Pierwsze europejskie wytyczne dotyczące migotania

Pierwsze europejskie wytyczne dotyczące migotania

ESC Congress 2010, Sztokholm
Pierwsze europejskie wytyczne dotyczące migotania
przedsionków
Sztokholm Szwecja. Przedstawione na niedawno zakończonym Kongresie European
Society of Cardiology 2010 najnowsze wytyczne ESC, dotyczące leczenia migotania
przedsionków (atrial fibrillation, AF), zawierają wiele nowych zaleceń [1]. Przewodniczący
zespołu opracowującego wytyczne do leczenia AF dr A. John Camm (University of London,
Wielka Brytania) powiedział heartwire, że po raz pierwszy Europejczycy stworzyli niezależne
wskazówki dotyczące AF. Poprzednie wytyczne sprzed czterech lat pochodziły ze
współpracy AHA i ACC.
Najważniejsze z nowych zaleceń obejmują: wprowadzenie skali objawów AF, dodanie
kategorii pacjentów „z długotrwałym uporczywym AF”, ocenę ryzyka dla określenia, którzy z
pacjentów mogą odnieść najwięcej korzyści z nowych antykoagulantów w zapobieganiu
udarom mózgu, nowe wytyczne dotyczące kontroli czynności [serca], wskazówki do
stosowania leku antyarytmicznego – dronedaronu (Multaq, Sanofi-Aventis), oficjalne
wskazania do stosowania ablacji w leczeniu, zalecenia empirycznych metod leczenia w
zapobieganiu powikłaniom AF i wskazówki co do konkretnych „sytuacji szczególnych”.
Camm powiedział: „Według naszych ocen AF występuje u ok. 1–2% populacji; można
powiedzieć, że nabrało już charakteru epidemii. Należy oczekiwać, że z powodu starzenia
się populacji liczba ta ulegnie co najmniej podwojeniu, ponieważ to zaburzenie szczególnie
często występuje u ludzi starszych. Opracowanie aktualnych wytycznych stało się konieczne
ze względu na istnienie nowych, dostępnych leków, a także dużej ilości dowodów na
poprawę metod leczenia dla uzyskania jak najlepszych wyników”.
Poproszony przez heartwire o komentarz do nowych zaleceń dr Gabriel Steg (Hôpital
Bichat-Claude Bernard, Paryż, Francja), który nie brał udziału w ich opracowywaniu, ale
który w ubiegłym tygodniu przedstawił wstępne dane nowego rejestru REALISE-AF,
obejmującego ponad 10 000 pacjentów z migotaniem przedsionków, powiedział: „Te nowe
zalecenia wydają się prostsze i bardziej pragmatyczne. Mam nadzieję, że takie podejście
pomoże upowszechnić wytyczne, gdyż mogę zrozumieć, że kardiolodzy i lekarze pierwszego
kontaktu mogli mieć trudności w zapamiętywaniu skomplikowanych algorytmów
podejmowania decyzji. Zmierzamy we właściwym kierunku”.
Multi Communications Sp. z o.o.,
02-553 Warszawa, ul. Wrotkowa 14, tel.: (+48 22) 845 04 36, fax: (+48 22) 845 65 92; e-mail: [email protected]
NIP: 521-008-77-60, KRS: 0000052017, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, kapitał zakładowy: 50 000,00 PLN
Wszystko nowe: skala objawów EHRA, inna kategoria AF, określanie ryzyka
W rozmowie z heartwire Camm przedstawił w skrócie, jak nowe zalecenia – opracowane
wspólnie z European Heart Rhythm Association (EHRA) i zaaprobowane przez European
Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) – różnią się od ostatnich wytycznych
leczenia AF, wydanych w 2006 roku.
„Te nowe zalecenia wydają się prostsze i bardziej pragmatyczne. Zmierzamy we właściwym
kierunku”.
Camm wyjaśnił, że ESC przedstawiło nową skalę objawów zaburzeń rytmu, „podobną do
skali NYHA w niewydolności krążenia". Powiedział, że skalę nazwano skalą EHRA, a
„została zaprojektowana dla lepszego określenia stanu objawowego pacjentów, gdyż
leczenie AF zależy w dużym stopniu od objawów”. Poza tym do dotychczas obowiązującej
klasyfikacji AF: napadowe (AF trwające krócej niż siedem dni), uporczywe (siedem dni do
jednego roku) i utrwalone, została dodana kolejna, najwyższa kategoria – długotrwałe
uporczywe AF, zdefiniowane jako AF utrzymujące się dłużej niż rok. Camm wyjaśnił, że
pacjenci z nową kategorią AF są kandydatami do leczenia za pomocą ablacji. Stwierdził, że
trzecim osiągnięciem było opracowanie lepszych ocen ryzyka w celu oceny
prawdopodobieństwa udaru mózgu u pacjentów z AF, bowiem nieleczone AF powoduje
pięciokrotny wzrost ryzyka udaru mózgu i podwaja ryzyko zgonu z jego powodu.
„Zmiany te zostały opracowane w przewidywaniu, że wkrótce otrzymamy bezpieczniejsze i
bardziej skuteczne leki przeciwkrzepliwe”.
Camm powiedział, że w wytycznych uwzględniono także pewne udoskonalenia co do
stosowania skali CHADS2 w związku z pojawieniem się nowego, „bardziej czułego systemu”
nazwanego CHADS2-VASc. „Chociaż CHADS2 jest łatwa do zapamiętania, nierzadko pomija
pacjentów, którzy wymagają leczenia przeciwkrzepliwego, więc włączyliśmy jeszcze inne
czynniki ryzyka”, wyjaśnił. Obejmują one dodatkowe punkty dla konkretnych kategorii
wiekowych, płci żeńskiej i obecności choroby naczyniowej. Dodatkowo związana jest z nią
nowa skala HAS-BLED do oceny ryzyka krwawienia. „Zmiany te zostały opracowane w
przewidywaniu, że wkrótce otrzymamy bezpieczniejsze i bardziej skuteczne leki
przeciwkrzepliwe”, dodał.
Camm nawiązał do nowych doustnych antykoagulantów mających zapobiegać udarowi
mózgu przy AF, które mogłyby być zatwierdzone w nadchodzących miesiącach. Najbardziej
zaawansowane są prace nad bezpośrednim inhibitorem trombiny dabigatranem (Pradaxa,
Boehringer Ingelheim), który 20 września 2010 r. zostanie przedstawiony komitetowi
Multi Communications Sp. z o.o.,
02-553 Warszawa, ul. Wrotkowa 14, tel.: (+48 22) 845 04 36, fax: (+48 22) 845 65 92; e-mail: [email protected]
NIP: 521-008-77-60, KRS: 0000052017, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, kapitał zakładowy: 50 000,00 PLN
doradczemu FDA jako lek w prewencji udaru mózgu u pacjentów z AF, na podstawie
wyników wielkiego badania RE-LY.
Inne badania oceniają inhibitory czynnika Xa, takie jak: riwaroksaban (Xarelto,
Bayer/Johnson & Johnson), testowany obecnie w zapobieganiu udarowi mózgu w badaniu
ROCKET-AF, które ma być ogłoszone na kongresie American Heart Association w
listopadzie, i apiksaban (Bristol-Myers Squibb/Pfizer) testowany w badaniu ARISTOTLE,
którego wyniki oczekiwane są w przyszłym roku. Badanie AVERROES, zaprezentowane w
ubiegłym tygodniu na kongresie ESC wykazało, że u pacjentów z AF, niemogących
przyjmować warfaryny, a którym podano apiksaban wystąpiło istotnie niższe ryzyko udaru
mózgu i obwodowych zdarzeń zatorowych w porównaniu z podobnymi pacjentami leczonymi
kwasem acetylosalicylowym.
Zmiany w kontroli rytmu i jego częstości, oficjalna akceptacja ablacji
Camm powiedział, że nowe wytyczne uznają, że AF leczą nie tylko kardiolodzy, ale także
specjaliści z wielu innych gałęzi medycyny, jak geriatrzy i lekarze pierwszego kontaktu,
dodając, że zapewnione zostały wytyczne dla wszystkich poziomów leczenia.
Jeśli chodzi o kontrolę częstości rytmu serca, Camm stwierdził: „Przedstawiliśmy opinię, że
łagodna kontrola częstości rytmu, czyli spoczynkowa czynność serca poniżej 110 uderzeń na
minutę, jest satysfakcjonująca i nie potrzebujemy osiągać spoczynkowej czynności serca
poniżej 80 uderzeń na minutę”. Zauważył, że to zalecenie powstało na podstawie wyników
badania RACE-2, ogłoszonych wcześniej tego roku.
„Z punktu widzenia korzyść/ryzyko twierdzimy, że dronedaron nadaje się do szerokiego
zastosowania”.
Do kontroli rytmu serca wprowadzono do rekomendacji nowy lek antyarytmiczny –
dronedaron – zatwierdzony przez European Medicines Agency pod koniec ubiegłego roku.
Camm powiedział: „Z punktu widzenia korzyść/ryzyko twierdzimy, że dronedaron nadaje się
do szerokiego zastosowania”.
W nowych europejskich zaleceniach także ablacja zyskała silniejsze poparcie jako metoda
leczenia AF. Camm powiedział: „Ustaliliśmy oficjalne wskazania do leczenia ablacją,
sugerowane, lecz formalnie niezalecane w poprzednich wytycznych z 2006 r.”. Jego zdaniem
decyzja, niepoparta wynikami badań klinicznych leków antyarytmicznych, że u pacjentów
z napadowym AF bez rozpoznanej wcześniej choroby serca lub niechcących przyjmować
leków antyarytmicznych można wykonać ablację, jest „potencjalnie prowokacyjna”.
Multi Communications Sp. z o.o.,
02-553 Warszawa, ul. Wrotkowa 14, tel.: (+48 22) 845 04 36, fax: (+48 22) 845 65 92; e-mail: [email protected]
NIP: 521-008-77-60, KRS: 0000052017, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, kapitał zakładowy: 50 000,00 PLN
Zespół zadaniowy próbuje ponadto dawać wskazówki postępowania w wielu „sytuacjach
specjalnych”. Stwierdzono na przykład, że farmakoterapia u sportowców z AF jest często
trudna, „tak więc zasugerowaliśmy ablację lub podejście „pill-in-the pocket” (leczenie
doraźne), polegające na tym, że sportowiec przyjmuje lek antyarytmiczny jedynie wtedy, gdy
ma AF”, dodał Camm.
Podsumowując, wytyczne przynoszą uaktualnione porady w zakresie tzw. leczenia
empirycznego („upstream”), zalecanego w zapobieganiu pogorszenia przebiegu AF,
obejmującego stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny, antagonistów receptora
angiotensyny (ARBs) i statyn.
from professional service of theheart.org
Piśmiennictwo
1. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of
Cardiology (ESC). Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010;
DOI:10.1093/eurheartj/ehq278. Available at: http://eurheartj.oxfordjournals.org.
First Europe-specific guidance on AF – Lisa Nainggolan, autor tłumaczenia: dr n. med.
Cezary Sosnowski
Adaptation in Polish has been done by FaktyMedyczne.pl and has not been reviewed by
theheart.org editorial team.
Więcej informacji udziela:
Multi Communications
Olga Witkowska
junior account manager
[email protected]
668 841 362
Multi Communications Sp. z o.o.,
02-553 Warszawa, ul. Wrotkowa 14, tel.: (+48 22) 845 04 36, fax: (+48 22) 845 65 92; e-mail: [email protected]
NIP: 521-008-77-60, KRS: 0000052017, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, kapitał zakładowy: 50 000,00 PLN