ZUS ZUA 1

D
PŁATNIK WY PEŁNIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONY CH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE
UŻ
YMI D
ZA KŁAD UBE ZP IECZEŃ
S
PO
Ł ECZN
Y
RUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
ZUS
CH
ZUA
strona:
I. DANE ORGANIZACYJNE
ZDR
OW
OT
CH
NEGO
II . DA NE I DE NTY FI KA CYJNE
P Ł AT NIK A S K Ł A DEK
. NIP
YF
b
03
. P
(w
E
S
p
E
is
ać
s
e
Ł
AT
NIK
A S
K
Ł
p
06
. N
az
w
k a " R
07
. N
az w
08
. I mię
is
p
ró
c
o
01
. P
E
S
05
. N
az w
06
. I mię
NY
DA
NY
( ni e
1
)
CH
d
OSOBY
oty c z y
z m
IA
NY
NY
( w
CH
p
OSOBY
i sać
1)
-
UBEZ PIECZONEJ
i an d
any c h
i d
e
/ K
UBEZPIECZONEJ
OR
nty f i k ac y j ny c h
EK
2
)
T
Y
( w
p
- 2 )
i sać
)
ADEK
02
N
Y
ś
N
j e
na
o
l i do
ś
l i p
U
M
dz
aj
as
z p
w
ó
E
. R
E
G
O
N
R
do
k
u
d o
s
o
o
rt -
me
b
ntu
is
ty ,
05
:
w
p
is
. S
e
ria i nu
me
r do
k u
me
ntu
1 ,
ać
2
k o
ie
E
DA
k )
04.R
k
CH
"
I N
a s
NIENIAMI
rw
s
z
e
09
YF
IK
ACYJNE OS
OB
Y ZGŁ
AS
ZANEJ DO U
L
02
B
. N
EZP
I P
(w
p
IECZEŃ
is ać
b
e
z
k
re
s
e
k
)
03
. R
(w
y p
o
e
. Data u
dz aj do
ł nić
k u
j ak
p
ro
dz e
me
o
l e
nia (dd / mm / rrrr)
ntu
I I .04)
04. S
e
ria i nu
me
r do
k
u
me
ntu
ENIA
A NEJ
k re
al e
j e
is
k o
Y Z
p
ie
rw
s
z e
07
.Da ta u
ro
dz
e
nia (dd / mm / rrrr)
O
S
O
U
B
B
EZ
P
G
IE CZ
Z
ACYJNE P
z
. N
IA
03 . Z GŁOSZENI E ZM
. Z GŁOSZENIE
L
III. DANE IDENT
Ł AS
IK
e
05
SIĘ Z O BJAŚ
DO
III . DANE IDE NTY FI KACYJNE
II. DANE IDENT
ZGŁOSZENIE ZM
SPOŁECZ NY
1)
04. Data nadania (dd / mm / rrrr)
01
1
DO UBEZ PI ECZEŃ
I DO UBEZPIECZENIA
WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAĆ
ZGŁOSZENI E DO UBEZ PIECZEŃ /
02
01. ZGŁOSZENIE DO UBEZ PIECZEŃ
SPOŁECZNY
PRZED
IV
. DANE EW
01
. I mię
02
. N
az
03
. O
b
IDENCYJNE OS
dru
g
is
k o
w
y w
OB
Y ZGŁ
AS
ZANEJ DO U
B
EZP
IECZEŃ
ie
ate
l s
ro
do
tw
o
w
e
04. P
05
s
. C
z y
tał e
g
. T
YT
V
01
.K
c
o
o
u
p
dz o
o
U
b
z ie
Ł
y tu
U
?
B
d ty tu
mie
j e
ś
EZP
ł u
u
b
c
p
o
l i T
s
A
K
,
w
p
IECZENIA
e
z p
ie
c
z
e
06
iada k artę
is
3
X
ać
p
.
s
) 4 )
nia
z o
I. DANE O OB
01
. W
y miar c
OW
z
as
IĄ
u
ZK
p
rac
OW
b
z y
YCH
U
B
EZP
y
02
o
/
y tu
tatu
o
s
k
re
w
ią
o
z k u
w
s
tał s
IECZENIACH
. Data p
b
. O
,
to
S
p
P
na j a k i o
ie
OŁ
ń
nie
p
e
rz
e
ł no
c
s
z o
01
u
.Data p
b
V
e
ie
c
o
w
z e
s
IĄ
tania o
W
no
p
IX
s
z ę
o
o
b
X
is ać
u
j ę
w
. Data ro
b
X
e
z p
ie
c
b
c
o
ie
dp
u
o
z
z e
p
o
Z
. J
l e
e
03
nie
06
e
s
ś
c e
te
m s
nio
l i T
. K
A
o
d s
z do
l no
. K
o
p
daw
K
,
c
w
to
ś
w
YM
ią
e
p
p
c
o
z
5 )
z p
ie
u
y daną
u
c
h
o
mie
w
c
z w
p
dź c
ią
y ?
J
o
p
b
e
z p
ie
raw
no
ś
c
z e
U
B
EZP
IECZENIU
O
ń
03
ZDROW
OT
-
M
z
ś l i T
u
A
dz ie
K
,
w
p
c
l e
is
k o
-
b
ie
mę
z as
nie
ta,
ż c
o
w
z y z na)
e
g
o
m
X .
ać
i
ECZNYCH
s
o
b
a z g
ł as
( w
c
: K
ać
iada k artę
z k u
e
is
(dd / mm / rrrr)
s tania
u
s
p
. E
me
e
ry tal ne
nto
w
p
z ana p
i sać
X
w
o
dl e
od
p
g
ow
mu
y m
a u
b
i e d
ni m
e
h
z p
ie
p
ol u
05
. C
o
ro
06
. W
y p
w
y m
c
z e
nio
m:
)
b
o
adk
w
e
o
w
mu
e
mu
NYM
z k u
ę
c
z e
U
B
EZP
niami:
o
l u
)
NYM
U
B
IECZENIACH
S
P
OŁ
ECZNYCH
01
. E
me
02
. O
d dnia (dd / mm / rrrr)
EZP
ry ta l ny m
IECZENIU
03
ZDROW
OT
. R
e
04. O
NYM
02
. K
nto
w
y mi
w
d dnia (dd / mm / rrrr)
o
ta p
ie
rw
s z e
j
OB
/ O
s o
b
is
ać
k o
d p
nio
nia
h
o
ro
b
o
d dnia (dd / mm / rrrr)
,
IE ZGł AS
ny (a) / s p
ą
3
rac
. C
. O
s k ł adk i
(dd / mm / rrrr)
p
05
06
ia
ą
is
c
OL
w
w
ie
NYCH
dnim p
k re
i do
d s tano
OL
ROW
c
nia
b
w
. INNE DANE O OS
01
o
OW
ROW
. DANE O DOB
01
ZK
z ie
(w
nia (dd / mm / rrrr)
III. DANE O DOB
(w
J
z p
OW
dz o
ć
ny
(dd / mm / rrrr)
II. DANE O OB
w
s
04 . R
V
c u
(dd / mm / rrrr)
02
V
o
. C
ł e
p
o
rp
w
ZANEJ DO U
o
k re
adz ą
w
w
ie
ń
ino
c
s
ą
tw
p
w
o
o
z aro
a / p
o
w
B
EZP
ny (a) z
l nic
ino
04. O
)
y
k a / p
ac
z ą
w
P
o
daw
dz iał al no
ac
k
IECZEŃ
rac
re
tw
s
,
a
ś
3 )
c
ć
ą
/
02
.
z
p
na j ak i o
rz e
c
z o
(dd / mm / rrrr)
rac
y
g
ó
rnic
z
e
j
3
)
07
. O
k re
s
p
rac
P
ny
z o
s
tał s
to
p
ie
ń
nie
z do
l no
ś
o
c
. P
o
z o
rac
z aro
o
i do
p
s
taj ę
daw
c ą
l nic
z ą
rac
y
w
e
/ Z
w
l e
s p
c e
dz iał al no
ó
l ny m g
nio
daw
ś ć
. J
e
ś
o
s
p
c ą
/ O
l i T
A
o
dars
K
s
,
o
b
w
p
g
ó
rnic
z e
ie
p
is
05
(dd / mm / rrrr)
y
tw
ą
do
ro
w
ać
. K
z aw
X
o
o
mo
adz ą
w
y m
c
d w
y k o
ny w
du
j
w
08
y
. K
k
s
z
o
d
ą
.
ta ł c
e
n ia
a ne
g
o
D
PŁATNIK WYPEŁNIA TYLKO POLA JASNE W WYZ NACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZY NIE L UB RĘCZNIE
UŻ
YMI D
ZA K ŁAD UBEZPIE CZEŃ
S
PO
ŁE CZN
Y
RUKOWANY MI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
ZUS
CH
ZU A
str ona:
09. Kod pracy w szc zególnych
nk ach /
w szczególnym
XI. DANE O K ASIE CH
3)
01 . Kod k asy
02 . N
XII. ADR
ES ZAM
EL
01
. Kod po czt owy
03
. G
04
. U
05
. N
07
. N
OR Y CH
azwa k a sy
DOW
1
3)
charak t erze
7
2
ZGŁOSZENIE ZM
k res pracy w szczególnych waru
m
m
/
SIĘ Z OBJAŚ
nk
rrrr)
ach /
( dd /
IA
NY
DA
w szczególnym
m
m
/
NY
CH
OSOBY
charak
t erze
rrrr)
03
. D
( dd /
AŁE M
. M
IEJSCE POBY
i ej scowoś
NIENIAMI
UBEZPIECZONEJ
)
ANIA NA ST
02
0. O
( dd /
WYPEŁNIENIEM ZAPO ZNAĆ
ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZEŃ /
X. INNE DANE O OSOBIE ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZEŃ c.d.
waru
PRZED
T
m
at a przyst ą
m
/
rrrr)
pi eni a do k asy
U
ć
m
i na
li ca
u
m
u
er dom
m
u
06
. N
u
m
er lok alu
er t elef onu
08
XIII. ADR ES ZAM
IESZK
01 . Kod po czt owy
ANIA( wpi sać , j eś li adres zam
02 . M i ej scowoś ć
. N
i eszk ani a j est
u
m
er f ak su
i nny ni ż
adres zam
eldowani a na st ał e m
i ej sce pob
yt u
)
03
. G
m
04
. U
li ca
05
. N
07
. N
XIV
i na
u
m
u
er dom
m
u
06
. N
u
m
er lok alu
er t elef onu
. ADR
ES DO K
08
OR
01
. Ko d po czt owy
03
. U
04
. N
u
06
. S
k ryt k a poczt owa
ESPONDENCJI ( wpi sać , j eś li
02
. M
i ej sco woś
. N
u
m
er f ak su
adres do k orespondencj i
j est
i nny ni ż
adres zam
eldowani a na st ał e m
i ej sce pob
yt u
i adres zam
i eszk ani a)
ć
li c a
09. A
m
er dom
u
05
07
. N
. N
u
m
u
m
er lok alu
er t e lef onu
08
A SK
/ rrrr)
ŁADEK
XV
J
zg
es
odne ze s
tanem p
tem świadomy
za zeznanie niep
02
. P
odpi s pł at ni k a lu
03
. P
i eczą
XV
t k a pł at ni k
II. ADNOT
( a)
rawny
odp
rawdy
b
osob
y u
poważ
m i fak
ty
czny
owiedzialności k
lub
I. OŚ
W
3
4
zataj enie p
Oświadczam, że dane zawarte w formularzu
s
m.
ą
J
arnej
rawdy
ZGŁOSZONEJ
zg
es
odne ze s
tanem p
tem świadomy
za zeznanie niep
.
01
ni onej
. P
odpi s osob
( a)
rawny
odp
rawdy
y zgł aszanej
/
m i fak
ty
czny
owiedzialności k
lub
zataj enie p
zgł oszonej do u
b
m.
arnej
rawdy
.
ezpi eczeni a
a
miany
) Wpisać odpowiedni k
la ok r eś
ZGŁASZANEJ /
ACJE ZUS
) W pr z y padk u z
) D
e r f ak su
IADCZENIE OSOBY
5
1) Wpisać X w odpowiednim polu.
2
m
DO UBEZPIECZENIA
Oświadczam, że dane zawarte w formularzu
ą
u
dres poczt y elek t roni cznej
XV . OŚ W
IADCZENIE PŁAT NIK
01 . D a t a w ypeł n i e ni a ( d d / m
m
s
. N
loneg
dany c
h
ident y f ik ac
od podany
o k odu t y t uł u ub
y j ny c
w inst r uk c
ez piec z
h
należ
y
wy peł nić f or mular z
Z
U
S
Z
I U
A
z
.
6
j i.
enia należ y
wy peł nić f or mular z
Z
U
S
Z
B
A
z
.
7
) D
at a wy nik aj ą
k asą
) K
c
h
or y c
h
c
wot a wy nik aj ą
k asą
c
h
or y c
a z
umowy
z awar t ej
pr z
ez
osob
ę
z g
ł asz aną
.
h
c
a z
umowy
z awar t ej
pr z ez
osob
ę
.
) Wpisać naz wę
k asy
c
h
or y c
h
z g
odnie z
inst r uk c j ą
.
z
g
ł asz aną