasie przyjmowania
pokarmów, zwłaszcza płynnych. Udzielenie
odpowiedzi na oba postawione pytania jest
kwestią czasu niezbędnego na zebranie długoterminowych obserwacji dotyczących odpowiednio liczebnej grupy pacjentów.
Ostatnia z prezentowanych operacji
to częściowe usunięcie krtani (ryc. 9-12).
Wskazaniem do zabiegu również jest nowotwór. Resekcji podlega cała górna część
krtani, powyżej szpary głośni. Ze wszystkich
trzech prezentowanych operacji ta na pewno powinna budzić największe kontrowersje,
Możliwości chirurgii robotowej – chirurgia dna jamy ustnej
bo zakres wskazań do operacji częściowych
krtani w przypadkach nowotworów tego
narządu jest stale przedmiotem dyskusji
w gronie specjalistów zajmujących się tym
problemem. Istniejące kontrowersje dotyczą
w szczególności kilku spraw. Złożona anatomia tego narządu, a zwłaszcza skomplikowany układ naczyń limfatycznych sprawia,
że jego częściowe resekcje, w przypadku
nowotworów zaawansowanych klinicznie,
obarczone są znacznym ryzykiem wznowy.
Trudno zatem mieć pewność, że rak zlokalizowany pierwotnie w górnym piętrze tego
narządu nie będzie szerzyć się drogą naczyń limfatycznych ku dołowi, w kierunku
środkowego i dolnego piętra krtani. Drugim
powodem polemik toczących się wokół tematu częściowych resekcji krtani jest problem wpływu tych zabiegów na czynność
tego narządu. Najczęściej podnoszonym
problemem jest wpływ na jego czynność
obronną. Otóż poza czynnością fonacyjną,
oddechową itd. krtań dysponuje mechanizmem obronnym, zabezpieczającym przed
przedostawaniem się części pokarmu, ciał
obcych do dalszych części dróg oddechowych. Podczas prezentowanego zabiegu
usuwana jest nagłośnia, która w czasie każdego aktu połykania pochyla się ku tyłowi
i do dołu i zamyka w ten sposób wejście do
krtani. Jeśli usuniemy nagłośnię, usuniemy
górne piętro krtani, to w zasadzie ten mechanizm obronny jest całkowicie wyłączony.
Pacjenci po częściowych resekcjach krtani bardzo często, zwłaszcza w początkowym
okresie po zabiegu, mają trudności z przyjmowaniem pokarmu, zachłystują się, mają
powikłania w postaci zachłystowych zapaleń
płuc. W zasadzie wszystkie techniki chirur-
61
gicznego usuwania jedynie części krtani są
obarczone tego typu efektami ubocznymi.
Należy jeszcze raz podkreślić, że precyzja działań chirurgicznych prowadzonych
z zastosowaniem robotów jest nieporównywalnie wyższa niż w przypadku wykorzystywanych dotychczas technik chirurgicznych.
Najbardziej rzuca się w oczy precyzyjność
i skuteczność hemostazy, nie ma śladu
krwawienia. Praktykujący laryngolog zdaje
sobie sprawę, że właściwie nie istnieje taki
sposób zabezpieczenia pola operacyjnego,
który pozwalałby na całkowite wyeliminowanie ryzyka krwawienia we wczesnym lub
późnym okresie pooperacyjnym. To stwarza
jeszcze jedno niebezpieczeństwo związane z operacjami częściowymi krtani. Krtań,
jak wspomniałem, pozbawiona jest swoich
naturalnych mechanizmów obronnych. Jeśli
wystąpi krwawienie, istnieje ogromne niebezpieczeństwo zaaspirowania dużej ilości krwi przez pacjenta, zanim zdołamy mu
udzielić pomocy.
Autorzy tej techniki operacyjnej zakładają, że w okresie pooperacyjnym przez około 3 doby utrzymywana jest intubacja. Jest
to okres niezbędny, aby miejscowy obrzęk
tkanek zmniejszył się na tyle, by pacjent był
w stanie oddychać bez przeszkód. Podobne
postępowanie obowiązuje również po prezentowanym powyżej zabiegu częściowego
usunięcia nasady języka.
Omówione nowe techniki operacyjne mają
zatem wiele znaczących zalet, ale nie są także wolne od potencjalnych wad i niebezpieczeństw. Pełną ocenę ich wkładu w rozwój
współczesnej chirurgii będziemy mogli wystawić wraz z upowszechnieniem się i zgromadzeniem długoterminowych obserwacji.
62
Chirurgia laparoskopowa z użyciem robota
w resekcji wątroby
Włodzimierz Otto
Wykonanie resekcji wątroby wymaga
szerokiego otwarcia powłok jamy brzusznej
i osiągane jest zazwyczaj przez poprzeczne
cięcie poprowadzone pod lewym i prawym
łukiem żebrowym. Jest to jedna z najbardziej
rozległych ran operacyjnych wykonywanych
w chirurgii, której zagojenie stwarza niekiedy
trudności, a w okresie późniejszym powstała
w powłokach blizna bywa miejscem przepuklin, a także przyczyną dyskomfortu chorego.
Przeprowadzenie operacji sposobem laparoskopowym pozwala uniknąć rozległego
nacięcia powłok, skraca czas leczenia i czas
pobytu chorego w szpitalu po wykonanej
operacji, przy czym zapewnia porównywalnie dobrą, jeśli nie lepszą wizualizację w polu
operacyjnym, a dzięki nowoczesnym instrumentom i oprzyrządowaniu równie skuteczne
i bezpieczne preparowanie oraz rozdzielanie
miąższu wątroby.
W chirurgii wątroby laparoskopii używano
początkowo jako narzędzia diagnostycznego,
później przy pomocy laparoskopu zaczęto
wykonywać biopsje samej wątroby i zmian
w niej zlokalizowanych. Pierwszą nieanatomiczną resekcję wątroby wykonał Gagner
w 1992 roku w celu wycięcia zmiany o typie
ogniskowego rozrostu guzkowego (FNH –
focal nodular hyperplasia), a pierwszą anatomiczną resekcję, również w celu wycięcia
zmiany łagodnej, Azagra w 1996 roku (1, 2).
Wśród potencjalnych korzyści laparoskopowej metody operacji wątroby wymienia się krótszy czas potrzebny do wykonania resekcji, mniejszą utratę krwi podczas
operacji, zmniejszenie bólu odczuwanego
po operacji, a także krótszy okres gojenia
i szybszy powrót chorego do codziennych
zajęć. Głównymi wyzwaniami, jakim należy sprostać, przeprowadzając resekcję
wątroby laparoskopowo, są: kontrolowanie
krwawienia z naczyń podczas przecinania
miąższu, uzyskanie wystarczającego, adekwatnego onkologicznie marginesu zdrowej
tkanki od zmiany chorobowej oraz uniknięcie zatoru powietrznego podczas przeprowadzania resekcji i przetoki żółciowej po jej
wykonaniu. Bezpieczeństwo przeprowadzenia zabiegu ma decydujące znaczenie, toteż
w wielu przypadkach zmienia się operację
laparoskopową na operację otwartą, bądź
też stosuje się technikę wspomagania operacji laparoskopowej ręką chirurga, wprowadzaną do jamy otrzewnej przez specjalny
port (dodatkowe nacięcie powłok) (3, 4).
Badania w formie porównawczej metaanalizy, które zostały opracowane na podstawie wyników resekcji wątroby u 409 chorych
ze zmianami nowotworowymi wątroby, leczonych w latach 1998-2005 w 8 renomowanych
ośrodkach, wskazują, że nie ma istotnych
różnic w skuteczności i bezpieczeństwie wykonania operacji pomiędzy resekcjami przeprowadzonymi laparoskopowo i z dostępu
tradycyjnego. Na uwagę zasługuje także argument, że u chorych, którzy przebyli operację z dostępu laparoskopowego, możliwe jest
wcześniejsze włączenie leczenia uzupełniającego, np. adjuwantowej chemioterapii systemowej (5, 6).
Na wybór laparoskopowego sposobu
przeprowadzenia operacji w istotny sposób
wpływa planowany zakres resekcji. Decyzja
o wyborze laparoskopowej metody operacji
jest łatwa w przypadku zmian położonych powierzchownie, obwodowo, zlokalizowanych
brzeżnie w obrębie segmentu VI prawego
płata lub segmentu III płata lewego, których
leczenie nie przekracza zakresem wykonania
np. marsupializacji, brzeżnej resekcji miąższu
lub segmentektomii. W ten sposób może być
leczonych skutecznie i z powodzeniem wiele
Chirurgia laparoskopowa z użyciem robota w resekcji wątroby
zmian rozrostowych o łagodnym charakterze,
jak torbiele proste i gruczołowe, zmiany FNH,
gruczolaki i naczyniaki, a także liczne zmiany
o charakterze złośliwym, jak guzy przerzutowe raka gruczołowego (np. w przebiegu raka
jelita grubego) i guzy pierwotne – ogniska
raka wątrobowokomórkowego (HCC – hepatocellular carcinoma) (5, 7, 8, 9).
Decyzja o przeprowadzeniu operacji z dostępu małoinwazyjnego jest o wiele trudniejsza, gdy chory wymaga rozległej resekcji,
np. wycięcia jednego z płatów wątroby, jak
to ma miejsce w przypadkach zmian dużych
albo wieloogniskowych, lub gdy zmiana zlokalizowana jest wewnątrz miąższu wątroby, a więc jest niewidoczna i jej położenie
nie może być zweryfikowane oglądaniem
powierzchni miąższu podczas laparoskopii. W tych trudnych sytuacjach istotną rolę
odgrywa laparoskopowa ultrasonografia.
Umożliwia ona nie tylko odszukanie wewnątrzwątrobowych zmian podczas operacji,
lecz przede wszystkim pomaga w ustaleniu
stosunków anatomicznych w obrębie segmentów, ułatwia odszukanie struktur naczyniowych, pomocna jest także w ustaleniu
zakresu resekcji i potwierdzeniu właściwego
marginesu zdrowej tkanki (9, 10).
Postępy w technologii, ulepszenie i unowocześnienie narzędzi laparoskopowych
oraz rozwój nowoczesnego laparoskopowego wyposażenia diagnostycznego w ciągu
ostatniej dekady umożliwiły wykonywanie
rozległych operacji resekcyjnych wątroby
techniką małoinwazyjną, w tym hemihepatektomii, w sposób skuteczny i bezpieczny.
W coraz większej liczbie ośrodków na świecie są one przeprowadzane niemal standardowo. Coraz powszechniej operacje te wykonywane są z asystą lub użyciem robota
chirurgicznego.
Wśród wielu zalet laparoskopowego sposobu przeprowadzania operacji na wątrobie
z użyciem robota chirurgicznego wymienia
się:
♦♦ doskonały wgląd w pole operacyjne i trójwymiarowość wizji
♦♦ stabilne pole operacyjne
♦♦ skuteczną i adekwatną do potrzeb trakcję narzędzi odsłaniających pole operacji
63
♦♦ łatwe fizycznie preparowanie w głębokim i ograniczonym przestrzennie polu
operacyjnym
♦♦ powiększenie i przybliżenie obrazu –
pole operacyjne jest „jak na dłoni”
♦♦ preparowanie tkanek ma charakter operacji mikrochirurgicznej.
Okoliczności te wpływają w istotny sposób
na bezpieczeństwo i skuteczność wykonania
operacji:
♦♦ łatwiej i z wiekszą precyzją rozpoznaje
się i preparuje elementy wnęki wątroby
♦♦ łatwiej kontroluje się krwawienie podczas
preparowania i przecinania miąższu
♦♦ wzrasta precyzja oraz skuteczność zakładanych podkłuć i szwów naczyniowych
♦♦ zwiększa się skuteczność rekonstrukcji
dróg żółciowych.
Chory przygotowany do wykonania laparoskopowej operacji na wątrobie z użyciem
robota zazwyczaj układany jest na stole
operacyjnym w pozycji na plecach, jak do
standardowej operacji. Przestrzeń do operacji wewnątrz jamy otrzewnej uzyskuje się,
wytwarzając odmę za pomocą insuflacji
CO2. W piśmiennictwie wymienia się wady
i zalety tego sposobu postępowania. Do zalet należy korzystny wpływ zwiększonego
ciśnienia wewnątrzbrzusznego ograniczający w istotny sposób krwawienie z drobnych,
śródmiąższowych naczyń żylnych podczas
przecinania miąższu. Wadą jest oczywiście
ryzyko wystąpienia zatoru powietrznego
w przypadku niespodziewanego otworzenia światła dużej żyły. Wydaje się jednak, że
ryzyko wystąpienia poważnych, istotnych
dla chorego z klinicznego punktu widzenia
powikłań spowodowanych takim incydentem nie jest zbyt duże, ponieważ CO2 jest
gazem ulegającym gwałtownie i łatwo absorbcji. Niemniej niektórzy preferują metodę zewnętrznego liftingu za powłoki jamy
brzusznej (11, 12).
Po wytworzeniu odmy operacja rozpoczyna się od laparoskopii zwiadowczej. Następnie z kolejnych nacięć powłok wprowadzane są i rozmieszczane w pożądany sposób
porty operacyjne oraz narzędzia i podłączony zostaje robot. Na rycinach przedstawiono kolejne etapy wykonania prawostronnej
64
Rycina 1. Chory ułożony na stole operacyjnym,
wprowadzono trokary.
Rycina 2. Podłączone ramiona robota – widok
sali operacyjnej.
Rycina 3-4. Uwalnianie wątroby z więzadeł.
hemihepatektomii. Zamieszczone zdjęcia
pochodzą z filmów szkoleniowych przygotowanych w USC San Diego USA dla Intuitive
Surgical, przekazanych przez firmę Medim
Sp. z o.o. i zaprezentowanych na VIII konferencji naukowo-szkoleniowej zatytułowanej „TELEMEDYCYNA – Najnowsze osiągnięcia i zastosowania praktyczne” (numer
kursu: AKP/U11/201, kierownik naukowy:
prof. dr hab. Włodzimierz Otto). Na ryc. 1 i 2
przedstawiono ułożenie chorego i podłączone manipulatory robota.
Laparoskopowa resekcja wątroby przebiega w kilku etapach, których zakres zależy
od planowanej operacji. W przypadku wykonywania hemihepatektomii w pierwszym
etapie wątroba uwalniana jest z więzadeł
i odpreparowana od przepony (ryc. 3, 4).
Następnie wykonywana jest cholecystektomia i preparowana wnęka wątroby
(ryc. 5, 6).
Tylna powierzchnia wątroby musi zostać
starannie odpreparowana od ściany jamy
brzusznej, zwłaszcza w okolicy przebiegu
żyły głównej dolnej. Znajduje się tu co najmniej kilka dodatkowych naczyń żylnych
łączących miąższ wątroby z żyłą główną
(ryc. 7, 8).
Po zabezpieczeniu wnęki wątroby (podkłucie i podwiązanie [zszycie staplerem]
elementów triady wrotnej do prawego płata)
i zamknięciu odpływu (podkłucie i podwiązanie [zszycie staplerem] żyły wątrobowej)
miąższ jest przecinany (ryc. 9).
W celu opanowania krwawienia z mniejszych naczyń podczas przecinania miąższu wystarczająca jest zazwyczaj jednolub dwubiegunowa elektrokoagulacja. Większe naczynia są zabezpieczane podkłuciami lub staplerem (ryc. 10, 11).
Przy zabezbieczaniu przekroju nie używa
się koagulacji argonowej (wytwarzany pod-
Chirurgia laparoskopowa z użyciem robota w resekcji wątroby
65
Rycina 5-6. Preparowanie elementów wnęki wątroby.
Rycina 7-8. Preparowanie elementów tylnej powierzchni wątroby od ściany jamy brzusznej.
czas koagulacji gaz [mieszanina argonu]
jest niewchłanialny z otrzewnej i grozi zatorem). Powierzchnia przekroju po uzyskaniu
hemostazy zabezpieczana jest zazwyczaj
gąbką hemostatyczną lub klejem tkankowym (ryc. 12).
Resekowany fragment (preparat) po
umieszczeniu w plastikowej torebce usuwany jest przez odpowiednio poszerzone nacięcie w miejscu portu operacyjnego.
Do najpoważniejszych powikłań resekcji
wątroby z dostępu małoinwazyjnego należy
krwawienie. Poważnym problemem są także przetoki żółciowe, lecz ich odsetek jest
porównywalny do liczby tego typu powikłań
po operacjach wykonanych w sposób standardowy. Problem ryzyka wystąpienia zatoru
powietrznego jest ewidentnie bagatelizowany; przypadki te zdarzają się niezwykle rzadko i nie stwarzają poważnych problemów
klinicznych. Według danych przytaczanych
w piśmiennictwie amerykańskim odsetek
konwersji z powodu wymienionych powyżej
powikłań i zdarzeń niechcianych nie przekracza 5%. Średnia utrata krwi określana jest
zazwyczaj na mniej niż 500 ml (100-200),
a odsetek chorych wymagających przetoczenia krwi w czasie lub po operacji na około
12-13%. Nie notuje się śmiertelności pooperacyjnej, średni czas pobytu chorego w szpitalu po operacji nie przekracza 6 dni (12-14).
Szczególnym rodzajem powikłania po laparoskopowej resekcji wątroby (także z użyciem robota chirurgicznego) jest możliwość
wszczepienia komórek nowotworowych do
otrzewnej i powłok. Potencjalnie jest to możliwe podczas usuwania resekowanej tkanki,
pomimo że preparat jest zawsze umieszczany w plasikowej osłonie i zabezpieczony.
Rozsiew komórek nowotworowych tą drogą
nie został jednak, jak dotąd, odnotowany
w piśmiennictwie.
66
Rycina 9. Przecięcie miąższu wątroby.
Rycina 10. Opanowanie krwawienia.
Rycina 11. Opanowanie krwawienia (cd.).
Rycina 12. Zabezpieczenie powierzchni przekroju klejem tkankowym.
Piśmiennictwo
1. Gagner M., Rheault M., Dubuc J.: Laparoscopic partial
hepatectomy for liver tumor. Surg. Endosc. 1992;6:99
2. Azagra J.S., Gowergen M., Gilbert E., et al.: Laparoscopic anatomical left lateral segmentectomy – technical
aspects. Surg. Endosc. 1996;10:758-761
3. Center for Pancreatic and Biliary Diseases: Laparoscopic liver resection. 2002; http//www.surgery.usc.edu
4. Krawczyk M.: Komentarz do artykułu – Lai E.C.S.: Laparoscopic hepatectomy. Medycyna Praktyczna, Chirurgia 2009;06
5. Simillis C., Costantinides V., Tekkis P., et al.: Laparoscopic versus open hepatic resection for benign and
malignant neoplasms – a meta-analysis. Surgery
2007;141:203-211
6. Vibert E., Perniceni T., Levart C., et al.: Laparoscopic
liver resection. Br. J. Surg. 2006;93:67-72
7. Ribero D., Cuerley S.A., Imamura H., et al.: Selection
for resection of hepatocellular carcinoma and surgical
strategy: indications for resection, evaluation of liver
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
function, portal vein embolization and resection. Ann.
Surg. Oncol. 2008;31
Belli G., Fantini C., D’Agostino A.: Laparoscopic left lateral lobectomy: a safer and faster technique. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2006;13:149-154
Montorsi M., Santambrogio R., Bianchi P., et al.: Perspectives and drawbeck of minimally invasive surgery
for hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology
2003;49:56-61
Figueredo E., Yeung R.S.: Laparoscopic liver resection.
Medscape J. Med. 2008;10:68
Kaneko H.: Laparoscopic hepatectomy: indications and outcomes. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2005;12:438-443
Machado M., Makdissi F., Bacchella T., et al.: Hemihepatic ischemia for laparoscopic liver resection. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2005;15:180-183
Giulianotti P.C.: Robotic right heparectomy. 2011; http//
www.globalroboticsinstitute.com
Giulianotti P.C., Addeo P., Bianco F.M.: Robotic right
hepatectomy for giant hemangiomas in Jehowa’s Whitness. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2011;1:112-118
67
Zastosowanie małoinwazyjnej techniki operacji
i robota w niskiej przedniej resekcji odbytnicy
Włodzimierz Otto
Wykorzystanie laparoskopii do operacji na
jelicie grubym było naturalną konsekwencją
powstania i upowszechnienia chirurgii laparoskopowej. Zastosowanie robota – urządzenia
tak zaawansowanego technicznie i technologicznie jak robot da Vinci – do niskiej przedniej resekcji odbytnicy stanowi dalszy postęp
w rozwoju małoinwazyjnej metody wykonania tej skomplikowanej i zaawansowanej
chirurgicznie operacji. Robot umożliwia przekroczenie niektórych ograniczeń właściwych
dla standardowej chirurgii laparoskopowej;
7 stopni swobody narzędzi Endo-Wrist wiernie naśladuje ruchy ręki, stereoskopowy i powiększony obraz zapewnia doskonały wgląd
w pole operacyjne, umożliwiając swobodne
preparowanie tkanek w ciasnej, ograniczonej
powierzchniowo przestrzeni miednicy mniejszej, a precyzję i dokładność operacji zwiększa skalowanie ruchu i zniwelowanie naturalnego dla ludzkiej ręki tremoru.
Doświadczenia z wykorzystaniem robota
w małoinwazyjnej chirurgii jelita grubego są,
jak dotąd, udziałem amerykańskich, europejskich i azjatyckich ośrodków chirurgicznych.
Pomimo bardzo obiecujących wyników i pozytywnych opinii zasady wykonania operacji
nie zostały dotychczas ściśle zdefiniowane.
Przedmiotem dociekań i dyskusji są przede
wszystkim aspekty techniczne oraz zakres
wykorzystania robota, zwłaszcza w odniesieniu do wykonania przedniej niskiej resekcji
odbytnicy. Operacja wymaga preparowania
kolejno w górnym i dolnym kwadrancie jamy
otrzewnej w celu uwolnienia zagięcia śledzionowego okrężnicy i wypreparowania zstępnicy, a następnie preparowania w miednicy
mniejszej w celu uwolnienia odbytnicy. Teoretycznie zatem wykonanie resekcji zmusza,
przynajmniej raz, do zmiany pozycji robota
podczas operacji.
Pierwsze resekcje odbytnicy z użyciem
robota da Vinci odbywały się właśnie w ten
sposób: robot instalowany był w pierwszym
etapie operacji w pozycji umożliwiającej preparowanie w nad- i śródbrzuszu, a następnie
przesuwany w pozycję umożliwiającą wykonanie operacji w miednicy mniejszej. Zmiany
pozycji robota podczas operacji były pracochłonne, absorbujące w znacznym stopniu
personel sali operacyjnej i znacząco wydłużały czas operacji. Dlatego też w wielu ośrodkach stosowano technikę hybrydową – pierwszy etap, to jest wypreparowanie i uwolnienie
zagięcia śledzionowego oraz zstępnicy wykonywano, używając klasycznej metody laparoskopowej, a robota instalowano w drugim etaRycina 1. Rozmieszczenie trokarów i miejsca pie, w pozycji umożliwiającej wypreparowanie
instalowania robota w celu wykonania i resekowanie odbytnicy z miednicy mniejszej.
niskiej przedniej resekcji odbytnicy zaproponowane przez Seon-Hahn Kim, Z czasem jednak, w miarę poprawy sprawnoKorea University Anam Hospital (ma- ści i nagromadzonych doświadczeń, opracoteriały szkoleniowe Intuitive Surgical). wany został system rozmieszczenia trokarów
68
Ryciny 2-4.Wykorzystanie techniki małoinwazyjnej i robota da Vinci w niskiej przedniej resekcji
odbytnicy.
w sposób umożliwiający wykonanie pełnego
zakresu operacji bez potrzeby zmiany pozycji
robota. System opracowany został i przedstawiony po raz pierwszy w piśmiennictwie przez
zespół włoskich chirurgów z Europejskiego
Instytutu Onkologii w Mediolanie oraz chirurgów koreańskich z Korea University Anam
Hospital w Korei Południowej (1, 2).
Operacja przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym. Pacjent układany jest na stole
w pozycji Trendelenburga o nachyleniu około
30°, z niewielką rotacją na prawo, w pozycji
ginekologicznej. Odma otrzewnowa wytwarzana jest standardowo za pomocą igły Veresa, a trokar wizyjny wprowadzany jest zazwyczaj pod kontrolą wzroku, około 3 cm na
prawo od pępka. Robot umieszczany jest po
lewej stronie stołu operacyjnego. Po prawej
miejsce zajmuje współpracujący z operatorem asystent.
W pierwszym etapie jelito grube preparowane jest stopniowo w zakresie odpowiadającym
lewostronnej hemikolektomii. Naczynia krezkowe dolne po zamknięciu staplerem są przecinane. W drugim etapie, po przecięciu otrzewnej miednicznej, preparowana jest odbytnica.
Po wypreparowaniu i całkowitym uwolnieniu
jelita preparat wkładany jest do plastikowej
torebki i wydobywany na zewnątrz poprzez
6-7-centymetrowe nacięcie powłok wykonywane albo w lewym dole biodrowym, albo nadłonowo, sposobem Pfannenstiela. Zespolenie
kikutów poprzecznicy i odbytnicy wykonywane
jest staplerem, sposobem koniec do końca.
Stapler wprowadzany jest przez odbytnicę, ładunek zaś umieszczany jest w poprzecznicy
ręcznie, podczas chwilowego wyłonienia jelita
przez wspomniane powyżej nacięcie powłok.
Na rycinach przedstawione zostały migawki kolejnych etapów operacji. Zdjęcia pocho-
Zastosowanie małoinwazyjnej techniki operacji i robota w niskiej przedniej resekcji odbytnicy
69
Ryciny 5-10.Wykorzystanie techniki małoinwazyjnej i robota da Vinci w niskiej przedniej resekcji odbytnicy cd.
dzą z filmów szkoleniowych przygotowanych mer kursu: AKP/U11/201, kierownik naukodla Intuitive Surgical, przekazanych przez wy: prof. dr hab. Włodzimierz Otto).
W ciągu ostatniej dekady jesteśmy świadfirmę Medim Sp. z o.o. i zaprezentowanych
na VIII konferencji naukowo-szkoleniowej za- kami wzrastającej popularności użycia robotytułowanej TELEMEDYCYNA – Najnowsze ta w chirurgii małoinwazyjnej. Jednym z kluosiągnięcia i zastosowania praktyczne (nu- czowych dokonań w zakresie małoinwazyjnej
70
techniki operacji na jelicie grubym z użyciem
robota, rozstrzygającym niejako o popularności metody, okazało się opracowanie systemu
rozmieszczenia trokarów i takiego podłączenia robota, które umożliwia wykonanie niskiej
przedniej resekcji odbytnicy bez potrzeby dokonywania zmian w pozycji robota podczas
operacji. Badania histopatologiczne przeprowadzone pod kątem doszczętności onkologicznej operacji wykonanych z użyciem robota nie wykazały istotnych różnic w stosunku
do operacji przeprowadzanych w sposób
otwarty lub z użyciem standardowej laparoskopii. Zbliżona była zarówno liczba wyciętych węzłów chłonnych, jak i wielkość bocznych oraz końcowych marginesów zdrowej
tkanki. Porównywalna była także liczba nieszczelności zespolenia poprzeczniczo-odbytniczego, zawsze wykonywanego staplerem,
niezależnie od tego, czy operacja przeprowadzona została w sposób klasyczny, z dostępu otwartego, czy laparoskopowy, z użyciem
lub bez zastosowania robota. Częstość tego
powikłania w różnych seriach przedstawianych w piśmiennictwie nie przekracza 12%
(1, 5, 7, 8, 10). Nawiązując do danych, przytaczanych przez autorów w piśmiennictwie,
odsetek konwersji i zamiany operacji laparoskopowej wykonywanej z użyciem robota na
operację z dostępu otwartego waha się od
9% do 34%. Przyczyny są bardzo różne; od
prozaicznych, jak trudności w rozeznaniu się
w topografii pola operacyjnego, znużenia długotrwałym i żmudnym preparowaniem tkanek
oraz brakiem postępu operacji, po poważne
powikłania, jak krwotok z dużego naczynia
lub przecięcie innych, w porę nierozpoznanych lub błędnie rozpoznanych struktur.
Piśmiennictwo
1. Luca F., Cenciarelli S., Valvo M., et al.: Full robotic left
colon and rectal cancer resection: technique and early
outcome. Ann. Surg. Oncol. 2009;16:1274-1278
2. Seon-Hahn K.: Full length procedure da Vinci low anterior resection. Materiały szkoleniowe Intuitive Surgical przygotowane w Korea University Anam Hospital
3. Rawlings A., Woodiand J., Crawford D.: Telerobotic
surgery for right and sigmoid colectomies: 30 consecutive cases. Surg. Endosc. 2006;20:1713-1718
4. Giulianotti P.C., Coratti A., Angellini M., et al.: Robotics in general surgery: personal experience in a large
community hospital: Arch. Surg. 2002;138:777-784
5. Baik S.H., Kang C.M., Lee W.J., et al.: Robotic total
mesorectal excision for the treatment of rectal cancer.
J. Robot. Surg. 2007;1:99-102
6. den Dulk M., Noter S.L., Hendriks E.R., et al.: Improved diagnosis and treatment of anastomotic leakage
after colorectal surgery. Eur. J. Surg. Oncol. 2008;DOI:10.1016/j.ejso
7. Ptok I.I., Marusch F., Meyer F., et al.: Impact of anastomotic leakage on oncological outcome after rectal
cancer resection. Br. J. Surg. 2007;94:1548-1554
8. Guillou P.J., Quirke P., Thorpe H., et al.: Short-term
endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted
surgery in patients with colorectal cancer; multicentre,
randomized controlled trial. Lancet 2005;365:17181726
9. Ugras B., Giris M., Erbil Y., et al.: Early prediction of
anastomotic leakage after colorectal surgery by measuring peritoneal cytokines: prospective study. Int. J. Surg.
2008;6:28-35
10. Soravia G., Schwieger J., Witzig J.A., et al.: Laparoscopic robotic-assisted gastrointestinal surgery: the Geneva experience. J. Robot. Surg. 2008;1:291-295
71
WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY
Centrum KształCenia
PodyPlomowego
zaprasza na studia podyplomowe!
Prowadzimy studia podyplomowe:



















metodologia badań klinicznych
medycyna ubezpieczeniowa
i orzecznictwo
zarządzanie spółką prawa
handlowego ochrony zdrowia
zarządzanie zasobami ludzkimi
w organizacjach ochrony zdrowia
zarządzanie projektami medycznymi
prowadzenie działalności
gospodarczej w opiece zdrowotnej
zarządzanie finansami placówek służby
zdrowia
seksuologia kliniczna
seksuologia sądowa
edukacja seksualna
psychologia kliniczna
pomoc psychologiczna w medycynie
analityka medyczna
koordynatorzy transplantacyjni
medycyna estetyczna
zagrożenia środowiskowe – znaczenie
w Zdrowiu Publicznym
etyka praktyki lekarskiej
i opieki medycznej
dietetyka w chorobach wewnętrznych
i metabolicznych
zarządzanie ryzykiem w podmiotach
leczniczych
Szczegółowe informacje są
dostępne na stronie
http://ckp.wum.edu.pl
i w Dziekanacie Centrum
Kształcenia Podyplomowego,
ul. Żwirki i Wigury 61,
Budynek Rektoratu, pok. 509,
02–091 Warszawa
tel.: (22) 57 20 510;
(22) 57 20 519
telefaks: (22) 57 20 511;
e-mail: [email protected]
Oferujemy studia
podyplomowe
dla absolwentów wszystkich
kierunków studiów.
w przygotowaniu:


marketing farmaceutyczny
zarządzanie zakładem opieki
zdrowotnej w procesie przekształceń
Serdecznie zapraszamy!

pobierz plik PDF - Strona główna - Warszawski Uniwersytet Medyczny

Transkrypt

Podobne dokumenty

wódka smirnoff black whisky johnnie walker red