INWENTARYZACJA WYROBÓW AZBESTOWYCH Budynek

INWENTARYZACJA WYROBÓW AZBESTOWYCH
NR. DZIAŁKI
WŁASNOŚĆ (właściwe
podkreślić):
MIEJSCOWOŚĆ : …………………………………………
OSOBA FIZYCZNA
ULICA : ………………………………………………………..
NR. OBRĘBU
OSOBA PRAWNA
NUMER DOMU : ………………………………………….
JST
PKP
MON
CZYTELNY PODPIS WŁAŚCICIELA LUB ANKIETERA ………………………………………………………………………………………………
Budynek 1
ilość płyt
(m2/szt.)*
stopień
pilności I-III
Typ budynku
z wbudowanymi
elementami
zawierającymi
azbest
Budynek 2
ilość płyt
(m2/szt.)*
stopień pilności
I-III
I
II
III
I
II
I
II
III
I
I
II
III
I
II
III
Budynek 3
ilość płyt
(m2/szt.)*
stopień
pilności I-III
Budynek 4
ilość płyt
(m2/szt.)*
stopień pilności
I-III
III
I
II
III
I
II
II
III
I
II
III
I
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
Budynek 5
ilość płyt
(m2/szt.)
stopień
pilności I-III
III
I
II
III
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
Budynek
mieszkalny
Budynek
gospodarczy
/inwentarski
Budynek
przemysłowy
Budynek
mieszkalnogospodarczy
Inny/luzem
* Rodzaj wyrobu z azbestem: płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, płyty faliste
azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, inne (PODAĆ TYP)
* m2/szt.– wybrać odpowiednie i zaznaczyć
Numer obrębu ewidencyjnego:
0001 Białośliwie (Wymysłowo, Jańczyn, Otylin)
0002 Dębówko Nowe
0003 Dębówko Stare
0004 Dworzakowo
0005 Krostkowo
0006 Nieżychowo (Nieżychówko)
0007 Pobórka Mała
0008Pobórka Wielka
0009 Tomaszewo
Ilość posiadanych wyrobów – można podawać w szt.
Stopień pilności:
I stopień pilności – wymagane pilne usunięcie (wymiana na wyrób bezazbestowy) lub zabezpieczenie. (wyroby zawierające
azbest w niedostatecznym stanie technicznym, ze znacznymi ubytkami, widocznymi pęknięciami oraz rozluźnioną strukturą
włókien, stwarzające realne zagrożenie narażenia na pył azbestowy, ze wskazaniem do możliwie szybkiego usunięcia)
II stopień pilności – wymagana ponowna ocena w terminie do 1 roku. (wyroby zawierające azbest w dostatecznym stanie
technicznym, jednakże z widocznymi uszkodzeniami mechanicznymi do 5 % powierzchni, z lekkimi pęknięciami, często omszone,
bez ubytków lub z niewielkimi ubytkami, bez powłoki farby zewnętrznej lub z niewystarczającą powłoką farby)
III stopień pilności – wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat. (wyroby zawierające azbest w bardzo dobrym i dobrym
stanie technicznym bez widocznych uszkodzeń mechanicznych, pęknięć i ubytków, z mocną strukturą włókien, często pokryte
powłoką farby zewnętrznej, wyroby niestwarzające zagrożeń narażenia na pył azbestowy)