Działalność Polskiej Grupy Ekspertów HBV

Działalność Polskiej Grupy Ekspertów
HBV
Prof. Jacek Juszczyk [Przewodniczący], Prof. Anna Boroń-Kaczmarska,
Prof. Janusz Cianciara, Prof. Robert Flisiak, Prof. Andrzej Gładysz,
Prof. Waldemar Halota, Dr hab. Wiesław Kryczka, Prof. Piotr Małkowski,
Prof. Małgorzata Pawłowska, Prof. Kszysztof Simon
Historia naturalna przewlekłych zapaleń wątroby typu B
Rak (HCC)
Ok. 5%
Przewlekłe zakażenie
30%
Marskość
Przeszczep wątroby
Zgon
Niewydolność wątroby
Fattovich, et al. Gastroenterology. 2004;127:S35–50. Torresi, et al. Gastroenterology. 2000;118:S83–103 Fattovich, et al. Hepatology.
1995;21:77–82. Perrillo, et al. Hepatology. 2001;33:424–32
2
Podział na 2 fazy
HBeAg(+) v. HBeAg (-)
3
3
Program terapeutyczny a stanowisko PGE HBV


Obowiązuje program leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu B wg
rozporządzenia Ministra Zdrowia oraz zarządzenia Prezesa NFZ (rok 2011)
W konsultacjach nie uwzględniono wielu uwag zgłoszonych do projektów
przez PGE HBV
4
Niespójność między MZ a NFZ
Na liście leków uwzględnionych przez rozporządzenie MZ są:
•Interferon pegylowany alfa-2a (lek pierwszego rzutu)
•Interferony rekombinowane alfa-2a, alfa-2b i leukocytarne
•Lamiwudyna
•Entekawir
•Adefowir
•Tenofowir (praktycznie obecnie nie może być stosowany: nie jest uwzględniony w
zarządzeniu Prezesa NFZ (umieszczony dopiero w projekcie)
5
Schemat leczenia PWZW B: wg Ministerstwa Zdrowia i NFZ
(gdy nie można zastosować interferonu)
HBeAg(+)
HBeAg(-)
ENT
LAM
HBV DNA: po 12 tyg
Wiremia > 1log
Wiremia < 1log
Ocena stosowalności, oporności
Kontynuacja
Zmiana leku na
ETV lub ADV
Ocena HBV DNA po 24 tygodniach leczenia
HBV DNA niewykrywalne
HBV DNA wykrywalne
Ocena stosowalności, oporności
Kontynuacja leczenia do ponownej oceny
Zmiana leku
Ocena HBV DNA po 48 tygodniach leczenia
HBV DNA niewykrywalne
kontynuacja AN
HBV DNA wykrywalne
Zmiana leku
6
Podstawowe różnice: program terapeutyczny
a stanowisko PGE HBV
•
•
•
•
Niewłaściwe ujęcia dotyczące wysokości wiremii w klasyfikacji do terapii
Niewłaściwe ujęcia statusu serologicznego w układzie HBeAg/anty-HBe
Niewłaściwe wskazania terapeutyczne co do użycia lamiwudyny
Nieuwzględnienie terapii zapobiegawczej u pacjentów z immunosupresją
7
Kontrowersje: szczegóły
Kryteria MZ i NFZ
PGE HBV

Lekiem pierwszego rzutu jest interferon (w
praktyce-Peg-FN-alfa 2a)

Tak, lekiem pierwszego rzutu powinien być
PegIFNalfa 2a

Terapia: pacjenci HBeAg-dodatni z HBV
DNA > 20 tys. IU/mL ;
HBeAg-ujemni > 2 tys. IU/mL

Brak uzasadnienia w zasadach opartych na
EBM oraz w rekomendacjach
międzynarodowych do takiego dzielenia
pacjentów

Jeżeli są jakiekolwiek przeciwwskazania do
IFN :
lekiem pierwszego rzutu u osób
HBeAg(-) jest lamiwudyna;
u HBeAg(+) należy stosować entekawir lub
adefowir

Lamiwudyna może być stosowana
wyłącznie, gdy nie ma innych analogów
(stanowisko agencji UE, European
Medicines Agency, EMA (20.05.2010)
8
Lamiawudyna w leczeniu pacjentów u HBeAg-ujemnych ?
HBeAg(+)
HBeAg(-)
Odsetki oporności
na anlogi
Oporność na lamiwudynę i adefowir
•
Lamiwudyna
•
Adefowir

Po roku: 14-32%, wzrost z każdym
rokiem, po 5 latach 60-70%




o
o
Prawdopodobieństwo:
1 rok 0%
2 lata 3%
5 lat:
29% u HBeAg-ujemnych
20% u HBeAg-dodatnich
Wg: Kim SS, Cheong JY & Sung WC: Gut and Liver 2011;5:278-287
10
Lamiwudyna w Europie
W Polsce jest najwyższy wskaźnik stosowania lamiwudyny jako leku
pierwszego rzutu
•
•
Europa: 13%
Polska: 58%
Synovate HBV Monitor 2011 Q1 EMEA
11
Wybór między entekawirem a adefowirem
Średnia redukcja HBV DNA
(log10 kopii/mL)
Średnia zmiana stężenia HBV DNA od wartości wyjściowych do 48tyg.
Leczenie (tygodnie)
Liaw YF i wsp. Hepatology 2011; 54: 91.
Częstość występowania oporności na entekawir
[odsetki skumulowanego prawdopodobieństwa oporności]
Lata
Poprzednio nieleczeni
Oporność na lamiwudynę
N= 669
N=187
1
0,2
6
2
0,5
15
3
1.2
36
4
1.2
46
5
1.2
51
6
1.2
57
Do tej pory nie opisano oporności na Tenofowir w ciągu 4 lat leczenia
[Tenney DJ et al: Dig. Dis Week, 2009, Chicago, Poster W 1805]
13
Średnia redukcja HBV DNA
(log10 kopii/mL)
Skuteczność entekawiru i tenofowiru
tygodnie w badaniu
Guzelbulut F i wsp. Hepato-Gastroenterology 2012; 59(114): w druku DOI 10.5754/hge11426
Chorzy zagrożeni reaktywacją zakażenia HBV podczas
immunosupresji
Program terapeutyczny
 Brak gwarantowanego świadczenia
w zakresie leczenia profilaktycznego
analogami osób z planowanym
leczeniem immunosupresyjnym
[HBsAg(+) i anty-HBc(+) lub tylko
anty-HBc(+)
PGE HBV
 Brak zapisu: niemożność udzielenia
świadczenia
 Niezastosowanie terapii = wysokie
ryzyko wznowy infekcji HBV z
dekompensacją funkcji wątroby, do
zgonu włącznie
15
Zagrożenie reaktywacją zakażenia HBV podczas immunosupresji
Włączyć analog (choćby LMV)
nie oglądając się na NFZ
Czekać na reaktywację
Wystąpić do NFZ o zgodę na
włączenie terapii u pacjenta nie
kwalifikującego się do Programu
Skłonić pacjenta do zakupienia LMV na własny koszt
Wnioski i postulaty

Programy terapeutyczne, w tym dla zakażenia HBV, to krok we właściwym kierunku

Nie uwzględniono jednak, przedstawianych autorom programów opinii eksperckich

Doprowadzono do zapisów niezgodnych z zasadami Evidence Base Medicine

Utrzymanie kilku zapisów obniży skuteczność terapii i utrwali opinię o naszym kraju
jako opóźnionym we wdrażaniu optymalnych standardów w leczeniu tego zakażenia,
zgodnych z deklarację Parlamentu Europejskiego

Wyrażamy przekonanie, że poglądy PGE HBV zostaną uwzględnione w nowej wersji
programu
17