Skierowanie na badania laboratoryjne wykonywane w Pracowni

Dane jednostki zlecającej badania
Pracownia Immunologii Leukocytów i Płytek Krwi
Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej
Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
ul. Chocimska 5, 00-791 Warszawa
tel. 22 34 96 664, 675, 947 fax 22 34 96 615
Zlecenie na badanie laboratoryjne
Imię i nazwisko pacjenta.......................................................................................................................................
PESEL:
□□□□□□□□□□□
Data urodzenia:
Płeć:
□M,□K
□□-□□-□□□□
Miejsce zamieszkania/Oddział.........................................................................................................................................................
□IVIg□kortykosteroidy□heparyna□G-CSF□ antybiotyki □inne……………….……………………………...
Dane kliniczne/rozpoznanie………………………..…………….…... .. □ wcześniejsza obecność p/c…….………………………………...
□ wielokrotny biorca krwi□ oporność na transfuzje KKP □ powikłania poprzetoczeniowe □ ciąże………………..……….…….…..
□ infekcje wirusowe ……………………………………………….□ transplantacje…………………………................................................
□ inne……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Stosowane leczenie:
Morfologia:Liczba PLT (EDTA)…..…………........ Liczba PLT (ACD)…………………….(konieczne w przypadku diagnostyki małopłytkowości rzekomej)
Liczba WBC ………………………… Liczba neutrofili ……………………………………………………..
□ małopłytkowość □ niedokrwistość□ neutropenia □ leukopenia □ agranulocytoza
Zlecone badania:
Materiał:
Przeciwciała przeciwpłytkowe
□ 1. Wykrywanie przeciwciał przeciwpłytkowych w surowicy (test immunoenzymatyczny MAIPA)
surowica 3-5 ml
□ 2.Wykrywanie przeciwciał przeciwpłytkowych oraz anty- HLA kl. I – (test PAK Lx®, LUMINEX)
surowica 2 ml
□ 3.Wykrywanie przeciwciał przeciwpłytkowych oraz anty- HLA kl. I – (test enzymatyczny PAKPlus®)
surowica 2 ml
□ 4.Wykrywanie przeciwciał związanych na płytkach krwi (test immunofluorescencyjny BIFT)
krew na EDTA 10 ml
surowica 3-5 ml
□ 5. Diagnostyka małopłytkowości rzekomej (wykrywanie p/c przeciwpłytkowych EDTA-zależnych)
surowica 2 ml
□6. Wykrywanie przeciwciał przeciwpłytkowych heparynozależnych (test PF4 Enhanced®)
□7. Diagnostyka w kierunku: □ trombastenii Glanzmanna (ocena ekspresji GP IIb/IIIa) i/lub
krew na EDTA 10 ml
□zespołu Bernarda-Souliera (ocena ekspresji GP Ib/IX/V)
przed zleceniem konieczna konsultacja telefoniczna z pracownią
□ 8.Ilościowa ocena przeciwciał anty- HPA-1a (testimmunoenzymatyczny MAIPA)
□ 9.Oznaczenie miana przeciwciał anty- HPA (test immunoenzymatyczny MAIPA)
Przeciwciała przeciwgranulocytarne
□ 10. Wykrywanie przeciwciał przeciwgranulocytarnych oraz anty-HLA klasy I i klasy II
(pakiet: GIFT, GAT,test LABScreen Multi, LUMINEX)
□ 11. Wykrywanie przeciwciał przeciwgranulocytarnych oraz anty-HLA klasy I i klasy II
(test LABScreen Multi, LUMINEX)
□ 12.Wykrywanie przeciwciał przeciwgranulocytarnych (pakiet: GIFT, GAT, MAIGA)
□ 13. Wykrywanie przeciwciał przeciwgranulocytarnych (test immunofluorescencyjny GIFT)
□ 14. Wykrywanie przeciwciał przeciwgranulocytarnych (test aglutynacji granulocytów GAT)
□ 15. Wykrywanie przeciwciał przeciwgranulocytarnych (test immunoenzymatyczny MAIGA)
Przeciwciała anty- HLA
□ 16.Wykrywanie przeciwciał anty-HLA klasy I i klasy II (pakiet: LCT+ ELISA)
□ 17. Wykrywanie przeciwciał anty- HLA klasy I i klasy II (test LABScreen Mixed, LUMINEX)
□ 18. Wykrywanie przeciwciał limfocytotoksycznych (LCT)
□ 19. Wykrywanie przeciwciał anty-HLA klasy I i klasy II w teście enzymatycznym (ELISA)
surowica 2 ml
surowica 2 ml
surowica 2 ml
surowica 2 ml
surowica 2-5ml
surowica 2 ml
surowica 2 ml
surowica 2 ml
surowica 2 ml
surowica 2 ml
surowica 2 ml
surowica 2 ml
UWAGA: Zlecenia na badania w kierunku diagnostyki konfliktu matczyno-płodowego w zakresie antygenów płytek krwi (HPA) lub granulocytów (HNA) wymagane na oddzielnym skierowaniu.
Data i godzina pobrania materiału:
□□-□□-□□□□,□□:□□Osobapobierająca.........................................
…………………………………………………………....…………………………………
Podpis i pieczęć lekarza kierującego
Podpis i pieczęć głównego księgowego
……………..…………………………
Podpis i pieczęć dyrektora