Pobierz PDF - Dental and Medical Problems

Transkrypt

Artykuł redakcyjny
Dent. Med. Probl. 2010, 47, 1, 9–16
ISSN 1644-387X
© Copyright by Wroclaw Medical University
and Polish Dental Society
Krzysztof Jankowski1, Zuzanna Rymarczyk1, Olga Androsz-Kowalska2
Przygotowanie chorego leczonego przewlekle
lekiem przeciwkrzepliwym i/lub antyagregacyjnym
do ambulatoryjnych zabiegów stomatologicznych
Patients Treated Chronically with Anticoagulant
and/or Anti-platelet Drug Before Ambulatory Dental Procedures
1
2
Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Streszczenie
Przedstawiono postępowanie u pacjentów przewlekle leczonych lekami przeciwkrzepliwymi lub antyagregacyjnymi, przygotowywanych do planowych ambulatoryjnych zabiegów stomatologicznych. Przerwanie leczenia przeciwkrzepliwego lub antyagregacyjnego przed zabiegami stomatologicznymi nie zawsze jest konieczne, a czasami
niemożliwe ze względu na istotne ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Zwiększone ryzyko
powikłań zakrzepowo-zatorowych mają chorzy z mechanicznymi zastawkami serca, po przebytym epizodzie żylnej
choroby zakrzepowo-zatorowej, z migotaniem przedsionków, szczególnie jeśli arytmii towarzyszą inne czynniki
ryzyka. Zabiegi stomatologiczne są związane z różnym stopniem ryzyka krwawienia. Zarówno ryzyko powikłań
zakrzepowo-zatorowych, jak i ryzyko krwawienia muszą być uwzględnione w strategii przygotowania chorego do
zabiegu stomatologicznego (Dent. Med. Probl. 2010, 47, 1, 9–16).
Słowa kluczowe: leki przeciwkrzepliwe, leki antyagregacyjne, wzory postępowania przed zabiegiem stomatologicznym.
Abstract
The paper presents management of chronically ill patients treated with anticoagulants or anti-platelet drugs before
planned ambulatory dental procedures. Interruption of anticoagulation before dental procedures is not always
necessary, and quite often it is not possible due to the risk of thromboembolic complications. There is an increased
risk in patients with mechanical heart valves, with a history of venous thromboembolism episodes, those with atrial
fibrillation, especially if arythmia is accompanied with other risk factors. Different dental procedures have different
periprocedural bleeding risk. Before the procedure, both the risk of a thromboembolic event and the bleeding risk
in the patient must be carefully evaluated (Dent. Med. Probl. 2010, 47, 1, 9–16).
Key words: anticoagulant drugs, antiplatelet drugs, dental practice patterns.
Panuje powszechna opinia, że w porównaniu z zabiegami „ogólnochirurgicznymi” zabiegi
stomatologiczne są związane z małym ryzykiem
krwawienia. Sytuacja zmienia się, gdy chory jest
przewlekle leczony przeciwkrzepliwie lub antyagregacyjnie. Stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych i antyagregacyjnych jest dziś
powszechne w leczeniu wielu chorób układu
naczyniowego i ich powikłań. Obawiając się powikłań krwotocznych po wykonaniu zabiegu podczas leczenia przeciwkrzepliwego lub antyagrega-
cyjnego, wielokrotnie zaleca się odstawienie leków
na kilka dni przed zabiegiem. Czy zawsze jest to
uzasadnione, konieczne i bezpieczne? Leczenie
potencjalnie może zwiększać ryzyko powikłań
krwotocznych, ale odstawienie leków przeciwzakrzepowych lub antyagregacyjnych może być niebezpieczne, prowadząc do wystąpienia powikłań
zakrzepowo-zatorowych. Musimy zatem wiedzieć,
w jakich sytuacjach modyfikować leczenie, aby
bezpiecznie przeprowadzić chorego przez okres
okołozabiegowy. Przedstawione poniżej zasady
10
K. Jankowski, Z. Rymarczyk, O. Androsz-Kowalska
postępowania oparto na aktualnie obowiązujących wytycznych towarzystw naukowych.
Ustalenie postępowania w okresie okołozabiegowym u pacjenta przewlekle leczonego przeciwkrzepliwie lub antyagregacyjnie wymaga uwzględnienia ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych,
wynikających z ewentualnego odstawienia leczenia, tak skrajnie różnego w różnych chorobach;
oraz oszacowania możliwości krwawienia, jeśli
leczenie będzie kontynuowane.
Stopień zagrożenia incydentem zakrzepowo-zatorowym u chorych przewlekle leczonych za pomocą doustnych antykoagulantów (DAK) zależy od
pierwotnej przyczyny, z powodu której zastosowano
taką terapię, oraz od schorzeń towarzyszących.
Zwiększone ryzyko powikłań mają chorzy
z mechanicznymi zastawkami serca, po przebytym epizodzie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ż.ch.z.z.), z migotaniem przedsionków (m.p.),
szczególnie jeśli arytmii towarzyszą inne czynniki ryzyka, ale zagrożenie jest różne nawet wśród
pacjentów z tą samą chorobą.
W tabeli 1 przedstawiono stratyfikację ryzyka
powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych leczonych kardiologicznie. Należy zwrócić uwagę na prostą i łatwą do zastosowania skalę ryzyka powikłań
zakrzepowo-zatorowych CHADS2, która znajduje
zastosowanie u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków (przyp. do tab. 1 [1]). Ryzyko
powikłań zakrzepowych istotnie zwiększają zakażenia, cukrzyca i choroba nowotworowa.
Ryzyko krwawienia u chorych leczonych
przeciwkrzepliwie lub antyagregacyjnie zależy od
rodzaju zabiegu. Na podstawie zaleceń University
of Washington Medical Anticoagulation Center
i obserwacji własnych zaproponowano podział
stopni ryzyka krwawienia w zależności od wykonywanej procedury stomatologicznej (tab. 2).
Uważa się, że ryzyko wystąpienia powikłań
krwotocznych u osób, u których wartość współczynnika INR mieści się w przedziale 2,0–3,5
jest małe [1–4]. Jednocześnie należy pamiętać, że
ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych zwiększa się u chorych, którzy przerywają
Tabela 1. Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych leczonych kardiologicznie [1, 8, 9]
Table 1. Risk of thromboembolic complications in cardiological patients [1, 8, 9]
Ryzyko (Risk)
Małe
Średnie
Duże
– Przebyty jeden epizod ż.ch.z.z.
przed > 12 mies., bez innych czynników ryzyka
– migotanie przedsionków oraz:
0–2 pkt. w skali CHADS2*
lub płeć żeńska
lub tyreotoksykoza
lub choroba wieńcowa
– dwupłatkowa proteza aortalna
bez migotania przedsionków lub
innych czynników ryzyka udaru
mózgu
– przebyty epizod ż.ch.z.z. u osoby
z dwupłatkową protezą aortalną bez
m.p. lub innych czynników ryzyka
udaru mózgu,
– m.p. oraz 3–4 pkt. w skali CHADS2
– dwupłatkowa proteza aortalna + m.p.
lub obecność jednego z czynników
wchodzących w skład skali CHADS2
– niedawno (ostatnie 3 mies.) przebyty
epizod ż.ch.z.z.
– obecność jednej z ciężkich trombofilii,
np. niedobór białka C, niedobór białka S,
niedobór antytrombiny, zespół antyfosfolipidowy, współistnienie kilku trombofilii
– m.p. oraz 5–6 pkt. w skali CHADS2,
lub niedawno (ostatnie 3 mies.)
przebyty udar mózgu lub TIA,
lub poreumatyczna wada serca
– każda proteza zastawki dwudzielnej,
stare typy protez zastawki aortalnej
(kulkowe i uchylno-dyskowe)
– mechaniczna proteza zastawkowa i niedawno (ostatnie 6 mies.) przebyty udar
mózgu lub TIA
Czynniki zwiększające ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych:
zakażenia
choroba nowotworowa
cukrzyca
m.p. – migotanie przedsionków, ż.ch.z.z. – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (zakrzepica żył głębokich, zatorowość
płucna), TIA – incydent przemijającego niedokrwienia mózgu.
* Skala CHADS2 – służy do oszacowania ryzyka wystąpienia zatoru u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków i składa się z następujących elementów: C – niewydolność serca lub frakcja wyrzucania lewej komory < 35%,
H – nadciśnienie tętnicze, A – wiek > 75. r.ż., D – cukrzyca, S – udar mózgu lub przemijające niedokrwienie mózgu (TIA).
Za każdy z wymienionych czynników przyznaje się po 1 punkcie, za ostatni – przebyty udar mózgu lub TIA – 2 punkty [1].
m.p. – atrial fibrillation, ż.ch.z.z. – venous thromboembolism, TIA – transient ischemic attack.
* CHADS2 Score – Atrial Fibrillation Stroke Risk in patients with non-valvular atrial fibrillation consists of following elements: C – congestive heart failure < 35%, H – hypertension, A – age > 75 years, D – diabetes, S – stroke or TIA – Temporary
Ischaemic Atacks. The presence of each factor is granted with 1 point, for last – stroke or TIA – 2 points.
Chory leczony przewlekle i/lub antyagregacyjnie – przygotowanie do zabiegów stomatologicznych
11
Tabela 2. Ryzyko krwawienia w zależności od wykonywanego zabiegu stomatologicznego u chorych leczonych lekiem
przeciwkrzepliwym lub antyagregacyjnym
Table 2. Bleeding risk depending on dental procedure provided in patients taking anticoagulative or antiplatelet drugs
Ryzyko krwawienia (Blending risk)
Przykłady zabiegów (Examples of dental procedures)
Małe (Mild)
usunięcie kamienia nazębnego (skaling) – BGI-H, BGI-G*
wypełnienie w całości położone naddziąsłowo
wkłucie do znieczulenia miejscowego
Średnie (Moderate)
usunięcie kamienia nazębnego (skaling) – P1, P2, P3*
wypełnienie sięgające pod dziąsło
standardowe leczenie endodontyczne
niepowikłana ekstrakcja 1 zęba
zabieg protetyczny – szlifowanie 1 zęba
wkłucie do znieczulenia przewodowego
Duże (Severe)
chirurgia i mikrochirurgia korzenia i wierzchołka korzenia zęba
zabiegi chirurgii stomatologicznej w obrębie kości wyrostka zębodołowego
ekstrakcja ≥ 2 zębów
zabiegi implantologiczne
zabiegi periodontologiczne
zabieg protetyczny – szlifowanie ≥ 2 zębów
* Klasyfikacja BGI – wg Offenbachera [19]
BGI-H: (healthy) osoby zdrowe [wskaźnik krwawienia przy badaniu sondą BOP < 10%], głębokość kieszonek
przyzębnych PD ≤ 3 mm
BGI-G: (gingivitis) osoby z zapaleniem dziąseł [wskaźnik krwawienia przy badaniu sondą BOP < 10%],
głębokość kieszonek PD ≤ 3 mm
P1: głębokie zmiany/niewielkie krwawienie przy badaniu sondą [wskaźnik krwawienia BOP < 10%]
P2: głębokie zmiany/umiarkowane krwawienie przy badaniu sondą [BOP od 10 do 50%]
P3: głębokie zmiany/silne krwawienie przy badaniu sondą [BOP > 50%]
P1, P2, P3: głębokość kieszonek przyzębnych PD ≥ 4 mm
BGI –wzajemne oddziaływanie między biofilmem nazębnym a tkanką dziąsła.
BOP – wskaźnik krwawienia – liczba miejsc krwawiących podczas sondowania/liczba wszystkich miejsc badanych × 100%.
BGI – biofilm-gingival inferface mutual interaction between biofilm and gingival tissue.
BOP – bleeding on probing – ratio of sites that bled on probing to all probed sites × 100%.
prowadzone przewlekle leczenie przeciwkrzepliwe
[5–7]. Dlatego zaleca się, aby nie przerywać leczenia przeciwkrzepliwego przed zabiegami stomatologicznymi o małym ryzyku krwawienia.
U osób z niestabilnymi wartościami INR,
przekraczającymi wartości pożądane w okresie
ostatnich tygodni, jest wskazane kolejne oznaczenie wskaźnika INR na 72 godz. przed zabiegiem
w celu ewentualnej korekty dawki DAK i powtórnie w dniu zabiegu, by upewnić się, że INR mieści
się w zakresie wartości terapeutycznych. Jeśli wartość wskaźnika INR w dniu zabiegu przekracza
pożądany zakres, można podać choremu doraźnie
1–2 mg witaminy K1 doustnie [1, 5].
Jeżeli rozważa się czasowe odstawienie DAK,
należy wziąć pod uwagę obecność czynników ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych (tab. 1).
Poniżej przedstawiono, zgodne z aktualnie
obowiązującymi wytycznymi towarzystw naukowych, postępowanie u ambulatoryjnych pacjentów
stomatologicznych leczonych przewlekle lekiem
przeciwkrzepliwym i/lub antyagregacyjnym w naj-
częściej spotykanych sytuacjach klinicznych [1,
8–11]. Uwzględniono ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz ryzyko krwawienia.
Przygotowanie chorego
z migotaniem przedsionków
do ambulatoryjnych
zabiegów stomatologicznych
Chory z migotaniem przedsionków
i małym ryzykiem powikłań
zakrzepowo-zatorowych
U chorego z m.p., bez przebytego niedawno
epizodu ż.ch.z.z. i z małym ryzykiem powikłań
zakrzepowo-zatorowych według skali CHADS2
(0–2 punkty, bez wywiadu TIA lub udaru, patrz
przyp. do tab. 1) zabieg stomatologiczny o małym/
/średnim ryzyku krwawienia (tab. 2) może być
12
wykonany bez odstawiania leczenia przeciwkrzepliwego, pod warunkiem że wartości wskaźnika
INR znajdują się w zakresie terapeutycznym.
Przed zabiegiem o dużym ryzyku krwawienia,
u pacjenta z małym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych wg skali CHADS2, leczenie
przeciwkrzepliwe można bezpiecznie przerwać
na okres do 1 tygodnia, zwykle od 3 dni (acenokumarol) do 5 dni (warfaryna) przed zabiegiem
(okres półtrwania jest dłuższy dla warfaryny).
Dodatkowo jest wskazane oznaczenie INR przed
zabiegiem. Jeśli wartość INR przekracza 1,5
i zabieg nie może być odłożony, należy podać
doraźnie 1–2 mg witaminy K1 doustnie. Terapię
za pomocą DAK przywraca się natychmiast po
uzyskaniu dobrej hemostazy.
Chory z migotaniem przedsionków
i średnim/dużym ryzykiem
powikłań zakrzepowo-zatorowych
U pacjentów z m.p. i dużym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych wg skali CHADS2
(3–6 punktów) lub z przebytym w ciągu ostatnich
3 miesięcy epizodem ż.ch.z.z. zabiegi o małym
i średnim ryzyku krwawienia powinny być wykonane bez odstawiania DAK.
W przypadku zabiegów o dużym ryzyku krwawienia należy zmodyfikować dawkę DAK tak, aby
INR wynosił około 2. Alternatywą jest wdrożenie
tzw. leczenia pomostowego heparyną drobnocząsteczkową (HDCz). W tym celu należy odstawić na
3–5 dni DAK i włączyć HDCz w dawce terapeutycznej wtedy, kiedy obniżający się INR osiągnie wartość
< 2, co następuje zwykle 24–36 godz. po odstawieniu
doustnych antykoagulantów (w zależności od wartości wyjściowych INR) [1, 12].
Dawkowanie heparyn drobnocząsteczkowych
zależy od ciężaru ciała chorego. W tabeli 3 przedstawiono dawkowanie stosowanych w Polsce HDCz.
U chorego, u którego zastosowano leczenie pomostowe heparyną drobnocząsteczkową,
ostatnią dawkę HDCz (połowę dawki dobowej)
podaje się na 24 godziny przed zabiegiem. Po
zabiegu powraca się do podawania HDCz. Czas
przywrócenia leczenia HDCz po zabiegu ustala
się indywidualnie, w zależności od stopnia hemostazy i ryzyka krwawienia, u chorych poddanych
zabiegom z zakresu stomatologii ambulatoryjnej zwykle będą to 24 godz. Jednocześnie należy jak najszybciej przywrócić leczenie DAK, ale
do czasu uzyskania drugiej pożądanej wartości
INR w kolejnych 2 dniach terapii, równolegle „na
zakładkę” stosuje się HDCz w dawce terapeutycznej. Należy przypomnieć, że w przypadku chorego z m.p., pożądana wartość INR wynosi 2–3.
Pierwsza dawka DAK może być podana po 12–24
godz. od zabiegu.
z mechaniczną zastawką
serca do ambulatoryjnych
U chorych z wszczepionymi mechanicznymi
zastawkami serca leczenie przeciwkrzepliwe musi
być stosowane do końca życia. Docelowa wartość
wskaźnika INR zależy od rodzaju zastawki i jej
umiejscowienia oraz obecności innych, dodatko-
Tabela 3. Dawkowanie stosowanych w Polsce heparyn drobnocząsteczkowych w zależności od ciężaru ciała (podano dawki
terapeutyczne)* [20]
Table 3. Dosage of low molecular weight heparins being used in Poland depending on body weight [20]
Ciężar ciała [kg]
(Weight)
Enoksaparyna (2 × dziennie s.c.)
[IU (mg)] (Enoxaparine)
Nadroparyna (2 × dziennie s.c.)
[IU (ml)] (Nadroparine)
< 50
2000 (20)
2850 (0,3)
50–69
4000 (40)
3800 (0,4)
70–89
6000 (60)
5700 (0,6)
90–110
8000 (80)
7600 (0,8)
> 110
10000 (100)
9500 (1,0)
IU – jednostki międzynarodowe.
s.c. – podskórnie.
* Heparyny drobnocząsteczkowe nie powinny być stosowane u chorych z ciężką niewydolnością nerek (GFR < 30 ml/min).
IU – international units.
s.c. – subcutaneous.
* Low molecular weight heparins should not be used in patients suffering from severe kidney failure.
wych czynników (np. niewydolności serca, m.p.)
i wynosi 2,5–4,0.
W przeciwieństwie do chorych z zastawkami mechanicznymi pacjenci z protezami biologicznymi wymagają leczenia przeciwkrzepliwego
przez 3 miesiące po operacji wszczepienia protezy.
Docelowa wartość INR wynosi tu 2–3. U większości chorych po tym okresie leczenie przeciwkrzepliwe można przerwać, u niektórych chorych
z protezą biologiczną jest ono jednak kontynuowane bezterminowo, dzieje się tak wówczas, gdy
pacjent ma inne wskazania do przewlekłej terapii
(dodatkowo np. migotanie przedsionków, przebyty epizod ż.ch.z.z.).
Za najważniejszą należy uznać zasadę nieodstawiania DAK na okres zabiegu u chorego z zastawką
mechaniczną, jeśli tylko jest to możliwe.
W przypadku zabiegów stomatologicznych
o małym i średnim ryzyku krwawienia odstawianie leku przeciwkrzepliwego nie jest konieczne. Dawka leku powinna zostać zmodyfikowana tak, aby INR wynosił 2. W jak najkrótszym
możliwym czasie po zabiegu należy powrócić do
dawkowania, które zapewni pożądany dla danej
zastawki i chorego, wcześniej stosowane stężenie
antykoagulacji (odpowiednia wartość wskaźnika
INR).
W przypadku zabiegów z dużym ryzykiem
krwawienia, gdy wartość INR nie powinna przekraczać 1,5; chorego należy wcześniej hospitalizować,
odstawić DAK i włączyć leczenie heparyną niefrakcjonowaną (HNF). Wlew HNF należy wstrzymać na 6 godz. przed operacją i ponownie włączyć
6–12 godz. po zabiegu (lub później, jeśli nie uda się
uzyskać dobrej hemostazy). Alternatywą jest leczenie HDCz w dawkach terapeutycznych pod kontrolą aktywności anty-Xa, z zalecanym poziomem
aktywności anty-Xa wynoszącym 0,6–1,0 IU/ml
(w warunkach polskich oznaczanie aktywności
anty-Xa jest bardzo trudno dostępne). Po operacji
należy jak najszybciej przywrócić leczenia DAK
(„na zakładkę” z HNF lub HDCz do czasu uzyskania drugiej pożądanej wartości INR w kolejnych
2 dniach terapii. Wartość wskaźnika INR zależy od
rodzaju zastawki i jej umiejscowienia).
Należy pamiętać, że większym ryzykiem
wykrzepiania u chorego ze sztuczną zastawką są
zabiegi wykonywane z powodu nowotworu lub
zakażenia.
W przypadku konieczności wykonania zabiegu chirurgicznego w trybie nagłym u chorego
przewlekle leczonego DAK zaleca się podanie
małych dawek (2,5–5,0 mg) witaminy K1 dożylnie
lub doustnie. Jeśli konieczne jest bardzo szybkie
odwrócenie działania doustnego leku przeciwkrzepliwego, dodatkowo stosuje się przetoczenie
świeżo mrożonego osocza.
13
W celu miejscowej kontroli krwawienia po
niepowikłanych zabiegach stomatologicznych, np.
po ekstrakcji zęba, można zastosować płukanie
jamy ustnej roztworem kwasu traneksamowego
lub 25% roztworem kwasu ε-aminokapronowego
kilka razy dziennie przez 2 dni. Dodatkowo
można stosować opatrunki miejscowe, takie jak
gąbka fibrynowa (spongostan z trombiną) lub klej
fibrynowy [1, 7, 13, 14].
Należy pamiętać, że u pacjentów z mechaniczną zastawką serca jest konieczna profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia – osłona antybiotykowa przed zabiegami stomatologicznymi ze średnim
lub dużym ryzykiem krwawienia (tab. 2).
leczonego lekami
antyagregacyjnymi
do ambulatoryjnych
Stale zwiększa się grupa chorych otrzymujących przewlekle lek antyagregacyjny: aspirynę lub
klopidogrel (rzadziej tiklopidynę). Możemy mieć
także do czynienia z chorymi, którzy są leczeni
jednocześnie dwoma lekami antyagregacyjnymi.
Podobnie, jak w przypadku leczenia przeciwkrzepliwego, wskazania do terapii antyagregacyjnej mają różną moc, toteż przerwanie terapii
może w bardzo różnym stopniu zwiększać ryzyko
wystąpienia powikłań zatorowych.
Leczenie jednym lekiem antyagregacyjnym stosuje się u chorych z chorobą wieńcową, po zawale
serca, u chorych z przewlekłym migotaniem przedsionków i małym ryzykiem powikłań zatorowych
(0–2 punkty w skali CHADS2, bez wywiadu TIA
lub udaru). Chorzy ci stanowią grupę w niewielkim
stopniu zagrożoną powikłaniami wynikającymi
z odstawienia leku. Najbardziej zagrożeni są chorzy
z wszczepionym do tętnicy wieńcowej stentem.
U pacjentów ze stentem metalowym (tzw.
BMS – bare metal stent) leczenie dwoma lekami
antyagregacyjnymi jest konieczne przez pierwszy miesiąc po wszczepieniu stentu. U chorych ze
stentem uwalniającym lek antyproliferacyjny (tzw.
DES – drug eluting stent) leczenie dwoma lekami antyagregacyjnymi jest konieczne przez rok.
Odstawienie w tym czasie podwójnej terapii antyagregacyjnej grozi zakrzepicą w stencie z następowym zawałem serca, który może zakończyć się
zgonem. Po miesiącu u chorego z BMS i po roku
u chorego ze stentem DES bezterminowo jest stosowany jeden z leków antyagregacyjnych, zwykle
aspiryna.
14
Dysfunkcję płytek wywołaną przyjmowaniem leków antyagregacyjnych można ocenić,
badając agregację płytek w obecności kolagenu
i epinefryny, z wykorzystaniem automatycznego
analizatora funkcji płytek PFA-100. Metoda ta nie
jest jeszcze rozpowszechniona w Polsce, choć jest
prosta w zastosowaniu i umożliwia bardziej precyzyjne określenie ryzyka krwawienia [15]. Warto
pamiętać, że jednym z prostszych sposobów oceny
funkcji płytek jest oznaczenie czasu krwawienia.
W przypadku dysfunkcji płytek (także wskutek
stosowania leków) jest on wydłużony.
Chory leczony jednym
lekiem antyagregacyjnym
Najczęściej stosowane obecnie leczenie antyagregacyjne to przewlekłe podawanie aspiryny.
Taką terapię stosuje się u chorych z chorobą wieńcową, po zawale serca, u chorych na cukrzycę,
nadciśnienie tętnicze skojarzone z innymi czynnikami miażdżycy. Są to zwykle pacjenci z małym
ryzykiem
powikłań
sercowo-naczyniowych
w przypadku krótkotrwałego odstawienia aspiryny (wyjątkiem są chorzy z wszczepionym stentem). W tej grupie chorych przed ambulatoryjnym
zabiegiem stomatologicznym z małym ryzykiem
krwawienia nie ma potrzeby odstawiania przewlekle stosowanej aspiryny.
U pacjentów, którzy nie mogą stosować aspiryny, często podaje się klopidogrel. Biorąc pod
uwagę większe ryzyko krwawienia w przypadku
stosowania klopidogrelu, u pacjentów z małym
ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych lek
można odstawić na przynajmniej 5 dni przed
zabiegiem (optymalnie 10 dni przed zabiegiem).
W przypadku konieczności wykonania ekstrakcji zębów lub innego zabiegu stomatologicznego
u chorego z implantowanym stentem, leczonego
jednym z leków antyagregacyjnych, terapii tej nie
należy przerywać na czas zabiegu nawet kosztem
wystąpienia znacznego miejscowego krwawienia.
Nie obserwowano istotnego zwiększenia liczby powikłań krwotocznych po zabiegach stomatologicznych w grupie chorych otrzymujących jeden
lek antyagregacyjny [16, 17].
Chory leczony jednocześnie
dwoma lekami antyagregacyjnymi
Jak wspomniano, do grupy chorych dużego
ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych trzeba
zaliczyć pacjentów z implantowanym do tętnicy wieńcowej stentem. Przez pierwszy miesiąc
od implantacji każdego rodzaju stentu chorzy
muszą być leczeni dwoma lekami antyagregacyjnymi (jednocześnie aspiryną i klopidogrelem).
U chorych ze stentem uwalniającym lek (tzw. DES
– drug eluting stent) podwójne leczenie antyagregacyjne musi być prowadzone przez 12 miesięcy,
po tym okresie można przejść na bezterminowe
stosowanie samej aspiryny.
W razie konieczności wykonania ekstrakcji
zębów lub innego zabiegu dentystycznego u chorego z implantowanym stentem, leczonego jednym
z leków antyagregacyjnych, terapii tej nie należy
przerywać na czas zabiegu.
W grupie chorych leczonych jednocześnie
dwoma lekami antyagregacyjnymi znajdują się
wszyscy chorzy w pierwszym miesiącu od wszcze
pienia każdego stentu do tętnicy wieńcowej,
a w okresie do 12 miesięcy pacjenci ze stentem
uwalniającym lek (tzw. DES). Są to chorzy dużego
ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych.
Obecnie zaleca się nieprzerywanie dwulekowego leczenia antyagregacyjnego u chorych ze stentem
BMS w okresie zabiegów wykonywanych w pierwszym miesiącu po implantacji, a u chorych ze stentem uwalniającym lek (stent DES) w okresie zabiegów
wykonywanych w pierwszym roku po implantacji.
Wykazano, że liczba powikłań krwotocznych
w grupie chorych poddawanych zabiegom stomatologicznym wykonywanych podczas terapii
dwoma lekami antyagregacyjnymi nie różni się
istotnie od liczby powikłań podczas leczenia jednym lekiem antyagregacyjnym i jest niewielka
[16–18]. Jeśli z jakiegoś powodu podjęto jednak
decyzję o zaniechaniu terapii antyagregacyjnej,
nie zaleca się stosowania leczenia „pomostowego”
heparynami ze względu na brak danych o skuteczności takiego postępowania.
U chorych, u których odstawiono czasowo leki
antyagregacyjne, należy zadbać, aby przywrócono
leczenie w najkrótszym możliwym czasie po zabiegu. Przy dobrze kontrolowanej hemostazie należy
to zrobić już po 24 godz. po zabiegu. Dotyczy to
zarówno podawania aspiryny, jak i klopidogrelu.
U chorych poddawanych zabiegom bez przerywania terapii lekami antyagregacyjnymi należy
się liczyć z wystąpieniem powikłań krwotocznych
i koniecznością przetoczenia preparatu płytek krwi.
leczonego jednocześnie
lekiem przeciwkrzepliwym
i antyagregacyjnym
do ambulatoryjnych
Może zaistnieć konieczność wykonania zabiegu stomatologicznego u pacjenta leczonego jedno-
cześnie lekiem przeciwkrzepliwym i jednym lub
dwoma lekami antyagregacyjnymi. Przykładem
takiego chorego jest osoba z mechaniczną zastawką serca (z tego powodu ma zalecane leczenie przeciwkrzepliwe) i wszczepionym stentem do tętnicy
wieńcowej (z tego powodu przyjmuje początkowo
dwa, a następnie – w zależności od rodzaju stentu,
po miesiącu lub po roku – jeden lek antyagregacyjny).
Najbardziej narażony na powikłania krwotoczne jest więc pacjent leczony jednocześnie
lekiem przeciwkrzepliwym i dwoma lekami antyagregacyjnymi. W takim przypadku najbezpieczniej byłoby odroczyć wykonanie zabiegu do czasu,
gdy będzie możliwe odstawienie jednego z leków
antyagregacyjnych (po miesiącu lub po roku,
w zależności od rodzaju stentu).
Jeśli zabiegu nie można odłożyć do czasu, gdy
będzie możliwe odstawienie jednego z leków antyagregacyjnych, należy kontynuować leczenie dwoma
lekami antyagregacyjnymi, a dawkę DAK zmniejszyć w taki sposób, aby obniżyć wartość wskaźnika INR do 2. W jak najkrótszym możliwym czasie
po zabiegu należy powrócić do dawkowania DAK,
które zapewni pożądany dla danej zastawki i chorego, wcześniej stosowany poziom antykoagulacji.
W przypadku zabiegów dentystycznych
z dużym ryzykiem krwawienia, gdy wartość INR
nie powinna przekraczać 1,5; chorego należy
wcześniej hospitalizować, odstawić DAK i włączyć leczenie heparyną niefrakcjonowaną lub
drobnocząsteczkową zgodnie z zasadami podanymi powyżej. Po operacji należy jak najszybciej
przywrócić leczenie DAK („na zakładkę” z HNF
lub HDCz do czasu uzyskania drugiej pożądanej
wartości INR w kolejnych dwóch dniach terapii.
Wartość wskaźnika INR zależy od rodzaju zastawki i jej umiejscowienia).
Podsumowanie
Ustalenie postępowania w okresie okołozabiegowym u pacjenta przewlekle leczonego
przeciwkrzepliwie lub antyagregacyjnie wymaga
uwzględnienia ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych związanych z ewentualnym odstawieniem leczenia oraz zagrożenia krwawieniem, jeśli
leczenie będzie kontynuowane.
Ryzyko powikłań krwotocznych u chorych
15
leczonych przeciwkrzepliwie, poddawanych
zabiegom stomatologicznym zależy od rodzaju
zabiegu. Uważa się także, iż ryzyko wystąpienia
takich powikłań jest małe u osób, u których wartość współczynnika INR mieści się w przedziale
2,0–3,5. Dlatego zwykle nie jest konieczne przerywanie leczenia przeciwkrzepliwego przed przeprowadzeniem ambulatoryjnych zabiegów stomatologicznych. Istotny wpływ na decyzję lekarza ma
stabilność wyników oznaczeń INR z okresu przed
zabiegiem. Jeśli jednak rozważa się czasowe odstawienie DAK, koniecznie należy wziąć pod uwagę
obecność czynników ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Za najważniejszą należy uznać zasadę nieodstawiania DAK u chorego z zastawką mechaniczną, jeśli tylko to jest możliwe. Wartość wskaźnika
INR zależy od rodzaju zastawki i jej umiejscowienia. W przypadku małych zabiegów chirurgicznych, a do takich należy większość wykonywanych ambulatoryjnie zabiegów stomatologicznych, odstawianie leku przeciwkrzepliwego
nie jest konieczne. Dawka leku powinna zostać
zmodyfikowana tak, aby INR wynosił 2. W jak
najkrótszym możliwym czasie po zabiegu należy
powrócić do dawkowania, które zapewni pożądany dla danej zastawki i chorego wcześniej stosowany poziom antykoagulacji (odpowiednia wartość wskaźnika INR).
W grupie chorych, którzy przewlekle otrzymują aspirynę, nie ma potrzeby jej odstawiania
przed zabiegami z małym ryzykiem krwawienia.
Biorąc pod uwagę większe ryzyko krwawienia
w przypadku stosowania klopidogrelu, u pacjentów z małym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych lek można odstawić na przynajmniej
5 dni przed zabiegiem (optymalnie 10 dni przed
zabiegiem).
W razie konieczności wykonania zabiegu
stomatologicznego u chorego z implantowanym
stentem zaleca się nieprzerywanie leczenia antyagregacyjnego.
Chociaż nie obserwowano istotnego zwiększenia liczby powikłań krwotocznych po zabiegach
stomatologicznych w grupie chorych otrzymujących leki antyagregacyjne (także podczas leczenia
dwoma lekami antyagregacyjnymi jednocześnie),
zawsze należy liczyć się z wystąpieniem powikłań
krwotocznych i koniecznością przetoczenia preparatu płytek krwi.
Piśmiennictwo
[1] Zawilska K., Jaeschke R., Tomkowski W., Mayzner-Zawadzka E., Niżankowski R., Olejek A., Pasierski T.,
Torbicki A., Undas A., Jawień A., Gajewski P., Znajd J., Brożek J.: Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia
żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2009. Med. Praktyczna 2009, 4 (wyd. specjalne), 57–60.
[2] Cieślik-Bielecka A., Pelc R., Cieślik T.: Zabiegi z zakresu chirurgii stomatologicznej u chorych przyjmujących
leki przeciwzakrzepowe. Doniesienie wstępne. Kardiol. Pol. 2005, 63, 137–140.
16
[3] Dewan K., Bishop K., Muthukrishnan A.: Management of patients on warfarin by general dental practitioners
in South West Wales: continuing the audit cycle. Br. Dent. J. 2009, 206, E8 (abstract) (publikacja on-line, http://
www.nature.com/bdj/journal/v206/n4/abs/sj.bdj.2009.112.html, wejście w dniu 15.02.2010 r.).
[4] Ferrieri G.B., Castiglioni S., Carmagnola D., Cargnel M., Strohmenger L., Abati S.: Oral surgery in
patients on anticoagulant treatment without therapy interruption. J. Oral Maxillofac. Surg. 2007, 65, 1149–1154.
[5] Douketis J.D., Berger P.B., Dunn AS., Amir K., Jaffer A.K., Spyropoulos A.C., Becker RC., Ansel J.: The
perioperative management of antithrombotic therapy. American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines (8th ed.). Chest 2008, 133, 299–339S.
[6] Jeske A., Suchko G.D.: Lack of a scientific basis for routine discontinuation of oral anticoagulation therapy before
dental treatment. J. Am. Dent. Assoc. 2003, 134, 1492–1497. Errata w: J. Am. Dent. Assoc. 2004, 135, 28.
[7] Levine M.N., Raskob G., Beyth R.J., Kearon C., Schulman S.: Haemorrhagic complications of anticoagulant treatment: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004, 126
(Suppl. 3), 287S–310S.
[8] ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: full text. A report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European
Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for
the Management of Patients With Atrial Fibrillation) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm
Association and the Heart Rhythm Society. Europace 2006, 8, 651–745.
[9] Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac
surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in
Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of
Anaesthesiology (ESA). Eur. Heart J. 2009 (w druku), www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/, wejście w dniu 21.09.2009 r.
[10] Salem D.N., O‘Gara P.T., Madias Ch., Pauker S.G.: Valvular and structural heart disease. American College of
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed.). Chest 2008, 133, 593S–629S.
[11] Vahanian A., Baumgartner H., Bax J., Butchart E., Dion R., Filippatos G., Flachskampf F., Hall R.,
Iung B., Kasprzak J., Nataf P., Tornos P., Torracca L., Wenink A.: The task force of the management of
valvular heart disease of The European Society of Cardiology. Guidelines on the management of valvular heart
disease. Eur. Heart J. 2007, 28, 230–268.
[12] Meurin P., Tabet J.Y., Weber H., Renaud N., Ben Driss A.: Low-molecular-weight heparin as a bridging anticoagulant early after mechanical heart valve replacement. Circulation 2006, 113, 564–569.
[13] Aframian D.J., Lalla R.V., Peterson D.E.: Management of dental patients taking common hemostasis-altering
medications. Oral Surg. Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2007, 103 (Suppl. 45), 1–11.
[14] Hirsh J., Bauer K.A., Donati M.B., Gould M., Samama M.M., Weitz J.I.: Parenteral anticoagulants. American
College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th ed.). Chest 2008, 133, 141S–159S
[15] Favaloro E.J.: Clinical utility of the PFA-100. Semin. Thromb. Hemost. 2008, 34, 709–733.
[16] Garnier J., Truchot F., Quero J., Meziere X., Clipet F., Alno N., Frachon X., Delanoue O., Bader G.,
Lejeune S., Limbour P., Mello de G.: 218 tooth extraction in patients taking platelet aggregation inhibitors. Rev.
Stomatol. Chir. Maxillofac. 2007, 108, 407–410.
[17] Napenas J.J., Hong C.H., Brennan M.T., Furney S.L., Fox P.C., Lockhart P.B.: The frequency of bleeding
complications after invasive dental treatment in patients receiving single and dual antiplatelet therapy. J. Am.
Dent. Assoc. 2009, 140, 690–695.
[18] Krishnan B., Shenoy N.A., Alexander M.: Exodontia and antiplatelet therapy. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008,
66, 2063–2066.
[19] Offenbacher S., Barros S.P., Beck J.D.: Rethinking periodontal inflammation. J. Periodontol. 2008, 79,
8 (Suppl.), 1577–1584.
[20] Pengo V., Cucchini U., Denas G., Erba N., Guazzaloca G., La Rosa L., De Micheli V., Testa S., Frontoni R.,
Prisco D., Nante G., Iliceto S.: Standardized low-molecular-weight heparin bridging regimen in outpatients on
oral anticoagulants undergoing invasive procedure or surgery. An inception cohort management study. Circulation
2009, 119, 2920–2927.
Adres do korespondencji:
Krzysztof Jankowski
Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM
ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa
tel.: +48 22 502 11 44
faks: +48 22 502 21 42
[email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 28.09.2009 r.
Zaakceptowano do druku: 26.02.2010 r.
Received: 28.09.2009
Accepted: 26.02.2010

Pobierz PDF - Dental and Medical Problems

Transkrypt

Podobne dokumenty

Formularz z informacją i zgodą na kolonoskopię

HEMOROIDÓW - Medispace

wyłączenie żółciowo-trzustkowe