pobierz

………..………, data …................
(Dane osoby składającej wniosek)
(Dane wymagane do wystawiania faktur)
…………………………………………………
…………………………………………………
(Imię i Nazwisko)
(Imię i Nazwisko / Nazwa Firmy)
…………………………………………………
…………………………………………………
(Adres Zamieszkania)
(Adres Zamieszkania / Siedziba Firmy)
…………………………………………………
…………………………………………………
(Numer Telefonu Stacjonarnego)
(Numer Telefonu)
…………………………………………………
…………………………………………………
(Numer Telefonu Komórkowego)
(Numer NIP)
1
Do Spółdzielni Telekomunikacyjnej „WIST” w Łące
36-004 Łąka 175
Zwracam się z prośbą o zainstalowanie stałego łącza:
Abonament
Wyszczególnienie – dla członków Spółdzielni
Kwota brutto [zł]
Super Tani*
6 Mbit/s /512 kbit/s
40,33
Standard*
10 Mbit/s /512 kbit/s
55,45
Biznes*
15 Mbit/s /512 kbit/s
80,65
Tani GPON*
20 Mbit/s /2 Mbit/s
40,33
Standard GPON*
40 Mbit/s /2 Mbit/s
55,45
Biznes GPON*
50 Mbit/s /5 Mbit/s
80,65
Abonament
Wyszczególnienie – dla abonentów Spółdzielni
Kwota brutto [zł]
Tani BU*
6 Mbit/s /512 kbit/s
45,33
Standard BU*
10 Mbit/s /512 kbit/s
60,45
Biznes BU*
15 Mbit/s /512 kbit/s
85,65
Tani GPON BU*
20 Mbit/s /2 Mbit/s
45,33
Standard GPON*
40 Mbit/s /2 Mbit/s
60,45
Biznes GPON*
50 Mbit/s /5 Mbit/s
85,65
* uwarunkowane możliwościami technicznymi operatora
Kwota brutto [zł]
Wyszczególnienie
Wykonanie instalacji łącza ADSL z modemem będącym własnością abonenta2
1,00
Wykonanie instalacji łącza ADSL z modemem będącym własnością Spółdzielni
99,00
Wykonanie instalacji łącza GPON
99,00
Wykonanie instalacji łącza ADSL lub GPON z aktywną usługą Telewizji Cyfrowej WIST TV
1,00
…….…………………………..
(Podpis osoby składającej wniosek)
1 wymagane w przypadku działalności gospodarczej
2
bez konfiguracji
1
Informacja dodatkowa:
Aktywacja usługi dostępu do sieci Internet – 300,00 zł (brutto)
Utrzymanie łącza bez aktywnej linii telefonicznej lub Telewizji Cyfrowej WIST TV– 12,30 zł (brutto)
Inne usługi:
[
] Zwiększenie przepustowości wysyłanych danych o 512 kbit/s – (opłata miesięczna 20,17 zł (brutto))
[
] Zwiększenie przepustowości wysyłanych danych o 3 Mbit/s w technologii FTTH - (opłata miesięczna 30,00
zł (brutto))
[
] Skrzynka pocztowa w domenie wist.com.pl o pojemności 300 MB – (opłata roczna 25,20 zł (brutto))
[
] Skrzynka pocztowa w domenie adresowej klienta o pojemności 300 MB - (opłata roczna 50,41 zł (brutto))
[
] Konfiguracja modemu dostępowego jako router z usługą NAT - (instalacja do dwóch punktów, kolejne punkty
zgodnie z Cennikiem Usług Telekomunikacyjnych, koszt instalacji - 35,29 zł (brutto), abonament - 5,04 zł (brutto))
[
] Konfiguracja routera bezprzewodowego Wi-Fi z usługą NAT - (instalacja do dwóch punktów, kolejne punkty
zgodnie z Cennikiem Usług Telekomunikacyjnych, koszt instalacji – 125,00 zł (brutto), abonament - 5,04 zł (brutto))
…….…………………………..
(Podpis osoby składającej wniosek)
2