sprawozdanie z realizacji zadania

Resortowy program rozwoju instytucji opieki nad dziećmi w wieku do lat 3 „MALUCH – edycja 2015”
WZÓR – dla modułu 4 (dla uczelni
i podmiotów współpracujących)
Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wlkp.
....................................................
(pieczęć Uczelni/Pomiotu1))
Nazwa Uczelni, której dotyczy zadanie 2): ……………………………………………………………….
Nazwa Podmiotu składającego ofertę 2): .........................................................................................
KRS/PESEL/REGON: .....................................................................................................................
SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI ZADANIA 2) – moduł 4 „MALUCH na uczelni”
dotyczącego utworzenia w 2015 r. nowych miejsc w instytucjach opieki oraz
zapewnienie funkcjonowania nowych i już istniejących miejsc opieki
w ramach
Resortowego programu rozwoju instytucji opieki nad dziećmi w wieku do lat 3
„MALUCH – edycja 2015”
w instytucji ..........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
(nazwa i adres instytucji)
określonego Umową Nr: …………………………….. w sprawie realizacji zadania, zwaną
dalej Umową, zawartą w dniu ……………………………………………………………..........
pomiędzy:
.............................................................................................................................................
(nazwa Organu Zlecającego)
a ..........................................................................................................................................
(nazwa Uczelni/Podmiotu przyjmującego dotację)
realizowanego w okresie od ............................. do ............................................................
(termin zakończenia zadania
wg Umowy/Aneksu do Umowy)
Data złożenia sprawozdania: ...................................
1
I. Sprawozdanie merytoryczne
A. Tworzenie miejsc opieki
1. Opis zrealizowanego zadania
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
1a. Liczba nowoutworzonych miejsc opieki nad małymi dziećmi dofinansowanych
w wyniku realizacji zadania:
- planowana zgodnie z Umową: …………………………..…
- uzyskana w wyniku realizacji zadania: ……………………
- uzyskana ponad liczbę miejsc zawartych w ofercie: …….
1b. Liczba dziennych opiekunów:
- planowana zgodnie z Umową: …………………………..…
- uzyskana w wyniku realizacji zadania: …………………....
B. Funkcjonowanie miejsc opieki
1a. Liczba dzieci, których rodzicom obniżono z dotacji miesięczne opłaty za pobyt dzieci
w żłobku/klubie dziecięcym (w przypadku kilku instytucji dofinansowanych w ramach jednej
Umowy, wyodrębnić każdą z osobna):
Według Umowy: ……….. miesięcznie
2
Według realizacji zadania:

z podziałem na poszczególne miesiące 3):
- styczeń …….…
- luty …….…...…
- marzec …….…

- kwiecień ……….....
- maj ……….….........
- czerwiec …….........
- lipiec …….………...
- sierpień ……..........
- wrzesień ……........
- październik ……….
- listopad ...………....
- grudzień ...………..
średnia liczba dzieci (suma wszystkich dzieci podzielona przez liczbę miesięcy
dofinansowania) …….
1b. Liczba:
 instytucji dziennego opiekuna:
Według Umowy: ……..
Według realizacji zadania, z podziałem na poszczególne miesiące 3):
- styczeń …….…
- luty …….…...…
- marzec …….…

- kwiecień ……..….
- maj ………….......
- czerwiec ………...
- lipiec ……..…...
- sierpień ……....
- wrzesień ……...
- październik ……….
- listopad …………...
- grudzień ...………..
dzieci, których rodzicom obniżono z dotacji miesięczne opłaty za pobyt dzieci w instytucji
dziennego opiekuna (w przypadku kilku instytucji w ramach jednej Umowy,
wyodrębnić każdą z osobna):
Według Umowy: …….. miesięcznie
Według realizacji zadania:

z podziałem na poszczególne miesiące 3):
- styczeń ……
- luty ………..
- marzec …….…

- kwiecień ……..….
- maj ……………....
- czerwiec …………
- lipiec ……..……
- sierpień ……….
- wrzesień ………
- październik ……….
- listopad ...…………
- grudzień ………….
średnia liczba dzieci (suma wszystkich dzieci podzielona przez liczbę miesięcy
dofinansowania oraz liczbę instytucji dziennego opiekuna) …….
1c. Liczba dzieci studentów, doktorantów oraz osób zatrudnionych przez uczelnię lub
wykonujących zadania na rzecz uczelni na podstawie umów cywilno-prawnych, które skorzystały
z Programu:
- styczeń …… - kwiecień ……..….
- luty ………..
- maj ……………....
- marzec …….… - czerwiec …………
- lipiec ……..……
- sierpień ……….
- wrzesień ………
3
- październik ……….
- listopad ...…………
- grudzień ………….
2. Terminy 4):
- data uruchomienia instytucji 4) : …………………………………………….
- data wpisu instytucji do rejestru żłobków i klubów dziecięcych 4) : ………………..……………
- data wpisu instytucji do wykazu dziennych opiekunów (w przypadku kilku instytucji dziennego
opiekuna
–
przedstawić
zestawienie
instytucji
z
datami
wpisu
do
wykazu)
4)
.……..………………………………………………………………………..…………………………..
3. Uwagi:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
II. Sprawozdanie finansowe
A. Koszty realizacji zadania
1a. Wyszczególnienie kosztów realizacji zadania (w zł) 5)
Wyszczególnienie
Razem
Lp.
1.
Całkowity koszt realizacji zadania, z tego:
1.1.
- środki własne
1.2.
- środki z dotacji, z tego:
1.2.1.
< na adaptację nieruchomości
1.2.2.
< na zakup pierwszego wyposażenia
1.2.3.
< na zapewnienie funkcjonowania miejsc
Wydatki
bieżące
Wydatki
inwestycyjne
x
x
1b. Koszty ze względu na źródło finansowania zadania, w układzie procentowym 5):
Lp.
Źródło
Kwota
(w zł)
Udział środków
(w %)
1
2
3
4
1.
wykorzystana kwota dotacji
2.
środki własne
OGÓŁEM:
100
4
5
2. Koszty ze względu na typ kosztów
(uwaga: w przypadku realizacji zadania w kilku instytucjach opieki, w ramach jednej Umowy, należy wykazać dane również wg
poniższych tabeli 2a i 2b, jednak z wykazaniem każdej instytucji z osobna, wg załączonych do oferty kosztorysów)
2a. Koszty ze względu na typ kosztów 6) – wydatków majątkowych, związanych z tworzeniem miejsc (w zł)
z tego przypada na VAT
Koszt
Lp.
1
Rodzaj kosztów (wydatków) i sposób ich kalkulacji, zgodnie z układem
zawartym w kosztorysie złożonym wraz z ofertą lub wg kosztorysu po
ostatniej jego aktualizacji
Razem,
w tym:
3
(= kol.4+kol.5)
2
wydatki z
wnioskowanej
dotacji
ze środków
własnych i
pozostałych
źródeł
4
5
Razem,
w tym:
6
(= kol.7+kol.8)
7)
wydatki z
wnioskowanej
dotacji
ze środków
własnych i
pozostałych
źródeł
7
8
OGÓŁEM:
2b. Koszty ze względu na typ kosztów 6) – wydatków bieżących, związanych z zapewnieniem funkcjonowania miejsc (w zł)
z tego przypada na VAT
Koszt
Lp.
Rodzaj kosztów (wydatków) i sposób ich kalkulacji, zgodnie z układem
zawartym w kosztorysie złożonym wraz z ofertą lub wg kosztorysu po
ostatniej jego aktualizacji
Razem,
w tym:
1
3
(= kol.4+kol.5)
2
OGÓŁEM:
6
wydatki z
wnioskowanej
dotacji
ze środków
własnych i
pozostałych
źródeł
4
5
Razem,
w tym:
6
(= kol.7+kol.8)
7)
wydatki z
wnioskowanej
dotacji
ze środków
własnych i
pozostałych
źródeł
7
8
3a. Rozliczenie dotacji na dofinansowanie kosztów funkcjonowania w żłobkach/klubach
Dziecięcych.
Lp.
Rodzaj sprawowanej
opieki (żłobek lub klub
dziecięcy – wybrać
instytucję)
Liczba
dzieci
Liczba
miesięcy
Dotacja na 1 dziecko
miesięcznie (*)
Dotacja razem
(kol. 3 x kol. 4 x kol. 5)
1
2
3
4
5
6
------
-------
-----------------
x
x
Żłobek
Żłobek - styczeń
Żłobek – luty itd…
…
Klub dziecięcy
…
1.
2.
OGÓŁEM:
3b. Rozliczenie dotacji na dofinansowanie kosztów funkcjonowania u dziennych
opiekunów.
(w zł)
Lp.
Dzienny opiekun
Liczba
dzieci
Dotacja na 1 dziecko
miesięcznie (*)
Dotacja razem
(kol. 3 x kol. 4)
1
2
3
4
5
------
-----------------
1.
2.
Opiekun 1
– styczeń
– luty itd…
…
Opiekun 2
– styczeń
– luty itd…
…
OGÓŁEM:
x
(*) Uwagi mające znaczenie przy ocenie kosztów realizacji zadania w przypadku, gdy kwota
dofinansowania na 1 dziecko miesięcznie decyzją Uczelni/Podmiotu była niższa, niż przyznana przez
MPiPS:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
7
4. Wpływ dotacji na opłaty rodziców (w zł)
(uwaga: w przypadku dokonania wyboru przez Uczelnię/Podmiot odnośnie zróżnicowania kwoty
dofinansowania opłat rodziców w zależności od wysokości miesięcznej odpłatności obowiązującej w danej
instytucji, należy podać dane również wg poniższej tabeli, jednak ze wskazaniem poszczególnych opłat
miesięcznych rodziców)
Opłata miesięczna rodziców i wpływ dotacji na opłatę rodziców
Opłata rodziców za 1
bez dotacji
Opłata rodziców za 1
po uwzględnieniu dotacji
1.
2.
dziecko
(miesięcznie)
dziecko
(miesięcznie)
Kwota dotacji (miesięcznie) na 1 dziecko
3.
Uwagi/informacje w sprawie powyższej kalkulacji, w przypadku zróżnicowania dofinansowania,
w zależności od wysokości miesięcznej odpłatności obowiązującej w danej instytucji:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5. Ewentualne uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji zadania:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
B. Zestawienie faktur, rachunków, list płac, itd. 8)
(uwaga: w przypadku kilku instytucji w ramach jednej Umowy, należy wykazać zestawienie wg
poniższych tabeli, dla każdej instytucji z osobna)
 Wydatki związane z tworzeniem miejsc
Lp.
Numer
dokumentu
księgowego
Data
dokumentu
księgowego
Data
płatności
Numer
pozycji
kosztorysu
1
2
3
4
5
Nazwa wydatku
Razem
6
7(=8+9)
ŁĄCZNIE:
8
Kwota (w zł)
w tym: środki
pochodzące
z dotacji
8
w tym:
środki
własne
9
 Wydatki związane z funkcjonowaniem miejsc
Lp.
Numer
dokumentu
księgowego
Data
dokumentu
księgowego
Data
płatności
Numer
pozycji
kosztorysu
1
2
3
4
5
Nazwa wydatku
Razem
6
7(=8+9)
ŁĄCZNIE:
9
Kwota (w zł)
w tym: środki
pochodzące
z dotacji
8
w tym:
środki
własne
9
C. Podsumowanie wydatkowania środków z dotacji na realizowane zadanie
Kwota dotacji określona w Umowie (w zł): ...................................................
Przekazana łączna kwota dotacji (w zł): ......................................................
Poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji (w zł): ...............................
Kwota środków do zwrotu:
- łącznie (w zł): ..................................................................................

w tym: odsetki (w zł): ……………………………………….………..

w tym: niewykorzystane środki (w zł): ..........................................
o z podziałem na (w zł):
- środki na tworzenie miejsc (w zł): ………………....……...
- środki na funkcjonowanie miejsc (w zł): ………………….
Data zwrotu ww. środków: ……………………………
III. Dodatkowe informacje
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Załączniki: 9)
1. .............................
2. .............................
3. .............................
…………………….……………..
………………………………………..
(pieczęć Uczelni/Podmiotu)
(podpis osoby upoważnionej
lub podpisy osób upoważnionych)
10
Sprawozdania należy składać osobiście lub nadesłać listem poleconym w terminie 30 dni
od dnia zakończenia realizacji zadania.
Objaśnienia i przypisy:
1)
Niepotrzebne skreślić.
Dane dotyczące zadania i Uczelni/Podmiotu zamieszcza się zgodnie z Umową/Aneksem oraz
ofertą w sprawie udzielenia dotacji. Sprawozdanie należy złożyć w ciągu 30 dni od dnia
zakończenia zadania, którego termin określony jest w Umowie/Aneksie.
3)
Skreślić miesiące nie objęte dofinansowaniem.
4)
W przypadku uruchamiania nowych instytucji w 2015 r.
5)
Informacje zawarte w tabeli winny być spójne z danymi wykazanymi w tabelach 2. Koszty ze
względu na typ kosztów oraz tabelach B. Zestawienie faktur, rachunków, list płac, itd.
6)
Zestawienie powinno zawierać informację o zrealizowanych wydatkach zgodnie z ich układem
zawartym w kosztorysie złożonym wraz z ofertą, które były podstawą udzielenia dotacji
i zawarcia Umowy. W przypadku zmian w kosztorysie, układ zestawienia kosztów winien być
zgodny z ostatecznym kosztorysem, zaakceptowanym przez Organ Zlecający.
7)
Dotyczy wyłącznie podatku VAT uznanego za koszt kwalifikowany. Podatek VAT uznany za
koszt kwalifikowany powinien występować jako koszt we wszystkich zestawieniach.
8)
W tabeli B należy przedstawić zestawienie wszystkich faktur (rachunków, list płac i innych
dokumentów będących podstawą wydatków) potwierdzających koszty realizacji zadania
określonego Umową. Zestawienie to powinno zawierać: nr faktury (lub innego dokumentu)
(kolumna 2), datę wystawienia tej faktury/dokumentu (kolumna 3), wysokość wydatkowanej
kwoty (kolumna 7) i wskazanie w jakiej części pokryta została z dotacji (kolumna 8) i w jakiej
części z środków własnych (kolumna 9) oraz rodzaj towaru, zakupionej usługi lub kosztów
poniesionych tytułem np. wynagrodzenia opiekunów/nauczycieli (kolumna 6). Umieszczona
kwota faktury (lub innego dokumentu) w wysokości brutto (z VAT) lub netto (bez VAT)
powinna być zgodna z zakresem realizowanego zadania oraz znajdować odzwierciedlenie
w zestawieniach kosztów.
Wymagane jest, aby każda z faktur (lub inny dokument) opatrzona była na odwrocie pieczęcią
Uczelni/Podmiotu oraz sporządzonym w sposób trwały opisem zawierającym następujące
informacje: kwota - z jakich środków (z dotacji czy z wkładu własnego) wydatkowana była ta
kwota w ramach Programu „MALUCH”; nr Umowy (dodatkowo nazwa instytucji wraz
z adresem, jeśli kilka instytucji było objętych dofinansowaniem w ramach jednej Umowy);
nazwa Programu, tj. „MALUCH – edycja 2015” moduł 4; przeznaczenie zakupionego towaru,
usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Opis ten powinien być podpisany przez osobę
odpowiedzialną za rozliczenia finansowe Uczelni/Podmiotu. Do sprawozdania nie należy
załączać faktur (rachunków lub innych dokumentów), lecz przechowywać je starannie
i udostępnić podczas przeprowadzanych ewentualnie czynności kontrolnych.
9)
Do niniejszego sprawozdania można załączyć dodatkowe materiały dokumentujące realizację
zadania, (np. zaświadczenie o wpisie do rejestru lub wykazu), a także można załączyć
zdjęcia instytucji (budynek, sale) – w wersji elektronicznej, na nośniku.
2)
11
12