BIEGUNKA OSTRA

BIEGUNKA
oddawanie płynnego, półpłynnego lub papkowatego
stolca z częstością większą od 3 razy na dobę
łączna ilość
oddawanego kału
przekracza 250 g
oddany kał zawiera
więcej niż 7 g
tłuszczów
biegunka może być przyczyną:
zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej
 odwodnienie, hiponatremia, hipokalemia,
hipochloremia
zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej
 kwasica nieoddechowa spowodowana utratą zasad
biegunka - etiopatogeneza
 biegunki osmotyczne
 biegunki sekrecyjne
 zmiany zapalne jelit
 anatomiczne anomalie jelit
 biegunka pochodzenia
 biegunki wysiękowe
 nowotworowego
 alergicznego
 biegunki z upośledzonego
trawienia lub wchłaniania
 biegunki ze zwiększonej
aktywności motorycznej
jelit
 postaci mieszane
 metabolicznego
 zaburzenia endokrynne
 czynniki toksyczne
 leki
 zaburzenia
czynnościowe
BIEGUNKA - DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
 czy biegunka ma charakter ostry czy przewlekły ?
 ile stolców chory oddaje w ciągu doby ?
 jaki jest wygląd oddanego stolca (domieszki krwi, ropy) ?
 czy biegunce towarzyszy ból brzucha ?
 czy częste oddawanie stolca występuje tylko w ciągu dnia
(IBS), czy przez całą dobę (zmiany organiczne w przewodzie
pokarmowym) ?
 czy chory zażywa leki (antybiotyki, cytostatyki, leki
immunosupresyjne lub przeczyszczające) ?
 czy istnieje zależność występowania biegunki od rodzaju
i czasu od spożycia posiłku ?
 czy chory nie leczy się z innych powodów ?
10 – 14 dni  biegunka ostra
14 – 30 dni  biegunka przewlekająca się
powyżej 30 dni  biegunka przewlekła
biegunka przewlekła
 zmniejszenie masy ciała
 niedokrwistość
 zaburzenia wodno-elektrolitowe i gospodarki
kwasowo-zasadowej
 niedobory witamin i pierwiastków śladowych
biegunka ostra
przyczyny
wskaźnikowe dla
rozpoznania AIDS !!
jelito cienkie
jelito grube
Campylobacter spp.
Campylobacter jejuni
Salmonella spp.
Clostridium difficile
Giardia lamblia
CMV
CMV
(cytomegalowirus)
HSV
HSV
(wirus opryszczki
zwykłej)
Salmonella spp.
MAC
(nietypowa
mykobakterioza)
Shigella spp.
droga infekcji
oralno – fekalna lub w wyniku
skażenia wody pitnej
biegunka ostra
kraje uprzemysłowione
zakażenia wirusowe
kraje rozwijające się
zakażenia bakteryjne
okres inkubacji biegunek
wirusowych  12 h – 14 dni
wodnista, obfita biegunka,
często wymioty, gorączka
ustępuje samoistnie po 2 – 10 dniach,
wymaga leczenia objawowego
ostre biegunki wirusowe
wirus
objawy
rotawirusy grupy A
najczęstsza przyczyna ostrej biegunki u dzieci do 5 rż
gorączka, wymioty, wodnista biegunka  zaburzenia wodno-elektrolitowe  często
konieczność hospitalizacji (dożylne nawadnianie)
główna przyczyna śmierci dzieci z powodu biegunki w krajach rozwijających się (800
tys zgonów/rok)
rotawirusy grupy B
głównie dorośli w Chinach  ciężki przebieg (zwykle bez gorączki)  lokalne
epidemie
swoiste przeciwciała u kilku procent dorosłych w Wielkiej Brytanii, USA, Australii,
Kenii, Tajlandii
rotawirusy grupy C
ostre biegunki u dzieci w wieku szkolnym i u dorosłych  sporadyczne epidemie w
krajach Europy, Azji, obu Ameryk, Australii
przebieg jak w przypadku rotawirusa grupy A  przeciwciała u 11 – 42% dorosłej
populacji
wirus Norfalk
(caliciwirusy)
druga pod względem częstości (po rotawirusach grupy A) przyczyna ostrych biegunek
u niemowląt i małych dzieci  zachorowanie sporadyczne i lokalne epidemie
wirus Norfalk  dzieci starsze i dorośli – owoce morza + kostki lodu do napojów
przebieg jak w przypadku infekcji rotawirusowej, wirus Sapporo – głównie wymioty
adenowirusy
infekcja na drodze oralno-fekalnej  zachorowania sporadyczne
chorują głównie niemowlęta i małe dzieci – trzecia co do częstości przyczyna
ostrych biegunek
skłonność do przedłużania się biegunki powyżej 10 dni
astrowirusy
sporadyczne zachorowania i epidemie ostrych biegunek we wszystkich grupach
wiekowych  przedszkola, szpitale!!!
u większości osób dorosłych stwierdza się swoiste przeciwciała w surowicy
przebieg jak w przypadku infekcji rotawirusowej, ale łagodniejszy
TOKSYNY
BAKTERYJNE
Staphylococcus aureus
Bacillus cereus
Clostridium perfringens
PIERWOTNIAKI
BAKTERIE
Escherichia coli
Salmonella
Shigella
Camplylobacter
Clostridum difficille
Yersinia enterocolitica
Giardia lamblia
Vibrio cholerae
Cryptosporidium parvum
Aeromonas hydrophila
Entamoeba histolitica
Plesiomonas shigelloides
giardioza - lamblioza
 wiciowiec żyjący w dwunastnicy i jelicie cienkim
 cykl życiowy obejmuje 2 etapy: postać przetrwalnikową (cysta) i
wegetatywną (trofozoit)
 cysta pod wpływem kwasu solnego uwalnia 2 trofozoity, które żyją w
dwunastnicy, przylegając do błony śluzowej
 pod wpływem alkalizacji (żółć) trofozoity ulegają przekształceniu w cysty,
które są wydalane ze stolcem
Giardia lamblia występuje na całym świecie
 zakażone jest 5 - 50% populacji krajów rozwijających się
(złe warunki sanitarne)
 0,5-7% w rejonach uprzemysłowionych
czynniki ryzyka zarażenia:
 podróże do krajów rozwijających się
 praca z dziećmi (przedszkola, domy dziecka, ośrodki
przewlekłej opieki dla upośledzonych umysłowo)
 homoseksualizm mężczyzn
jedna z najczęstszych przyczyn
przewlekającej się biegunki
Giardia lamblia
ostra wodnista biegunka z bólem brzucha i
wymiotami
przy przedłużaniu objawów  zespól
upośledzonego trawienia i wchłaniania, brak
apetytu, zahamowanie wzrostu
częste bezobjawowe nosicielstwo  26%
dzieci przedszkolnych
forma zakaźna  cysta
droga infekcji  oralno-fekalna
(10 – 100 cyst)
okres inkubacji  1 – 4 tygodni
najczęstszy pierwotniakowy patogen
przewodu pokarmowego
rezerwuar  ludzie, psy, koty, bobry, zanieczyszczony pokarm,
zanieczyszczona cystami woda pitna i rekreacyjna (baseny)
dzieci ze żłobków, przedszkoli, domów dziecka, personel tych placówek, osoby
podróżujące do miejsc endemicznego występowania pierwotniaka
obraz kliniczny lambliozy
objawy zależą od intensywności inwazji
i osobniczych właściwości chorego
wyodrębniono następujące postaci kliniczne:
giardioza bezobjawowa
krótkotrwały ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy
biegunka (89%; trwa 7-16 dni)
osłabienie (84%)
ból kurczowy w nadbrzuszu (70%)
wzdęcie (69%)
brak apetytu i zmniejszenie masy ciała (64%)
przewlekły zespół objawów z upośledzeniem wchłaniania objawy podobne do ostrej choroby, lecz łagodniejsze i
powtarzające się okresowo
rozpoznanie giardiozy
kryteria rozpoznania
 wykrycie antygenu Giardia w stolcu ELISA, test
immunofluorescencji)
 wykazanie cyst lub trofozoitów w stolcu albo w treści
dwunastniczej
 badanie histologicznie wycinków błony śluzowej dwunastnicy
na obecność trofozoitów
kryteria wyleczenia
 brak pasożyta w stolcu po upływie 2-4
tygodni od zakończenia leczenia (test
antygenowy lub badanie parazytologiczne)
- zaleca się leczenie wszystkich
członków rodziny chorego
LECZENIE giardiozy (lambliozy)
leczenie przeciwdrobnoustrojowe
młodzież > 14 rż i dorośli



Metronidazol p.o.
4 x 250 mg/24 h (7 dni)
Tinidazol 2 g jednorazowo
skuteczność leczenia 80-95%
młodzież < 14 rż i dzieci
 Metronidazol p.o. 3xdz
15 mg/kg mc./24 h (5-7 dni)
 Tinidazol 50mg/kg mc
jednorazowo
 Furazolidon p.o. 4xdz
6mg/kg mc./24 h (7-10 dni)
 leczenie nawrotów: metronidazol 750 mg p.o. 3 x dz.
przez 2-3 tygodni
 przypadki oporne: metronidazol z kwinakryną (100 mg
p.o. 3 x dz. przez 2-3 tygodni)
ostre biegunki bakteryjne
toksyny
bakteryjne
objawy
Staphylococcus
aureus
 okres inkubacji  0d 1 godziny do kilku godzin, czas choroby  12 – 24 godziny –
ustępuje samoistnie
 objawy  wymioty i złe samopoczucie, biegunka rzadko
Bacillus cereus
 enterotoksyna ciepłochwiejna  okres inkubacji 8 0 24 godzin  objawy (12 – 24
godzin), biegunka, kurczowy ból brzucha, bez wymiotów i gorączki
Clostridium
perfringens
  okres inkubacji 8 – 22 godzin  objawy 24 godziny  biegunka, kurczowy ból
brzucha ustępują samoistnie
bakteria
objawy
Salmonella
 źródło zakażenia: zwierzęta domowe (ptactwo, gady – żółwie), chorzy ludzie,
nosiciele, spożycie zakażonej żywności  infekcja drogą oralno-fekalną lub
bezpośredni kontakt z zakażonym człowiekiem lub zwierzęciem
 okres inkubacji 6 – 72 h  nagłe wymioty, kurczowe bóle brzucha, biegunki (liczne,
obfite, cuchnące + ropa, śluz, czasami krew), gorączka  objawy około 7 dni
Shigella
 źródła infekcji: chory człowiek i jego osobiste rzeczy, nosiciel, skażona żywność
lub woda, stosunki analne i homoseksualne  infekcja drogą oralno-fekalną 
bardzo duża zakaźność !!!
 okres inkubacji 2 – 4 dni  liczne, skąpe wodnisto-krwiste wypróżnienia, kurczowe
bóle podbrzusza, bolesne parcie na stolec, czasami gorączka i ciężki stan  objawy
około 7 dni
Clostridium
difficile
 najczęstsza przyczyna biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków 
rzekomobłoniaste zapalenie jelit
ostre biegunki bakteryjne
bakteria
objawy
Escherichia
coli
5 rodzajów patogennych szczepów E. coli  enteropatogenne,
enterokrwotoczne, enterotoksyczne, enteroinwazyjne,
enteroagregujące
źródło infekcji  chory człowiek nosiciel, bydło
droga zakażenia  oralno-fekalna – czas inkubacji 10 godzin
– 6 dni (do 10 dni)
EPEC
EHEC
EIEC
EAgEC
enteropatogenne
enterokrwotoczne
enteroinwazyjne
enteroagregujące
ETEC
enterotoksyczne
najczęstsza przyczyna biegunki u osób podróżujących do
krajów rozwijających się  BIEGUNKA PODRÓŻNYCH –
przebieg umiarkowany, ustępuje samoistnie po kilku dniach
zakażenie – spożycie skażonej wody pitnej lub żywności 
enterotoksyny (ciepłochwiejna i ciepłostabilna)  wodnista
biegunka i kurczowy ból brzucha
BIEGUNKA PODRÓŻNYCH
epizod ostrej biegunki, który wystąpił podczas
podróży zagranicznej, najczęściej do kraju o
niskim standardzie sanitarnym
 80% przypadków zakażenie bakteryjne Escherichia coli (ETEC)
Ameryka Środkowa i Południowa, Azja Południowa, Afryka
40 % turystów
Bliski Wschód, północny brzeg Morza Śródziemnego,
Chiny, Rosja
10 – 15 % turystów
brak rodzimego systemu opieki zdrowotnej !!!
BIEGUNKA PODRÓŻNYCH
empiryczne leczenie przeciwbakteryjne ? przez 1 – 5 dni
Norfloksacyna 2 x 0,4 / 24 h
Ciprofloksacyna 2 x 0,5 / 24 h
Ofloksacyna 2 x 0,3 / 24 h
dzieci < 14 rż
Ko-trimoksazol 5 – 10
mg/kg mc / 24 h w dwóch
dawkach przez 3 – 5 dni
dorośli i młodzież > 14 rż
Fluorochinolon przez 3 -5 dni
jakie zabrać leki ?
jak się leczyć ?
jak zapobiegać ?!!!
choroba zwykle ustępuje
samoistnie, ale leczenie
przeciwbakteryjne
przyspiesza ten proces
BIEGUNKA PODRÓŻNYCH
ZAPOBIEGANIE






gorące, dobrze ugotowane, wysmażone potrawy i napoje
produkty kwaśne, suche, zawierające dużo cukru
napoje gazowane firmowe, butelkowane (picie przez słomkę)
w razie wątpliwości pić raczej gorącą herbatę lub kawę
kupować owoce z nieuszkodzoną skórką
spożywać owoce obrane ze skórki (obierać samemu po dokładnym
umyciu wodą z mydłem)
UNIKANIE
 dań serwowanych w temperaturze pokojowej, świeżych warzyw
liściastych, wody niegazowanej, nieprzegotowanej (kostki lodu !!,
mycie zębów)
 jedzenia kupowanego na targach i straganach
 nie gotowanego jedzenia, nie butelkowanych, nie pasteryzowanych,
nie pakowanych fabrycznie produktów mlecznych (lody, kremy)
 unikać jedzenia odłożonego na później
doustny płyn nawadniający ORS
glukoza
20 g
sól kuchenna
3,5 g
chlorek potasu
1,5 g
dwuwęglan sodu
2,5 g
węglowodany
10,6 g
tłuszcze
0
białko
0
kofeina
12 mg
litr przegotowanej
i wystudzonej wody
w 100 ml coca coli
+ karmel amoniakalnosiarczynowy E 150 d , kwas
ortofosforowy, aspartam
doustny płyn glukozowo-elektrolitowy  stężenie Na+ 60mmol/l 
GASTROLIT
(NaCl-350mg, KCl-300mg, NaHCO3-500mg, glukoza-2,9g, rumianek)
RIFAKSYMINA
półsyntetyczna pochodna rifamycyny SV nieodwracalnie łącząca się z podjednostką beta
DNA-zależnej polimerazy RNA enzymu bakteryjnego i hamująca syntezę bakteryjnego
RNA i białek - działa bakteriobójczo na wrażliwe bakterie
bakterie Gram-ujemne:
tlenowce - Salmonella , Shigella , Escherichia coli, Proteus , Campylobacter , Pseudomonas,
Yersinia , Enterobacter , Klebsiella , Helicobacter pylori
beztlenowce - Bacteroides włącznie z Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum
bakterie Gram-dodatnie:
tlenowce: Streptococcus, Enterococcus włącznie z Enterococcus fecalis, Staphylococcus
beztlenowce:Clostridium difficile i perfringens, Peptostreptococcus
preparat o działaniu przeciwbakteryjnym
– pochodna rifamycyny
RIFAKSYMINA
 nieznacznie wchłaniana do krwi w jelicie (poniżej 1% podanej dawki) - działa
wyłącznie wobec drobnoustrojów znajdujących się w jelicie
 szczególna aktywność wobec większości bakterii odpowiedzialnych za zakażenia
przewodu pokarmowego oraz biegunkę podróżnych, może być stosowany w
encefalopatii wątrobowej
przeciwwskazania do stosowania
 gorączka, obecność krwi w kale, nadwrażliwość na ryfamycyny
 nie stosować poniżej 12 roku życia
działania niepożądane
 przemijające nudności i wymioty (zwłaszcza na początku leczenia)
 ból brzucha, zaparcie, biegunka, nagła potrzeba wypróżnienia, bolesne parcie, śluz
lub świeża krew w kale, wzdęcia
 suchość jamy ustnej i gardła, jadłowstręt, brak i/lub zaburzenia smaku,
 reakcje nadwrażliwości – zaczerwienienie twarzy, oparzenia słoneczne, zapalenie
skóry, świąd, obrzęk twarzy, pokrzywka, pseudoanafilaksje
 duszność, niedrożność nosa
 kołatanie serca, zaburzenia snu, bezsenność
 czerwone zabarwienie moczu – przy długotrwałym stosowaniu, krwiomocz, glikozuria,
częstomocz, wielomocz, obrzęki obwodowe
 ból głowy, podwójne widzenie, zawroty głowy, gorączka
 osłabienie mięśniowe, astenia, niedoczulica, bóle mięśniowe, ból pleców
 wodobrzusze, wzrost ASPAT
 częste miesiączki, wzrost RR
 limfocytoza, monocytoza, neutropenia
LECZENIE BIEGUNEK OSTRYCH
leczenie przeciwdrobnoustrojowe
w większości przypadków ostra biegunka zakaźna ma
charakter samoograniczający i nie wymaga
stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych
nieracjonalne stosowanie antybiotyków z powodu biegunki
może przynieść więcej szkód niż korzyści
 ryzyko przewlekłego nosicielstwa pałeczek Salmonella
 selekcja opornych szczepów bakterii
 biegunka poantybiotykowa - rzekomobłoniaste
zapalenie jelit
BIEGUNKA OSTRA - LECZENIE
leczenie przeciwdrobnoustrojowe
empiryczne leczenie przeciwbakteryjne gdy: 
(w oczekiwaniu na posiewy + antybiogram)
młodzież > 14 rż i dorośli
przez 3 -5 dni
Fluorochinolony
Norfloksacyna 2 x 0,4 / 24 h
Ciprofloksacyna 2 x 0,5 / 24 h

gorączka > 38o C
krwista biegunka
młodzież < 14 rż i dzieci
przez 3 -5 dni
Ko-trimoksazol 5–10mg/kg mc
/24 h w dwóch dawkach
(w przeliczeniu na trimetoprym)
Ofloksacyna 2 x 0,3 / 24 h
niemowlęta do 3 miesiąca życia
ryzyko posocznicy salmonellowej !!
Ceftriakson i.v. 50-100 mg/kg mc/
24h w 1-2 dawkach
Cefotaksym i.v. 75-100 mg/kg
mc./24h w 3 dawkach
BIEGUNKA OSTRA – LECZENIE OBJAWOWE
 dzieci  ostrożnie z działającym ośrodkowo lekami
hamującymi perystaltykę i lekami przeciwymiotnymi
 młodzież i dorośli  leki hamujące perystaltykę p.pokarmowego
 loperamid 4 mg pierwszorazowo, potem 2 mg po każdym biegunkowym stolcu –
maksymalnie 16 mg/24h – maksymalnie 2 dni lub difenoksylat (mniej
skuteczny, gorzej tolerowany – działanie ośrodkowe)
 przeciwwskazania: krwista biegunka, gorączka
 bakterie enteroinwazyjne – wydłużenie choroby
 EHEC –  zagrożenia zespłem hemolityczno-mocznicowym !
 wymioty u dorosłych – salicylan bizmutylu przez 1 -2 dni
 hamuje biegunkę w w zakażeniach wirusowych i „biegunce podróżnych”
 nie stosować łącznie z lekami przeciwdrobnoustrojowymi i w niedoborach
odporności (AIDS)
 probiotyki
BIEGUNKA OSTRA
rzekomobłoniaste zapalenie jelit
obecność na powierzchni błony śluzowej jelita
cienkiego i grubego szarożółtych tarczek (błony
rzekome) o średnicy od kilku milimetrów do 2 cm
ampicylina, amoksycylina, klindamycyna, linkomycyna, cefalosporyny 
selekcjonowanie Clostridium difficile z normalnej flory bakteryjnej
 biegunka w czasie stosowania antybiotyków lub do miesiąca
od ich odstawienia do 30 wypróżnień/dobę, rzadko z krwią
 bóle brzucha, gorączka, leukocytoza
 odwodnienie, obrzęki, zaburzenia elektrolitowe,
hipoalbuminemia,
megacolon toxicum”
BIEGUNKA OSTRA – LECZENIE
rzekomobłoniaste zapalenie jelit
Clostridium difficile
leczenie przeciwdrobnoustrojowe
Metronidazol p.o. 4 x 250 mg przez 10 dni
Wankomycyna p.o. 4 x 500 mg przez 10 dni
zapobieganie  probiotyki (drożdże Saccharomyces boulardi)
biegunka przewlekająca się
u dzieci
starszych i
dorosłych
u dorosłych
empiryczne
leczenie
lambliazy
przerost flory
bakteryjnej
jelita cienkiego
METRONIDAZOL
biegunka przewlekająca się, poinfekcyjna
PROBIOTYKI (Lactobacillus i inne szczepy bakterii kwasu mlekowego)
postępowanie lecznicze w biegunkach o różnej etiologii
biegunka
osmotyczna
sekrecyjna
tłuszczowa
etiologia
nietolerancja węglowodanów
wykluczenie z diety
celiakia
wykluczenie z diety glutenu
inne uszkodzenia kosmków jelitowych
leczenie choroby podstawowej
guzy hormonalnie czynne
usunięcie guza, oktreotyd
chologenna
cholestyramina, antybiotyki przy
przeroście flory bakteryjnej
niewydolność trzustki
enzymy trzustkowe
colitis ulcerosa, mb Crohn
mikroskopowe zapalenie jelita
zapalna
infekcyjna
5-ASA, sterydy
zapalenie po radioterapii
5-ASA, sterydy, sukralfat
zmiany nowotworowe
leczenie operacyjne
zapalenie okołouchyłkowe
5-ASA, metronidazol
bakterie, pasożyty, wirusy
antybiotyki , leczenie objawowe
zespół jelita nadwrażliwego
motoryczna
leczenie
biegunka czynnościowa
tyreotoksykoza
loperamid, antagoniści R 5-HT3
leczenie choroby podstawowej