Oświadczenie Wykonawcy o wykonaniu zamówienia bez udziału

Transkrypt

Oświadczenie Wykonawcy o wykonaniu zamówienia bez udziału
Znak sprawy ZPiPG.341 - 6/08
Załącznik nr 4 do SIWZ
....................................................................
....................................................................
....................................................................
(nazwa i adres Wykonawcy)
Zamawiający: Gmina Damnica
ul. Górna 1
76-231 Damnica
(nazwa i adres Zamawiającego)
Oświadczenie Wykonawcy
( zaznaczyć właściwe
x)
o wykonaniu zamówienia bez udziału Podwykonawców
o powierzeniu realizacji części zamówienia Podwykonawcom
(wpisać część zamówienia, która będzie powierzona Podwykonawcy
oraz określić wartość zakresu zamówienia Podwykonawcy, jak
również podać nazwę Podwykonawcy)
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
..........................................................
(miejscowość i data)
......................................................................................
(podpis osoby uprawnionej
do reprezentacji Wykonawcy)

Podobne dokumenty