Druk oświadczenia

...........................................................
.........................................................
……………………………………….
/imię, nazwisko, adres zamieszkania
/nazwa firmy, siedziba, nr KRS/
miejscowość, data ………………..
OŚWIADCZENIE
Na podst. art. 11 ust. 4 i 9 ustawy z dnia 26 października 1982 r.o wychowaniu w trzeźwości i
przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U. Nr 35, poz. 230 z późn. zm.)
o ś w i a d c z a m , że wartość brutto sprzedaży /kwota należna sprzedawcy za sprzedane napoje
alkoholowe, z uwzględnieniem podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego/ napojów
alkoholowych w roku 2015 w punkcie
sprzedaży.................................................................................................................................................
na podstawie zezwolenia:
Nr zezwolenia
Ważne od
Ważne do
wyniosła:
A. napoje alkoholowe o zawartości do 4,5 % alkoholu i piwo:...........................................zł
słownie złotych ........................................................................................................................................
B. napoje alkoholowe o zawartości od 4,5 % do 18 % alkoholu ..................................zł słownie
złotych: ...................................................................................................................................................
C. napoje alkoholowe o zawartości powyżej 18 % alkoholu ..............................................zł
słownie złotych: .......................................................................................................................................
Do oświadczenia proszę dołączyć wydruk z kasy fiskalnej dot. wartości sprzedaży
napojów alkoholowych lub inne dokumenty potwierdzające sprzedaż.
......................................................... ..................................................................
/przyjmujący oświadczenie/
/data i podpis oświadczającego/
Roczne stawki opłat.:
1. Zezwolenie A – 525 zł (3x175) przy sprzedaży brutto do 37.500, przy sprzedaży powyżej
37.500 – 1,4 % ogólnej wartości sprzedaży:
2. Zezwolenie B - j.w.:
3. Zezwolenie C –2.100 zł (3x700) przy sprzedaży brutto do 77.000 zł, przy sprzedaży powyżej
77.000 – 2,7 % ogólnej wartości sprzedaży.
Terminy:
złożenie oświadczenia o wartości sprzedaży za rok ubiegły oraz wpłata całej należności lub I
raty do 31 stycznia; wpłata II raty do 31 maja; wpłata III raty do 30 września.
Nie złożenie w terminie oświadczenia i (lub) nie dokonanie w terminie opłaty powoduje
wygaśnięcie zezwolenia z mocy ustawy, ze skutkiem natychmiastowym a to oznacza zakaz
sprzedaży napojów alkoholowych na dzień następny. Ubieganie się o wydanie ponownego
zezwolenia może nastąpić po upływie 6 m-cy od dnia wygaśnięcia zezwolenia.