Oświadczenie Wykonawcy o wykonaniu zamówienia bez udziału
Transkrypt
Oświadczenie Wykonawcy o wykonaniu zamówienia bez udziału
Znak sprawy ZPiPG.341 - 6/08 Załącznik nr 4 do SIWZ .................................................................... .................................................................... .................................................................... (nazwa i adres Wykonawcy) Zamawiający: Gmina Damnica ul. Górna 1 76-231 Damnica (nazwa i adres Zamawiającego) Oświadczenie Wykonawcy ( zaznaczyć właściwe x) o wykonaniu zamówienia bez udziału Podwykonawców o powierzeniu realizacji części zamówienia Podwykonawcom (wpisać część zamówienia, która będzie powierzona Podwykonawcy oraz określić wartość zakresu zamówienia Podwykonawcy, jak również podać nazwę Podwykonawcy) ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... .......................................................... (miejscowość i data) ...................................................................................... (podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy)