Neurologiczne powikłania znieczuleń.

Neurologiczne powikłania
znieczuleń.
Krzysztof Kusza
Marcin Schiller
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, C.M. im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy,
UMK w Toruniu
Szpital Uniwersytecki im. dr A. Jurasza w Bydgoszczy
Katedra i Klinika Anestezjologii Intensywnej Terapii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Nie deklaruję konfliktu interesu
Wystarczy mi liczba konfliktów
codziennych
„Istnieje pewna stronniczość w
rozpoznawaniu neurologicznych następstw
znieczulenia.
Gdy wystąpią deficyty neurologiczne u
pacjenta, u którego wykonywano znieczulenie
regionalne zainteresowane strony świadomie lub nie
łączą zaistnienie dwóch powyższych zdarzeń w związek
przyczynowo skutkowy. Sprawa taka jest dyskutowana
w zespole i przez prawników oraz łatwo znaleźć
piśmiennictwo na ten temat.
Z drugiej strony neurologiczne powikłania
znieczulenia ogólnego częściej przyjmowane są jako
Wola Boża, nie wzbudzają tak głośnej dyskusji, rzadko
znajdują finał w sądzie i próżno ich szukać w literaturze.
Prawdziwa częstość neurologicznych
powikłań znieczulenia ogólnego najprawdopodobniej
jest wyższa niż powszechnie się uważa.”
Co więcej…
•
Podstawą znieczulenia ogólnego jest
zamierzone, odwracalne ograniczenie
czynności ośrodkowego układu
nerwowego.
•
Punktem uchwytu dla anestetyków są
struktury o.u.n.
•
W trakcie znieczulenia monitorujemy
funkcję:
 układu krążenia
 układu oddechowego
 wydalniczego (diureza)
 blokadę nerwowo mięśniową
 A układu nerwowego ???...
Czy w ogóle dysponujemy rzetelnymi narzędziami do oceny funkcji
OUN w trakcie znieczulenia?
Anestezjologia to jedyna dyscyplina
kliniczna w której postępujemy wbrew
warunkom fizjologicznym celowo…..
• 1. Zaburzenia czynności OUN są
fundamentalnie związane ze stanem
znieczulenia ogólnego
• 2. OUN jest celem „atakowanym”
przez środki znieczulenia ogólnego,
rezultatem tego „ataku” mają być
zamierzone deficyty jego funkcji
Jak odróżnić neurologiczne objawy
związane
z ustępowaniem znieczulenia,
sedacji,
„śpiączki farmakologicznej” od
neurologicznych powikłań
znieczulenia?
• W rozważaniach na temat odpowiedzialności karnej
lekarzy M. Filar wyjątkowo trafnie stwierdził : „
Mówiąc z pewnym uproszczeniem, lekarz naraża się
na tę odpowiedzialność w trzech typowych
sytuacjach :
• gdy nie leczy, lecz powinien,
• gdy leczy nie tak, jak powinien,
•
-
gdy leczy , choć nie powinien .
• Gdy nie usypia (znieczula) a powinien
• Gdy usypia (znieczula) a nie powinien
• Gdy usypia(znieczula) nie tak jak powinien
Np. taki mechanizm działania
barbituranów na OUN polega na:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Upośledzenie transmisji międzysynaptycznej
Spadek napływu Ca++ do neurocytów
Zablokowanie kanałów dla Na+ (stabilizacja błony komórkowej)
Korzystny wpływ na RBF
Supresja aktywności korowej w zapisie EEG
Działanie przeciwobrzękowe
Wymiatacz reaktywnych form tlenu
Wzmacnianie mechanizmów GABA-ergicznych
Wpływ na metabolizm kwasów tłuszczowych
Supresja endogennych i egzogennych katecholamin
Deaferentacja bodźców i immobilizacja
Obniżenie wytwarzania CSF
Usuwanie glutaminianów z obszaru synaps dla receptorów NMDA
Girard F iwsp. Anesth&Analg 2004, 99:573-577,
Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury (AANS, CNS, Brain Trauma Foundation,
Journal of Neurotrauma 2007 Supp 1 Vol 24
Dwutlenek węgla a mózgowa regulacja przepływu krwi.
Dwutlenek węgla a mózgowa regulacja przepływu krwi.
fizjologia
hiperwentylacja
k rew tętnic za
k rew tętnic za
pH
7.40
pCO2 40
HCO3 - 24
pH
7.57
pCO 2 25
HCO3- 22
prze strzeń
przestrzeń
poza kom órkowa
pH
7.28
pCO2 45
pozakomórkowa
pH
7.47
pCO 2 30
HCO3- 18
HCO3- 16
6-12 godzin hiperwentylacji
krew t ętnicza
nagły powrót do normokapnii
k rew tętnic za
pH
7.53
pCO2 25
HCO3 - 20
pH
7.36
pCO 2 40
HCO3- 2 2
prze strzeń
przestrzeń
poza kom órkowa
pozakomórkowa
pH
7.32
pCO2 30
pH
7.21
pCO 2 45
HCO3 - 13
HCO3- 14
Dwutlenek węgla a mózgowa regulacja przepływu krwi.
Miejsca działania CO2
• Naczynia mózgowia
- śródbłonek naczyń i mięśnie gładkie
• Struktury pozanaczyniowe
- nerwy okołonaczyniowe
- neurony parenchymy
- komórki gleju
Dwutlenek węgla a regulacja
mózgowego przepływu krwi.
… może być jeszcze trudniej…
ALI/ARDS
Obrzęk mózgu np. po ciężkim
urazie
Neurologiczne powikłania znieczuleń to sztuka w pięciu
aktach... (w dniu dzisiejszym oczywiście)
AKT I: W którym bohater nie budzi się ze znieczulenia.
AKT II: W którym bohater budzi się ale jest splątany i
pobudzony.
AKT III: W którym bohater drży
AKT IV: W którym bohater traci wzrok.
AKT IV W którym bohater nie zasypia.
AKTI: bohater nie budzi si ę ze znieczulenia
•
•
•
•
•
•
Kobieta, 55lat
Bez obciążeń neurologicznych w
wywiadzie
Poddana niepowikłanej kolektomii
w znieczuleniu ogólnym w
przebiegu colitis ulcerosa
6 godzin po zakończeniu zabiegu
głęboko podsypiająca, brak
możliwości ekstubacji
W badaniu neurologicznym:
źrenice równe, bardzo wąskie,
reaktywne, prawidłowe napięcie
mięśniowe, symetryczna reakcja na
bodziec bólowy
W okresie pooperacyjnym
otrzymywała m.in. opioidy.
3 godziny po odstawieniu opioidów
chora odzyskała przytomność i mogła
być bezpiecznie ektubowana
• Mężczyzna, 58 lat
• Przebył długotrwały zabieg w trybie
natychmiastowym z powodu pęknięcia
tętniaka rozwarstwiającego aorty typu A
• Wymagał agresywnej terapii wstrząsu
przed i w trakcie zabiegu.
• W drugiej dobie po zabiegu w OIT nie
odzyskujący przytomności.
• W badaniu neurologicznym broniący się
na bodziec bólowy tylko strona prawą.
W KT głowy uwidoczniono
wieloogniskowe ogniska
niedokrwienne.
Neurologic complications of anesthesia. A practical approach. Alejandro A. Rabinstein, MD and Mark T. Keegan, MB, MRCPI, MSc, MD Neurol Clin
Pract August 2013 vol. 3 no. 4 295-304
OKOŁOOPERACYJNY UDAR MÓZGU
• Najczęściej w kardiochirurgii oraz endartetektomii tętnic szyjnych
~ 4-5 %.1
• W zabiegach nie-kardiochirurgicznych i nie-endarterekomiach
częstość znacząco mniejsza 0,1-0,6 %.2
• Przy obecności 5 lub więcej czynników ryzyka częstość rośnie do
2%3.
ALE…
• Badania MRI wykonywane u chory po przebytych zabiegach
nie-sercowo-naczyniowych ujawniły u 11,4% badanych zmiany
udarowe bez manifestacji klinicznej
(NeuroVISION trial, badanie pilotażowe, No70).4
1.
2.
3.
4.
Bucerius J, Gummert JF, Borger MA, et al. Stroke after cardiac surgery: a risk factor analysis of 16,184 consecutive adult patients. Ann Thorac Surg
2003; 75: 472–8
Mashour GA, Shanks AM, Kheterpal S. Perioperative stroke and associated mortality after noncardiac, nonneurologic surgery. Anesthesiology 2011;
114: 1289–96
Sharifpour M, Moore LE, Shanks AM, et al. Incidence, predictors, and outcomes of perioperative stroke in noncarotid major vascular surgery. Anesth
Analg 2013; 116: 424–34
Mrkobrada M, Hill M, Chan M, et al. Abstract TMP9: the Neurovision Pilot Study: non-cardiac surgery carries a significant risk of acute covert stroke.
Stroke 2013; 44: ATMP9
• Czynniki ryzyka okołooperacyjnego udaru mózgu.
Największe znaczenie przypisuje się:
 przebytym epizodom udaru lub TIA w wywiadzie
 AF w wywiadzie lub świeży napad migotania
Neurological complications of surgery and anaesthesia. Mashour GA, Woodrum DT, Avidan MS. Br J Anaesth. 2015 Feb;114(2):194-203
Udar mózgu „bezobjawowy” cichy?
• Ciche niedokrwienie mięśnia sercowego
• HERTZER 1984
• Ciche Niedokrwienie OUN
• (trochę gazetę wolniej czyta ojciec, czyta gazetę ale
nie wie co przeczytał itp.)
Halotan
„Non Heart Beating Donors”
Halotan
Izofluran
Przyczyny pozwów sądowych w USA
(2046 spraw - w tym 720 zgonów i 253 uszkodzenia OUN)
Chenney FW et al. Can.Anaesth.Soc.J. 1986,33:336
Rodzaj powikłań
Oddechowe
Liczba przypadków
762
Zła wentylacja / oksygenacja
237
Trudna intubacja
130
Intubacja przełyku
113
Aspiracja
56
Niedrożność dróg oddechowych 56
Skurcz oskrzeli
40
Inne
130
Awaria sprzętu
Krążeniowe
Pomyłki leku i dawki
191
123
84
% z 2046
37
12
6
6
3
3
2
6
9
6
4
Przyczyny zgonów okołoporodowych matek
1453 zgonów w latach 87 - 90 (USA)
Berg C. et al. Obstetr.Gynecol. 1998,88:161998,88:161-7
Krwotok:
ciąża ektopowa
148
krwotok z macicy 70
DIC
41
pęknięcie macicy 30
p.oddziel. łożyska 31
placenta previa
19
Zator płucny: tromboembolia
wodami płod.
powietrzem
PIH
Zakażenie
Anestezja:
Inne
trudna intubacja
158
111
12
21
417
28,7%
286
19,7%
256
191
36
185
17,6%
5,6%
2,5%
12,7%
Pytanie testowe:
Czy zastosowanie β-blokerów w okresie okołooperacyjnym, u
pacjentów z grupy ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych ,
poddanych zabiegom nie-kardiochirurgicznym zmniejsza
śmiertelność/chorobowość?
Odpowiedź:
TAK!
ALE…
Lancet 2008;371:1839-47
WYNIKI:
Poddano badaniu ponad 8000 chorych. W grupie pacjentów
otrzymujących metoprolol odnotowano mniej zawałów mięśnia
sercowego 176 (4,2%) vs. 239 (5,7%).
czyli nic nowego, ale…
… w grupie chorych, którzy otrzymywali metoprolol
odnotowano również większą śmiertelność
129 (3,1%) vs. 97 (2,3%)
oraz większą liczbę udarów mózgu!!!
( z czego więcej niedokrwiennych)
41 (1%) vs. 19 (0,5%)
Wyniki badania POISE sugerują, iż na każde 1000 pacjentów ( z
ryzykiem sercowo-naczyniowym poddanych operacjom niekardiochirurgicznym), którym podano metoprolol w okresie
okołooperacyjnym:
zapobiegnie to wystąpieniu 15 zawałów serca
 oraz wystąpieniu 7 klinicznie istotnych migotań przedsionków,
ALE…
 spowoduje dodatkowych 8 zgonów
 wywoła 5 udarów mózgu
 wywoła wystąpienie 53 klinicznie istotne hipotensje tętniczych
 wywoła wystąpienie 42 klinicznie istotne bradykardie

Czy odpowiedź nadal brzmi: „TAK!”.
Autorzy twierdzą, iż w świetle wyników ich
badania należy ją zweryfikować.
AKT II: bohater budzi się ale splątany i pobudzony
• Kobieta 78 lat,
• Po przebytej operacji neurochirurgicznej kręgosłupa.
• W pierwszej dobie po zabiegu silnie pobudzona, bez
kontaktu logicznego – brak możliwości ekstubacji.
• W wywiadzie – wieloletnie stosowanie benzodiazepin
z powodu zaburzeń lękowych i opioidów w związku z
przewlekłym bólem.
Po włączaniu wlewu dexmedetemidyny zaobserwowano ustąpienie
pobudzenia umożliwiające ekstubację oraz stopniową poprawę funkcji
poznawczych.
Neurologic complications of anesthesia. A practical approach. Alejandro A. Rabinstein, MD and Mark T. Keegan, MB, MRCPI, MSc, MD Neurol Clin
Pract August 2013 vol. 3 no. 4 295-304
POOPERACYJNE DELIRIUM
• Najważniejsze z neurologicznych powikłań znieczulenia z
uwagi na jego:
I.
CZESTOŚĆ WYSTĘPOWANIA
- nawet do 70% chorych powyżej 60-tego roku życia
poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym
II. EFEKTY
-
przetrwałe zaburzenia poznawcze
potrzeba intensywnej opieki
wydłużona hospitalizacja
ZWIĘKSZONA ŚMIERTELNOŚĆ
III. ZBYT NISKĄ ROZPOZNAWALNOŚĆ
Neurological complications of surgery and anaesthesia. Mashour GA, Woodrum DT, Avidan MS. Br J Anaesth. 2015 Feb;114(2):194-203
ZBYT NISKA ROZPOZNAWALNOŚĆ..
PRZYCZYNA 1:
Neurological complications of surgery and anaesthesia. Mashour GA, Woodrum DT, Avidan MS. Br J Anaesth. 2015 Feb;114(2):194-203
ZBYT NISKA ROZPOZNAWALNOŚĆ..
PRZYCZYNA 2:
Anaesthetists have historically not focused on delirium
because it typically manifests when patients are no longer
under their direct care…
Może czas to zmienić…
Pooperacyjny zespół majaczeniowy
Delirium
- normalna forma zejścia znieczulenia?
- wymaga dodatkowego postępowania
- występuje częściej:
po operacjach serca
gałki ocznej
stawu biodrowego (zator tłuszczowy)
stan sródoperacyjnych przebudzeń
Pooperacyjny zespół majaczeniowy
c.d.
- niedostateczne zopatrzenie OUN w O2
(low flow, minimal flow, CO, metan)
- destabilizacja równowagi jonowej (bbb)
- silny ból pooperacyjny
- zaburzenia endokrynologiczne
- napięcie jelit
- napięcie pęcherza moczowego
- porfiria
- sterydoterapia
- choroba alkoholowa
W przypadku pooperacyjnego delirium nie
należy zapominać o możliwości
wystąpienia niespodziewanego zespołu
odstawiennego z uwagi na:
1. dużą częstość występowania ZZA
2. dobrą odpowiedź na benzodiazepiny
Neurologic complications of anesthesia. A practical approach. Alejandro A. Rabinstein, MD and Mark T. Keegan, MB,
MRCPI, MSc, MD Neurol Clin Pract August 2013 vol. 3 no. 4 295-304
AKT III: bohater drga.
• Mężczyzna, lat 38
• W wywiadzie nadużywanie alkoholu oraz
przebyty uraz czaszkowo-mózgowy
• Poddany zabiegowi ortopedycznemu w
znieczuleniu ogólnym z powodu złamania
kończyny dolnej lewej po upadku ze schodów.
• W okresie pooperacyjnym zaprezentował
uogólniony napad drgawkowy.
• Napady drgawkowe w okresie
pooperacyjnym są rzadkie.
– Poza zabiegami neurochirurgicznymi zabieg
operacyjny nie jest czynnikiem ryzyka napadu
padaczkowego.
– Większość anestetyków na działanie
przeciwdrgawkowe (izofluran, desfluran,
propofol, benzodiazepiny).
– Główny powód napadów padaczkowych w
okresie okołoznieczuleniowym to zła kontrola
choroby przed zabiegiem, a nie szczególny typ
znieczulenia (ISTOTNY WYWIAD !!!).
Neurologic complications of anesthesia. A practical approach. Alejandro A. Rabinstein, MD and Mark T. Keegan, MB, MRCPI, MSc, MD Neurol Clin
Pract August 2013 vol. 3 no. 4 295-304
Niesen AD, Jacob AK, Aho LE, et al. Perioperative seizures in patients with a history of a seizure disorder. Anesth Analg 2010;111:729–735.
CZYNNIKI RYZYKA OKOŁOOPERACYJENGO
NAPADU PADACZKOWEGO
1. Wcześniejsza padaczka (szczególnie u dzieci!).
2. Wcześniejsze strukturalne uszkodzenia
mózgowia.
3. Nadużywanie alkoholu, substancji
psychoaktywnych.
•
Wskazane jest unikanie w
trakcie wykonywania
znieczulenia u chorych na
padaczkę leków o potencjale
prodrgawkowym, takich jak:
–
–
–
–
Sevofluran
Etomidat
Lidocaina
krótko działające opioidy
(remifentanyl)
Neurologic complications of anesthesia. A practical approach. Alejandro A.
Rabinstein, MD and Mark T. Keegan, MB, MRCPI, MSc, MD Neurol Clin Pract
August 2013 vol. 3 no. 4 295-304
Voss LJ, Sleigh JW, Barnard JP, Kirsch HE. The howling cortex: seizures and
general anesthetic drugs. Anesth Analg 2008;107:1689–1703.
• Gdy chory po przebytym w okresie
pooperacyjnym napadzie padaczkowym nie
odzyskuje przytomności, należy rozważyć
wdrożenie monitorowania EEG…
• celem wykluczenia nie drgawkowego stanu
padaczkowego.
AKT V:bohater traci wzrok.
• Mężczyzna, 55lat
• Obciążony otyłością.
• Poddany złożonej operacji stabilizacji
kręgosłupa lędźwiowego, w znieczuleniu
ogólnym i ułożeniu na brzuchu.
• Po wybudzeniu zgłasza obustronną utratę
widzenia.
• W badaniu dna oka bez odchyleń.
Neurologic complications of anesthesia. A practical approach. Alejandro A. Rabinstein, MD and Mark T. Keegan, MB, MRCPI, MSc, MD Neurol Clin Pract
August 2013 vol. 3 no. 4 295-304
•
Pooperacyjna utrata wzroku (postoperative visual lost, POVL) jest
poważnym powikłaniem występującym z częstością 1/1000 – 3/10 000
operacji kręgosłupa.
•
•
Objaw może wystąpić zaraz po wybudzeniu lub do 3-4 dni po operacji.
Ubytek może dotyczyć od niewielkiej utraty pola widzenia do całkowitej
utraty poczucia światło – często jest NIEODWRACALNY.
Oprócz zabiegów na kręgosłupie może dotyczyć zabiegów
kardiochirurgicznych w krążeniu pozaustrojowym.
•
•
•
Etiologia – nie do końca jasna – siatkówka zaopatrzona jest przez końcowe
gałęzie tętnic co stwarza ryzyko jej niedokrwienia.
Technika znieczulenie wydaje się nie mieć związku z POVL.
Neurologic complications of anesthesia. A practical approach. Alejandro A. Rabinstein, MD and Mark T. Keegan, MB, MRCPI, MSc, MD Neurol Clin Pract August
2013 vol. 3 no. 4 295-304
Zapobieganie najczęstszym błędom w praktyce anestezjologicznej Marcucci Catherine, Cohen Norman A., Metro David G.
Najczęstszy scenariusz:
przedłużający się zabieg operacyjny w pozycji na brzuchu
+
duża utrata krwi
+
otyły pacjent.
Inne czynniki ryzyka:
• DM
• Miażdżyca
• Przedoperacyjna niedokrwistość
• Śródoperacyjna niedokrwistość i hipotensja
• Wazokonstryktory śródoperacyjnie.
Neurologic complications of anesthesia. A practical approach. Alejandro A. Rabinstein, MD and Mark T. Keegan,
MB, MRCPI, MSc, MD Neurol Clin Pract August 2013 vol. 3 no. 4 295-304
Zapobieganie najczęstszym błędom w praktyce anestezjologicznej Marcucci Catherine, Cohen Norman A., Metro
David G.
POSTĘPOWANIE…
1. U chorych z grupy ryzyka należy prowadzić inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego.
(Brak zgody co do bezpieczeństwa hipotensji kontrolowanej wśród chorych bez NT w
wywiadzie).
2. Do wyrównania hipowolemii należy stosować roztwory krystaloidów i koloidów. Do
rozważenia pomiar OCŻ u chorych z grupy ryzyka.
3. Należy kontrolować poziom HGB (brak zgody co do bezpiecznych wartości chroniących
przed POVL).
4. UNIKAĆ BEZPOSREDNIEGO UCIKU NA GAŁKE OCZNĄ. Głowę ułożyć w pozycji
neutralnej i powyżej poziomu serca.
5. Wśród chorych podwyższonego ryzyka należy rozważyć przeprowadzenie złożonych
operacji kręgosłupa w kilku etapach.
6. Wg komitetu nie ma wystarczających dowodów dla odstawiania alfa-agonistów w
okresie okołooperacyjnym.
7. Przy podejrzeniu POVL należy niezwłocznie wykonać konsultację okulistyczna.
AKT VI : bohater nie zasypia
FRANCES BURNEY
(13 JUNE 1752 – 6 JANUARY 1840)
ENCYCLOPÆDIA BRITANNICA. VOL 4. CHICAGO, LONDON:
ENCYCLOPÆDIA BRITANNICA INC, 1971.
…Położono batystową chusteczkę na
mojej twarzy. Potem łóżko otoczyło
siedmiu mężczyzn i moja pielęgniarka.
Przez batyst ujrzałam błysk
wypolerowanego stalowego noża.
Nastąpiła cisza.. Och cóż za okropne
uczucie!...Kiedy przerażająca stal
zanurzyła się w pierś, nie mogłam
powstrzymać się od płaczu. Krzyczałam
przez cały czas nacięcia i prawie jestem
zdumiona, że wciąż krzyk nie brzmi w
mych uszach, tak rozdzierająca była
tylko śmierć.
Burney F: A mastectomy, 30 September1811.
In: Carey J, ed. Eyewitness to History, Cambridge: Harvard
University Press; 1990: pp. 272-277.
1908 – pierwsze udokumentowane doniesienie o
wystąpieniu przebudzeń śródoperacyjnych
Crile przedstawił przypadek kobiety, która
opisała przebieg swojej operacji brzusznej,
która była przeprowadzona w „znieczuleniu
ogólnym z podtlenkiem azotu”.
Crile G. Crile George, an autobiography. Philadelphia JB Lippincott 1947; pp. 197.
STATYSTYKA PRZEBUDZEŃ ŚRÓDOPERACYJNYCH
• Sebel, Anesth Analg (2004)56 2001–2002 Prospective 19 575
pacjentów - 0.13 %
• Myles, Br J Anaesth (2000)41 1993–2000 Database review 10
811 pacjentów - 0.11%
• Sandin, Lancet (2000)53 1997–1998 Prospective 11 785
pacjentów- 0.15%
• Ekman and colleagues, Acta Anaesthiol Scand (2004)18, Pre
2003 Retrospective 7826 pacjentów - 0.18%
• Rungreungvanick, ASA abstract (2005) 2005 Retrospective 150
000 pacjentów - 0.07%
Każdego roku odbywa się w Stanach Zjednoczonych 21 milionów
zabiegów operacyjnych.
Z tego od 20,000 do 40,000 chorych poddanych znieczuleniu
ogólnemu odczuwa przebudzenia śródoperacyjne.
Trzy główne przyczyny przebudzeń
śródoperacyjnych
• Zbyt „płytkie znieczulenie”.
• Stany (sytuacje) zwiększonego zapotrzebowania na
środki anestetyczne.
• Przyczyny techniczne:
• (wadliwa aparatura , brak kontroli sprzętu)
AWERENESS
(PRZEBUDZENIE ŚRÓDOPERACYJNE)
Sytuacje, w których częściej opisywane jest wystąpienie
śródoperacyjnych przebudzeń są następujące:
• cięcie cesarskie, (teraz jadę do Opoczna)
• operacje kardiochirurgiczne,
• stosowanie znieczulenia całkowicie dożylnego (TIVA),
• przedłużona intubacja,
• techniczne problemy,
• niedoświadczony personel,
• w chirurgii urazowej,
• zmniejszenie dawki anestetyków przy zwiotczeniu mięśni,
• zastosowanie znieczulenia podtlenek azotu – opioidy.
POTENCJALNE CZYNNIKI RYZYKA ZE STRONY CHOREGO
• Leki lub używki,
• Wcześniejszy epizod przebudzeń
śródoperacyjnych,
• Przebyta lub przewidywana trudna intubacja,
• Chorzy z przewlekłymi bólami stosującymi
wysokie dawki opioidów,
• Chorzy z ASA IV lub V,
• Z ograniczonymi rezerwami krążeniowymi,
Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring
A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Intraoperative Awareness
Anesthesiology 2006; 104: pp. 847–64.
Europejskie Towarzystwo Anestezjologiczne wyróżniło
następujące stopnie przebudzeń śródoperacyjnych:
I.
przebudzenie z odczuwaniem bólu,
II. przebudzenie ze wspomnieniami (pamięć
jawna - explicit memory) bez bólu,
III. przebudzenie bez wspomnień i bólu, możliwe
przywołanie zdarzeń z zabiegu (pamięć ukryta
- implicit memory),
IV. bez przebudzenia.
Konsekwencje
przebudzeń
PTSD - SYNDROM POST TRAUMATIC STRESS DISORDER
(POSTTRAUMATYCZNY ZESPÓŁ STRESOWY)
• Podobne objawy jak w przypadku uczestników
wojny oraz ofiar przemocy seksualnej.
• Objawy zespołu PTSD: podwyższona
drażliwość, zaburzenia snu i pamięci, zmiany w
zachowaniu, stany lękowe, senne koszmary, lęk
przed śmiercią.
Szacuje się, że nawet 10% pacjentów,
którzy doświadczyli przebudzenia może
wykazywać cechy zespołu
potraumatycznego.
Wczesne rozpoznanie i leczenie
psychiatryczne PTSD jest często
konieczną i skuteczna metodą
wyprowadzenia pacjentów z szoku
pooperacyjnego.
W kwietniu 2007 roku popełnił
samobójstwo w Zachodniej Virginii
mężczyzna cierpiący na PTSD.
Wśród pacjentów, którzy doświadczyli przebudzenia najczęściej
opisywanymi zdarzeniami w badaniach przeprowadzonych przez
Moerman’a są:
•
•
•
•
•
•
•
•
Niepokój/panika
Dźwięk
Paraliż
Poczucie bezsilności
Ból
Percepcja wzrokowa
Obecność rurki intubacyjnej
Czucie operacji bez bólu
92%
89%
85%
46%
39%
27%
32%
19%
Moerman N, Bonke B, Oosting J: Awareness and recall during general anesthesia: Facts
and feelings. ANESTHESIOLOGY 1993; 79: pp. 454–64
M. O’Donovan “Awareness under general anaesthesia – a clinical risk management
prospective” International Journal of Risk & Safety in Medicine 8 (1996) pp 193 –
196.
Świetny chirurg francuski
ALFRED-ARMAND-LOUIS-MARIE VELPEAU
(18 MAY 1795 - 24 AUGUST 1867) UWAŻAŁ NAWET, ŻE:
• „Nóż chirurga i ból są to pojęcia
nierozerwalne… Niebolesna
operacja to mrzonka, która nigdy
nie zostanie urzeczywistniona”.
• "On the subject of ether, that it is a
wonderful and terrible agent, I will
say of chloroform, that it is still
more wonderful and more terrible"
Ból ostry pooperacyjny nie występuje z
powodu ustania znieczulenia lecz z
powodu chirurgicznego uszkodzenia
tkanek.
Anestetyki ich nie uszkadzają
(informacja dla chirurgów)
Czy można się
zabezpieczyć przed
przebudzeniami
śródoperacyjnymi?
Ocena częstości występowania przebudzeń śródoperacyjnych
wśród pacjentów poddawanych zabiegom w znieczuleniu
ogólnym - Joanna Wojciechowska
Częstość występowania przebudzeń w
przeprowadzonym badaniu wyniosła
3,33%, co w porównaniu z danymi
literaturowymi (0,1-0,7) stanowi wartość
bardzo wysoką, tym bardziej, iż żadna z
operacji nie należała do zabiegów z grupy
ryzyka.
Incydenty przebudzeń
śródoperacyjnych wyniosły 0,0068% (1
na 14 560). Grupa badana wynosiła
177 468 chorych.
Intraoperative Awareness in a Regional Medical System – A Review of
3 Years’ Data; Richard J. Pollard, Joseph P. Coyle et al., Anesthesiology
2007; 106: pp. 269-74.
POTENCJALNE CZYNNIKI RYZYKA ZE STRONY CHOREGO
• Leki lub używki,
• Wcześniejszy epizod przebudzeń
śródoperacyjnych,
• Przebyta lub przewidywana trudna intubacja,
• Chorzy z przewlekłymi bólami stosującymi
wysokie dawki opioidów,
• Chorzy z ASA IV lub V,
• Z ograniczonymi rezerwami krążeniowymi,
Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring
A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Intraoperative Awareness
Anesthesiology 2006; 104: pp. 847–64.
Analiza spektralna
Zalecane wartości BIS-u
BIS Monitor
(Aspect Medical Inc., Newton, MA, USA)
Narcotrend Monitor (NCI; Monitor Technik, Bad
Bramstedt, Niemcy)
M-ENTROPY MODUŁ (DATEX OHMEDA)
Neuromonitor PSM2000 (PRO SCIENCE Linden
Niemcy)
ZMNIEJSZENIE INCYDENTÓW PRZEBUDZEŃ ŚRÓDOPERACYJNYCH,
GDY JEST ZASTOSOWANE MONITOROWANIE BIS-EM
•
Myles PS, Leslie K., McNeil J. et al. Bispectral index monitoring to
prevent awereness during anaesthesia; the B-Aware randomised
controlled trial. Lancet 2004; 363: 1757 – 63. - Zmniejszenie o 82%
przebudzeń śródoperacyjnych w grupie wysokiego ryzyka.
•
Ekman A., Lindholm ML., Lenmarken C. Reduction in the incidence
of awereness uing BIS monitoring. Acta Anaesthesiol Scand 2004;
48: pp. 20 – 6. - Zmniejszenie o 77% przebudzeń
śródoperacyjnych.
ZMIANY WARTOŚCI BIS NIE ZWIĄZANE ZE
STĘŻENIAMI ŚRODKÓW ANESTETYCZNYCH
•
•
•
•
Niedokrwienie mózgu lub hipoperfuzja,
Zator powietrzny,
Nierozpoznane krwawienie,
Niezamierzone zatrzymanie dostawy środków
anestetycznych,
• Podanie niedepolaryzujących leków
zwiotczających,
• Pole elektromagnetyczne,
• Ogrzewanie lub wyziębianie pacjenta.
PRZEBUDZENIA ŚRÓDOPERACYJNE
• Są doniesienia o ich wystąpieniu przy braku tachykardii i
hipertensji.
• Odnotowano także dwa przypadki wystąpienia przebudzeń
śródoperacyjnych, pomimo że wartości BIS wskazywały na
adekwatną głębokość znieczulenia.
Domino KB, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW: Awareness during anesthesia: A closed claims analysis.
ANESTHESIOLOGY 1999; 90: pp. 1053–61
Moerman A, Herregods L, Foubert L, Poelaert J, Jordaens L, D’Hont L,
Rolly G: Awareness during anaesthesia for implantable cardioverter defibrillator
implantation: Recall of defibrillation shocks. Anaesthesia 1995; 50: pp. 733–5
Moerman N, Bonke B, Oosting J: Awareness and recall during general anesthesia: Facts and feelings.
ANESTHESIOLOGY 1993; 79: pp. 454–64
Ocenionych zostało w sposób losowy 2000
chorych, gdzie głębokość znieczulenia oceniana
była wg wartości BIS-u (w zakresie od 40 do 60).
W okresie pooperacyjnym oceniano trzykrotnie.
Wyniki tych badań nie potwierdzają rutynowego
stosowania BIS-u.
Anesthesia Awareness and the Bispectral Index
Michael S. Avidan, M.B., B.Ch., Lini Zhang, M.D., Beth A. Burnside et al, N Engl J Med 2008; 358: pp.
1097-1108, March 13, 2008.
Zastosowanie monitorowanie podczas znieczulenia
BIS-u nie zmniejszało częstości występowania
przebudzeń śródoperacyjnych
•
•
w grupie z BIS-em: 0,18% (40% znieczulanych monitorowanie z użyciem BIS)
w grupie kontrolnej: 0,10%.
Średnia częstość występowania przebudzeń
śródoperacyjnych wynosiła 0,13%.
The incidence of awareness during anestesia: a multicenter United States
study; Sebel P, Bowdle TA, Ghoneim MM et al, Anesthesia Analgesia, vol. 99,
2004, pp. 833 – 9.
Monk i wsp. zidentyfikowali znaczące i niezależne
czynniki wpływające na zwiększoną śmiertelność
chorych:
• Choroby współistniejące - jako
najważniejsze.
• Zbyt głęboki poziom znieczulenia trwający
przez dłuższy okres czasu (BIS <45).
• Długotrwałe niskie śródoperacyjne ciśnienie
tętnicze skurczowe.
Monk Tg, Saini V, Weldon Bc, Sigl Jc.
Anesthetic Managementand One-year Mortality After Noncardiac Surgery.
Anesth Analg, 2005.
OCENA INCYDENTÓW "PRZEBUDZEŃ ŚRÓDOPERACYJNYCH"
•
•
•
•
•
•
Jakie jest ostatnie zdarzenie, które Pan/Pani pamięta sprzed operacji?
Jaka była pierwsza rzecz, o której Pan/Pani pomyślała po przebudzeniu?
Czy pamięta Pan/Pani cokolwiek z okresu operacji (pomiędzy zaśnięciem,
a przebudzeniem)?
– Czy widział Pan/Pani cokolwiek podczas operacji (światło, cień,
postacie)? Proszę określić stopień wyrazistości kształtów.
– Czy słyszał Pan/Pani jakieś dźwięki z sali operacyjnej (z oddali, z bliska
głośne, ciche)?
– Czy były to jakieś pojedyncze wyrazy, całe zdania, czy nieokreślone
dźwięki?
– Czy odczuwał Pan/Pani paraliż - niemożność poruszania ręką, nogą,
głową lub inną częścią ciała?
– Czy odczuwał Pan/Pani ból, bezsilność, lęk?
Czy coś śniło się Pani/Panu podczas zabiegu?
Najgorsza rzecz, która kojarzy się Pani/Panu z zabiegiem?
Czy jest Pan/Pani usatysfakcjonowana przebiegiem operacji?
ZAPOBIEGANIE
• Edukację personelu odnośnie przebudzeń i sposobie
pomocy osobom, które ich doświadczyły
• Wyłapywanie i uświadamianie pacjentów podatnych
na przebudzenia
• Odpowiednią opiekę pooperacyjną
• Identyfikację pacjentów, którzy doświadczyli
przebudzenia
• Odpowiednią premedykację szczególnie w
przypadku płytkiej anestezji
• Unikanie leków zwiotczających z wyjątkiem
absolutnej konieczności, ale nawet wtedy unikanie
całkowitego zwiotczenia
• Częste sprawdzanie aparatury do monitorowania i
podawania leków
N. M. Saufl “Prevention of Anaesthesia awareness” Journal of
PeriAnesthesia Nursing, Vol. 20, No 2 (April), 2005: pp. 130-131.
Jak do tej pory nie ma
zaakceptowanego powszechnie
złotego standardu do pomiaru
głębokości znieczulenia i
wyeliminowania przebudzeń
śródoperacyjnych
J. Bruhn, P. S. Myles, R. Sneyd and M. M. R. F. Struys, British Journal of
Anaesthesia 97 (1): pp. 85–94 (2006), Depth of anaesthesia monitoring: what’s
available,what’s validated and what’s next?
Monitorowanie funkcji mózgu nie jest
idealną metodą do zapobiegania
wystąpienia przebudzeń śródoperacyjnych,
na pewno jednak minimalizuje ryzyko jego
wystąpienia.
Najlepszą prewencją pozostaje
wykwalifikowany i świadomy
anestezjolog!!!
Amerykańskie Towarzystwo
Anestezjologiczne (The American Society of
Anesthesiologists -ASA) prowadzi
internetowa kompanię edukacyjną
skierowaną do chorych i dotyczącą
przebudzeń śródoperacyjnych.
Polskie media milczą na ten temat. Wyszukiwarki pod
hasłem "powrót świadomości" nie odsyłają bezpośrednio
do witryn opisujących problem. Inaczej dzieje się w
Stanach Zjednoczonych, gdzie istnieją całe
stowarzyszenia poszkodowanych podczas operacji,
którzy doznali "anesthetic awareness".
dr hab. n. med. Z. Żaba U.M. im. Karola Marcinkowskiego w
PoznaniuKatedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii
(2011)….
Niestety mylił się, media już wystartowały
Monitorowanie funkcji mózgu nie jest idealną metodą do
zapobiegania wystąpienia przebudzeń śródoperacyjnych, na
pewno jednak minimalizuje ryzyko jego wystąpienia.
Najlepszą prewencją pozostaje
wykwalifikowany i świadomy
anestezjolog!!!
Neurologiczne powikłania znieczuleń u
wykonujących znieczulenia???
A może to jest poważny problem ?
Brak opieki specjalistycznej nad
lekarzami pracującymi w
przewlekłym stresie
Życie już nigdy nie będzie pozbawione trosk…
(konferencja jest dla dorosłych)
innymi słowy „ale to już było i nie wróci więcej…”
(tekst Andrzej Sikorowski)
Dziękuję za uwagę!!!