Instytut Doskonalenia Nauczycieli „WIEDZA”

Instytut Doskonalenia Nauczycieli WIEDZA
ul. Wojewódzka 29/14, 40-026 Katowice
Tel./fax. 32 297 43 42, 32 255 12 12
e-mail: [email protected], www. idn.edu.pl
KARTA ZGŁOSZENIA NA KURS KWALIFIKACYJNY
Prosimy wypełnić czytelnie (DRUKOWANYMI LITERAMI)
Proszę o przyjęcie mnie na kurs:
Zarządzanie w oświacie
Bibliotekoznawstwo
Surdopedagogika
Tyflopedagogika
Wychowanie do życia w rodzinie
Przyroda
DANE OSOBOWE
Nazwisko……………………………………………….. Imiona………………………………………………………………
Nazwisko panieńskie………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………..
Data urodzenia…………………….Miejsce urodzenia……….…..…………….……….Województwo………………………….
ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica………………………………………….Nr…….………….Kod………………………Miejscowość…………………………..…
Telefon komórkowy……….……………………….………..………..e-mail……………….………..………………………………
ADRES DO KORESPONDENCJI
(wypełnić, jeśli inny niż zamieszkania) ……………………………………………………………………………………………
WYKSZTAŁCENIE
Nazwa uczelni……………………………………………………………………..…………Rok ukończenia……………………….…
Wydział…………………………………………………… Kierunek studiów/specjalność..................………………
NAZWA I ADRES MIEJSCA PRACY
Nazwa placówki oświatowej………………………………………………………………………………
Ulica……………………........…………………….Nr……….……Kod………..……Miejscowość…………….………………..……………….
Tel placówki……………………..…………..……………….………e-mail placówki……………………………………………..………
stanowisko…………………………………….…………… nauczany przedmiot……………………….……………………………..
Skąd dowiedział/a się Pan/Pani o prowadzonych w IDN WIEDZA kursach? (przy właściwej odpowiedzi proszę wstawić „X”)
E-mail
Wyszukiwarka GOOGLE/strona internetowa IDN WIEDZA
Kolega/koleżanka
Reklama w „Magazynie Szkolnym”
Dyrektor szkoły
Absolwent/ka studiów podyplomowych lub kursów kwalifikacyjnych w IDN WIEDZA
Informator IDN WIEDZA 2012/2013
INNE ŹRÓDŁO:……………………………….…………………………………….………..
Tablica ogłoszeń w pokoju nauczycielskim/szkole
Do niniejszego kwestionariusza należy dołączyć:
1.
Kserokopię dyplomu ukończenia studiów wyższych potwierdzoną za zgodność z oryginałem (licencjat lub magister) –wymagane jest
również ksero okładki dyplomu.
2.
Informację o zatrudnieniu, podpisaną przez dyrektora szkoły.
3.
Kserokopię dowodu wpłaty opłaty gwarancyjnej w wysokości 200 zł. na konto ING Bank Śląski: 88 1050 1360 1000 0022 7513 1262
(Opłata nie jest zwracana jeśli kandydat nie podejmie nauki, a kurs został uruchomiony. W przeciwnym razie opłata zostanie zwrócona w terminie 14 dni od daty podania
numeru konta bankowego).
Niniejszym w rozumieniu Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) dobrowolnie wyrażam zgodę na
przetwarzanie, przez Instytut Doskonalenia Nauczycieli WIEDZA w Katowicach przy ul. Wojewódzkiej 29, moich danych osobowych w celach edukacyjnoszkoleniowych i informacyjnych (w tym nagrywanie na nośniki elektroniczne i fotografowanie). Ponadto oświadczam, że znane jest mi prawo wglądu do moich danych
osobowych oraz ich poprawiania. IDN WIEDZA w Katowicach zastrzega sobie prawo do wyłącznego dysponowania materiałami wypracowanymi w trakcie trwania
kursu. W przypadku rezygnacji z udziału w kursie, który zostanie uruchomiony, opłata gwarancyjna nie podlega zwrotowi.*
(Miejscowość, data)…………………………………………… (Podpis słuchacza) *…………..……………………………………………..
ZGŁOSZENIE MOŻNA DOSTARCZYĆ POCZTĄ, FAXEM LUB MAILEM JAKO ZAŁĄCZNIK na dane IDN WIEDZA