oświadczenie o części zamówienia, której wykonanie, wykonawca

Transkrypt

oświadczenie o części zamówienia, której wykonanie, wykonawca
Załącznik nr 5 do SIWZ
OŚWIADCZENIE O CZĘŚCI ZAMÓWIENIA, KTÓREJ WYKONANIE,
WYKONAWCA ZAMIERZA POWIERZYĆ PODWYKONAWCOM
Oświadczam, że w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na „Dostawę artykułów i
środków służących do utrzymania czystości dla Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów
Lecznictwa Otwartego Warszawa-Targówek” podwykonawcom zostanie powierzona część
zamówienia obejmująca wykonanie prac w zakresie:
1. ...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Podać nazwę, adres i dane podwykonawcy.
Zakres prac ...........................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Podać nazwę, adres i dane podwykonawcy.
Zakres prac ...........................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Podać nazwę, adres i dane podwykonawcy.
Zakres prac ...........................................................................................................................
...............................,
miejscowość
...............................
data
……................................................
podpis Wykonawcy/ Pełnomocnika
UWAGA:
Oświadczenia nie należy składać w przypadku wykonywania całości zamówienia przez Wykonawcę
siłami własnymi.

Podobne dokumenty